Analisi del Calendario Vaccinale Anna Luisa Caiazzo Servizio Epidemiologia e Prevenzione ASL SALERNO ambito Sa 1 Nocera Inferiore, 25 novembre 2010

Il Calendario delle vaccinazioni è universalmente riconosciuto come lo strumento d’intervento più efficace per raggiungere l’obiettivo di prevenire le malattie infettive tramite profilassi attiva. Bartolozzi,Chiamenti,Tozzi.Manuale delle Vaccinazioni,2009

Modifica del titolo V° della Costituzione ( pubbl. Gazzetta Ufficiale della legge 18 0ttobre 2001, n.3) Ha individuato le aree di legislazione esclusiva o concorrente dello Stato e delle Regioni, identificando la tutela della salute tra le materie di legislazione concorrente per le quali la proprietà legislativa(quindi anche in materia di strategie vaccinali) spetta alle Regioni, salvo che per la determinazione dei principi fondamentali, riservata alla legislazione dello Stato.

Per ciò che concerne le vaccinazioni è importante evidenziare in merito che… … purtroppo il panorama delle modalità di offerta di alcune vaccinazioni raccomandate, in Italia, è oggi quanto mai vario, venendosi a creare una situazione a “macchia di leopardo” tra le varie Regioni.

i cui ambiti dovranno essere definite “Il Piano delle vaccinazioni in Regione Campania costituisce atto di programmazione regionale entro i cui ambiti dovranno essere definite le strategie vaccinali aziendali.” D.G.R.C. n. 1572 del 6 Agosto 2004

CALENDARIO VACCINALE DELL’INFANZIA E DELL’ADOLESCENZA D.G.R.C. n. 1572 del 6 Agosto 2004

Vaccinazione antipneumococcica Offerta attiva e gratuita del vaccino coniugato ai bambini <5 anni a rischio clinico per: anemia falciforme e talassemia asplenia anatomica e funzionale broncopneumopatie croniche(esclusa l’asma) diabete mellito insufficienza renale e sindrome nefrosica infezione da HIV alcune immunodeficienze congenite malattie cardiovascolari croniche condizioni associate a immunodepressione malattie epatiche croniche perdita di liquido cerebrospinale altre malattie che espongono ad elevato rischio di patologia invasiva da pneumococco Circolare del Ministero della Salute n°11 del 19/11/2001 D.G.R.C. n. 1572 del 6 Agosto 2004

Offerta attiva e gratuita Novità Offerta attiva e gratuita vaccino antipneumococcico coniugato ai bambini di età < 36 mesi iscritti all’asilo nido e precoce inserimento in comunità infantili < 5 anni a rischio sociale per particolari condizioni di disagio socio-economico, incluse le popolazioni ROM D.G.R.C. n. 1572 del 6 Agosto 2004

Offerta attiva e gratuita di vaccinazione antimeningococcica Novità Offerta attiva e gratuita di vaccinazione antimeningococcica ai soggetti con condizioni di salute che presentano particolare rischio per la meningite meningococcica (es. pazienti splenectomizzati o con malattie con alterazione della fissazione del complemento) nel caso di cluster di casi di meningite meningococcica deve essere valutata da parte dei SEP l’offerta ai contatti a basso rischio D.G.R.C. n. 1572 del 6 Agosto 2004

novità raggiungere la copertura di almeno il 90% negli adolescenti mediante offerta attiva di vaccino difto-tetano-pertosse a 15-16 anni, almeno attraverso due lettere invito introdurre la vaccinazione antivaricella ai soggetti di 15-16 anni suscettibili, in concomitanza al dTpa D.G.R.C. n. 1572 del 6 Agosto 2004

novità rendere disponibili tutte le vaccinazioni di comprovata efficacia effettuando le prestazioni gratuitamente e prevedendo solo il rimborso del costo del vaccino D.G.R.C. n. 1572 del 6 Agosto 2004

Novità a partire dalla coorte di nascita 2004 la quarta dose IPV verrà effettuata a 5-6 anni in contemporanea con la quarta dose di DTPa e II dose di MPR Piano Nazionale Vaccini 2005-2007.G.U. n.86 del 14.04.2005 Nota Regione Campania prot. n.0360013 del 27/04/2005

Offerta attiva e gratuita Novità Offerta attiva e gratuita vaccino antipneumococcico ai soggetti portatori di impianto cocleare vaccino antipneumococcico coniugato e antimeningococcico ai bambini < 5 anni appartenenti a nuclei familiari di 6 o più persone < 5 anni a carico di cittadini a cui è stato riconosciuto dai Comuni il Reddito di Cittadinanza < 5 anni ospitati in strutture di accoglienza (es.casa-famiglia) < 5 anni figli di stranieri temporaneamente presenti anche se irregolari Regione Campania prot.n.0360013 del 27/04/2005

Regione Campania prot. n. 0691800 del 2.8.2007 Novità Il vaccino contro l'HPV “Gardasil”, a seguito della determinazione dell'AIFA del 28.02.2007, con il quale e' stato ammesso alla rimborsabilità a carico del Servizio Sanitario Nazionale nella fascia HRR, per la coorte delle dodicenni, va reso disponibile da parte delle AASSLL unicamente alle dodicenni (che si trovano nel 12° anno di vita nell'anno in corso, vale a dire nate nel 1996, dal compimento degli 11 anni fino al compimento dei 12 anni nel corso del 2007) che ne facessero richiesta, dietro presentazione di apposita prescrizione effettuata dal MMG/PLS. Regione Campania prot. n. 0691800 del 2.8.2007

Regione Campania prot. n. 0691800 del 2.8.2007 Novità Per la implementazione di una campagna vaccinale nazionale e regionale basata sull'offerta attiva di tale vaccino, prevista per l'inizio del 2008, occorrerà attendere il suo inserimento nel redigendo Piano Nazionale Vaccini e quindi nel DPCM sui Livelli Essenziali di Assistenza. Ogni uso difforme a tale indicazione sarà da considerarsi come onere non coperto da risorse regionali e di conseguenza a totale carico delle Aziende Sanitarie. o Regione Campania prot. n. 0691800 del 2.8.2007

Regione Campania prot. n.317/SP del 29.1.2008 Novità In linea con il contenuto dell’Intesa S-R del 20 dicembre 2007 quest'Assessorato, salvo diverse disposizioni a livello nazionale, comunica che nel corso del 2008 dovranno essere vaccinate presso i Centri vaccinali distrettuali tutte le ragazzine residenti nate dal 1 gennaio al 31 dicembre 1997. Nelle more, si ritiene opportuno garantire il completamento del ciclo vaccinale alle sole dodicenni nate nel 1996 che ne avevano fatto espressamente richiesta nell'anno 2007 attraverso esibizione di prescrizione medica e avevano già ricevuto 1 o 2 dosi e a quelle che erano al 31 dicembre 2007 in lista d'attesa per carenza momentanea di vaccino. Regione Campania prot. n.317/SP del 29.1.2008

Il panorama vaccinale italiano (dopo la modifica del titolo 5°) Prima e dopo l’approvazione del Piano Nazionale Vaccini 2005-2007 (abbondantemente scaduto)

nel Piano Nazionale vaccini 2005-2007 è stato pubblicato il nuovo Calendario ufficiale italiano

3.vaccino pneumococcico coniugato eptavalente: ricerca attiva e vaccinazione dei soggetti a rischio elevato; per gli altri soggetti vaccinazione in base a specifici programmi regionali 6.vaccino meningococcico C coniugato: ricerca attiva e vaccinazione dei soggetti a rischio elevato; 7a. varicella: limitatamente alle regioni con programmi vaccinali specifici in grado di garantire coperture superiori all’80% 7b.varicella: programmi di ricerca attiva e vaccinazione degli adolescenti con anamnesi negativa per varicella

Il panorama nazionale pneumo 2005

Il panorama nazionale pneumo 2010 Gratuita e attiva per tutti nuovi nati Gratuita per tutti nuovi nati, ma senza chiamata attiva Gratuita per i bambini in comunità e in co-payment per tutti gli altri (46-54 euro per dose) Offerta attiva e gratuita in 4 ASL della Regione (NA1, NA2-NA3, NA4-NA 5 e BN), che hanno aderito ad un programma universale nei nuovi nati A tutti i nuovi nati ma con un ticket

Mappa Regionale Meningo C: delibere (situazione 2005) Offerta attiva e gratuita Per bambini dai 13-15 mesi Gratuità per soggetti a rischio Co-pay per gli altri Gratuità per soggetti a rischio + offerta attiva con ticket ai nuovi nati Gratis per bambini a rischio e Comunità + Co-pay per gli altri Note: Calabria: su richiesta del pediatra fonte: Delibere regionali

Il panorama nazionale meningo 2010 Mappa delle raccomandazioni regionali per la vaccinazione meningococccica in età pediatrica *Trentino * * * Offerta attiva e gratuita ai bambini nel 2°anno di vita * * * * Gratuità per soggetti a rischio Co-pay per gli altri Con recupero * Free ai soli bambini a rischio * vaccinazione eseguita su più coorti

2005 24

Il panorama nazionale 2010 Mappa delle raccomandazioni regionali per la vaccinazione antivaricella in età pediatrica Soggetti a rischio 25

Il panorama nazionale HPV 2010 Mappa delle raccomandazioni regionali per la vaccinazione anti-HPV Tutte le regioni offrono la vaccinazione alle 12enni Tutte le regioni hanno previsto il recupero con offerta gratuita e chiamata passiva per la coorte di nascita 1996 La regione Toscana ha previsto il recupero per la coorte 1995

Il panorama nazionale HPV 2010

COPERTURE VACCINALI IN ITALIA: Sono possibili coperture vaccinali omogenee in Italia? COPERTURE VACCINALI IN ITALIA: DATI INDAGINE ICONA 2008

Nel 1998 venne condotta per la prima volta un’indagine che coinvolse 19 delle 20 regioni italiane (studio ICONA: Indagine di COpertura vaccinale NAzionale) che permise di stimare la copertura vaccinale nei bambini di età compresa tra 12-24 mesi su tutto il territorio nazionale utilizzando il metodo del campionamento a cluster, messo a punto dall’Expanded Programme of Immunization (EPI) dell’OMS. I risultati evidenziarono come la copertura vaccinale per difterite, tetano, polio, epatite B fosse elevata in tutte le regioni, quella per la pertosse fosse raddoppiata rispetto ai primi anni ‘90, raggiungendo il 90%, mentre la percentuale di bambini vaccinati per morbillo fosse ancora insoddisfacente (56% in media a livello nazionale), con grandi differenze tra Regioni. Il primo studio ICONA fornì, quindi, dati indispensabili per identificare le aree prioritarie di intervento, in particolare l’aumento della copertura vaccinale per morbillo

Tra le azioni che vennero intraprese in tal senso va ricordata la pubblicazione del Piano Nazionale Vaccini 1999-2000 della Circolare “Controllo ed eliminazione di morbillo, rosolia e parotite attraverso la Vaccinazione”e del nuovo calendario delle vaccinazioni per l’età evolutiva(1999). Questo calendario include tutte le vaccinazioni pediatriche per cui esiste una strategia nazionale, senza distinzione tra obbligatorie e non. Inoltre, l’età di vaccinazione per Morbillo, Parotite e Rosolia (MPR) venne anticipata a 12 mesi, in contemporanea con la terza dose delle altre vaccinazioni previste nel primo anno di vita, in modo da ridurre gli accessi ai servizi vaccinali e aumentare quindi l’adesione alla vaccinazione. I risultati di ICONA 1998 evidenziarono inoltre tra i principali motivi di non vaccinazione la mancata offerta gratuita del vaccino; per questo, nel 2001 il vaccino MPR venne incluso tra i Livelli Essenziali di Assistenza (LEA), prevedendo l’offerta gratuita da parte di tutte le regioni e province autonome.

A distanza di cinque anni, venne condotta in tutte le regioni una nuova indagine ICONA 2003,i cui risultati mostrarono il raggiungimento degli obiettivi nazionali previsti per tutte le vaccinazioni tranne Hib (Haemophilus influenzae tipo b) ed MPR; infatti, la stima nazionale di copertura per poliomielite, Difterite Tetano (DT), epatite b (Hepatitis B Virus, HBV) e pertosse era superiore al 95%. La copertura vaccinale per l’Hib, pur essendo ancora inferiore al 95%, risultava aumentata di oltre quattro volte rispetto al 1998, essendo passata dal 20% all’87%, risultato presumibilmente attribuibile al largo uso di vaccini combinati Per quanto riguarda la vaccinazione MPR, ICONA 2003 mostrava un incremento delle coperture vaccinali in tutte le regioni del centro-sud e una riduzione del divario tra aree geografiche rispetto al 1998; tuttavia la stima di copertura nazionale era ancora inferiore all’80%, assai distante quindi dai valori necessari per interrompere la trasmissione dell’infezione (95%).

In accordo con gli obiettivi dell’OMS per la Regione Europea e in seguito alla Pubblicazione dei dati ICONA, nel 2003 veniva approvato in Italia il Piano Nazionale di Eliminazione del Morbillo e della rosolia congenita (PNEM), con gli obiettivi di interrompere la trasmissione indigena del morbillo e ridurre l’incidenza della rosolia congenita a < 1 caso/100.000 nati vivi,entro il 2007. Le strategie previste dal Piano: raggiungere e mantenere in ogni Regione italiana una copertura vaccinale media del 95% per una dose di MPR entro i due anni di vita, con coperture medie non inferiori al 90% in ogni distretto. raggiungere una copertura vaccinale del 95% per almeno una dose di MPR nei bambini tra 3 e 15 anni di età, in ogni Regione italiana. raggiungere e mantenere in ogni Regione e Provincia Autonoma un tasso di incidenza del morbillo inferiore ad un caso ogni 100.000 abitanti

Nel 2008, a distanza di cinque anni dalla seconda indagine ICONA e al termine delle attività del PNEM, si è ritenuto opportuno effettuare una nuova indagine nazionale di copertura vaccinale ICONA 2008, che includesse, oltre ai bambini nel secondo anno di vita, anche gli adolescenti nel sedicesimo anno di età. I dati raccolti nei bambini hanno permesso di descrivere le coperture vaccinali per Difterite Tetano Pertosse DTP, polio, HBV, Hib e MPR e hanno consentito di stimare le coperture vaccinali per meningococco C, pneumococco, varicella ed eventuali altri vaccini (es. antirotavirus) I dati raccolti tra gli adolescenti hanno invece colmato la mancanza di dati nazionali sulle vaccinazioni effettuate dopo i primi due anni di vita e hanno permesso di verificare l’impatto delle attività di recupero per la vaccinazione MPR condotte a partire dal 2003 nell’ambito del Piano nazionale di eliminazione.

COPERTURE VACCINALI NEI BAMBINI Coperture vaccinali per i bambini tra i 12 ed i 24 mesi d’età Copertura vaccinale % (IC95%) tra i 12 ed i 24 ed entro i 24 mesi d’età Per MPR/morbillo le stime di copertura vaccinale (%,) sono state tra i 12 e 24 mesi 86,5%(IC95%: 85,1-88,0), entro i 15 mesi 73,7% (IC95%: 71,7-75,7) e dopo i 15 mesi 90,2% (IC95%: 88,7-91,7).

COPERTURE VACCINALI NEI BAMBINI Copertura vaccinale % tra 12 e 24 mesi, per Regione*

COPERTURE VACCINALI NEI BAMBINI MPR/morbillo: coperture vaccinali regionali in bambini nati nel 2006 di età > 15 mesi

COPERTURE VACCINALI NEI BAMBINI Confronto fra le stime di copertura vaccinale nazionale per i bambini tra i 12 e i 24 mesi di età (ICONA 2008, 2003, 1998)

Motivi delle mancate o ritardate vaccinazioni Polio, DT, HBV, pertosse, Hib malattia del bambino 48,7 carenza di informazione 5,3 problemi logistici e familiari 11,6 strategia vaccinale 3,9 altro 3,4 non noto 27,1 MPR/morbillo malattia del bambino 32,8 carenza di informazione 9,9 problemi logistici e familiari 6,5 strategia vaccinale 3,4 aspetta che il bambino sia più grande 8,8 già avuto il morbillo 0,5 altro 4,0 non noto 34,1

In Italia, alcune regioni hanno introdotto la possibilità di offerta di vaccinazione anti-meningococco C, antipneumococco e antivaricella attraverso la compartecipazione alla spesa, mentre altre regioni hanno adottato l’offerta universale, alcune nel secondo anno di vita, altre ai nuovi nati o, nel caso della vaccinazione antivaricella, nel dodicesimo anno di età . Nel corso di questa indagine, è stata quindi stimata anche la copertura vaccinale per questi vaccini e i risultati evidenziano una copertura nazionale del 50% circa per pneumococco,inferiore al 40% per meningococco C e al 20% per varicella. Tra le motivazioni all’effettuazione della vaccinazione più frequentemente riportate vanno menzionate il consiglio del pediatra e l’invito del centro vaccinale.

COPERTURE VACCINALI NEI BAMBINI Coperture vaccinali % per ALTRE VACCINAZIONI, dati per regione

COPERTURE VACCINALI NEI BAMBINI Il 5,3% dei bambini campionati presentavano, a detta dei genitori, patologie di base, tra cui malattie croniche dell’apparato respiratorio, circolatorio e renale, malformazioni congenite, deficit della risposta immune e altre patologie in percentuali congruenti con la rilevazione precedente. Questi bambini sono stati considerati “bambini a rischio” e hanno fornito il denominatore per il calcolo delle coperture vaccinali in questa categoria specifica.

COPERTURE VACCINALI NEI BAMBINI Coperture vaccinali per ALTRE VACCINAZIONI, dati complessivi

COPERTURE VACCINALI NEI BAMBINI La copertura vaccinale per i vaccini antimeningococco C e pneumococco è scarsa anche nei bambini appartenenti a categorie a rischio, per i quali esiste una specifica raccomandazione nel Piano Nazionale Vaccini, e non supera il 50%. Per evitare coperture vaccinali a macchia di leopardo, conseguenti a comportamenti regionali fortemente differenziati, che possono limitare l’efficacia di campo dei programmi stessi, è necessario che le regioni definiscano strategie condivise di intervento e venga messa in atto la ricerca attiva dei bambini classificati come “a rischio”.

COPERTURE VACCINALI NEGLI ADOLESCENTI Coperture vaccinali % (IC 95%) per numero di dose per gli adolescenti

COPERTURE VACCINALI NEGLI ADOLESCENTI MPR/morbillo (1 dose): coperture vaccinali regionali nei ragazzi di 16 anni MPR/morbillo (2 dosi): coperture vaccinali Regionali nei ragazzi di 16 anni

Motivi di mancata vaccinazione negli adolescenti (1992) Icona 2008 53 53

Quale futuro?

È quindi importante che siano adottate sul territorio nazionale strategie comuni di offerta vaccinale, in modo da non privare i soggetti di un mezzo efficace, in grado di ridurre l’incidenza della malattia, garantendo pari diritti a tutti i cittadini e medesime opportunità vaccinali 61

Si sottolinea, infatti, che… …. la politica vaccinale comporta anche implicazioni di carattere etico. Un intervento sanitario riconosciuto come importante dovrebbe pertanto essere disponibile in modo equo per tutti i cittadini, indipendentemente dalle condizioni socio-economiche e dalle localizzazioni geografiche.

Ma a fronte di tanta “carne a cuocere” non sembrerebbe che … LEA coperture Calendario Co-payment strategie schedula obbligo adesione … vi sia una corrispondente regia centrale “forte” che indichi obiettivi, strumenti ed azioni 63

I recenti NON-EVENTI nelle politiche vaccinali nazionali Dal 2007 nessun aggiornamento del PNV né del calendario vaccinale per l’infanzia e l’adolescenza Nel nuovo Piano Nazionale della Prevenzione scarsi riferimenti alle politiche vaccinali

Prosegue l’iter del nuovo Piano nazionale vaccini Potrebbe arrivare già a ottobre il nuovo piano nazionale per i vaccini, che apporterà alcune innovazioni rispetto al precedente. È quanto affermato da Walter Ricciardi, direttore dell'Istituto di Igiene dell'Università Cattolica di Roma e presidente di Sezione del Consiglio Superiore di Sanità. «Il piano elaborato dal CSS è sul tavolo del Ministro che dovrà trovare un accordo con le Regioni. Spero che entro ottobre si riesca ad adottarlo» ha dichiarato Ricciardi. Il nuovo programma tiene conto in parte anche della proposta elaborata da Società Italiana di Igiene (SItI), Federazione italiana dei medici pediatri (Fimp) e Società italiana di pediatria (Sip), che prevede l'introduzione di nuove vaccinazioni che modificano il piano attuale.