Depressione & cuore Stefano Del Pace Lisa Innocenti

Patologia depressiva Prevalenza nella popolazione generale: 16,2% Prevalenza nei pazienti con patologia cardiovascolare: Infarto del miocardio: 20% (dal 7,3 al 31,1% a seconda degli score usati) Scompenso cardiaco: 21,5% (dal 9 al 60%, più frequente per classi NYHA elevate) Wei Jlang Clev Clin J Med 2008; 75(2): S20-S25 Poole L et al J of Psychosomatic research 2011; 71:61-68 Rutledge T et al, JACC 2006; 48: 1527-37

Beck depression inventory BDI (II) score

ACC AHA 2012 GL Stable Ischemic Heart Disease

Rapporti cuore-depressione (1) La depressione: è un fattore di rischio per la cardiopatia ischemica e la morte cardiaca improvvisa (SCD) è spesso associata alle malattie cardiovascolari (SCA in fase acuta, scompenso cardiaco avanzato)

Scompenso cardiaco Metanalisi di 36 studi Rutledge T. et al, J Am Coll Cardiol 2006; 48:1527-37

Scompenso cardiaco I tassi di rieventi, ospedalizzazioni e mortalità sono più alti nei pazienti scompensati con depressione rispetto a quelli senza depressione L’incidenza e la severità dei sintomi depressivi correla con la classe NYHA Rutledge T. et al, J Am Coll Cardiol 2006; 48:1527-37

Riduzione della heart rate variability L’incremento del tono simpatico su quello parasimpatico aumenta il rischio di aritmie nel pz con cardiopatia ischemica e scompenso Nel pz con depressione maggiore è presente uno squilibrio della bilancia simpato-vagale e una disregolazione dell’asse ipotalamo-ipofisi-surrene (livelli aumentati di catecolamine e cortisolo urinari) Carney MR et al, Circulation 2001; 104: 2024-28

SCD Brugada J EHJ 2012; 33:687-88

Rapporti cuore-depressione (2) La depressione è un fattore prognostico negativo per le patologie cardiovascolari La presenza di depressione si associa a riduzione della sopravvivenza e aumento delle ospedalizzazioni in: Infarto del miocardio Angina instabile Post CABG Karina W et al, Cleve Clin J Med 2010; 77(3): S20-S26

Perche’ la depressione peggiora la prognosi?

CAD Depression related acute inflammation Disfunzione piastrinica Disfunzione neuroormonale Alterazioni dell’equilibrio autonomico Nei pz con depressione i livelli di PCR, IL1 e IL6 sono aumentati Alcuni trattamenti immunoterapici (IFNalfa, IL2) si associano ad aumento dei sintomi depressivi La flogosi sistemica indotta da una SCA favorirebbe la comparsa di sintomi depressivi Poole L et al J of Psychosomatic research 2011; 71:61-68

CAD Attività piastrinica nel pz con depressione La depressione si associa ad un’alterazione della neuro-trasmissione serotoninergica Lo stesso meccanismo è alla base di un aumento del rischio trombotico secondario a: Vasocostrizione mediata dalla serotonina (5HT) Upregulation recettoriale Aumentata sensibilità recettoriale a 5HT Schins A et al Psychosomatic Med 2003; 65:729-37

Comportamenti a rischio Perche’ peggiora la prognosi? Comportamenti a rischio L’inattività fisica, la scarsa aderenza alla terapia e l’esposizione a sostanze di abuso (fumo, alcool) aumentano di per sé il rischio cardiovascolare

Per un follow up medio di 3,8 anni, 125 (19,6%) dei 638 pz con sintomi depressivi sono andati incontro ad un rievento vs 657 (16,3%) dei 4038 pz senza sintomi depressivi HR 1,41 (95% CI: 1,15-1,72) Siqin Ye et al, JACC 2013; 61:6

Mente e cuore: un circolo vizioso DEPRESSIONE Riduzione della compliance Aumento dei FdR (fumo, sedentarietà, obesità) Peggioramento della qualità della vita MALATTIA CV

Trattamento della patologia depressiva nel pz cardiologico Terapia comportamentale ed esercizio fisico Terapia farmacologica

Terapia comportamentale ed esercizio fisico Dalla letteratura non emergono evidenze a supporto della psicoterapia L’esercizio fisico migliora i sintomi della patologia depressiva (nel pz non cardiopatico) anche se i risultati della letteratura non sono univoci Blumenthal JA et al JAMA 2012; 308(5): 465-474

2322 pazienti

Esercizio fisico Nello scompenso cardiaco cronico l’esercizio fisico aerobio costante si associa ad un miglioramento dello stato funzionale cardiopolmonare (aumento del consumo di O2 di picco da 0,2 ml/min/kg a 0,7 ml/min/kg a 12 mesi) e ad un miglioramento dei sintomi depressivi (BDI index: 9.5 > 8.8 a 12 mesi) Tuttavia non è possibile definire chiaramente una correlazione tra riduzione dei sintomi depressivi e miglioramento clinico Il peggioramento del quadro clinico (che si associa di per sé ad un aggravamento dei sintomi depressivi) comporta una ridotta compliance nei confronti dell’attività fisica

MIND-IT 2177 pazienti con infarto del miocardio 375 sviluppano sintomi depressivi nel post MI (da 3 a 12 mesi); di questi 331 vengono randomizzati al trattamento (“intervention” vs “care as usual”) Outcomes: sintomi depressivi e prognosi cardiovascolare

MIND-IT Il trattamento più aggressivo non migliora il quadro depressivo né modifica significativamente la prognosi della malattia cardiovascolare rispetto alla terapia standard INTERVENTIONAL THERAPY

ENRICHD 2481 pazienti con IM Randomizzazione dei pazienti con sintomi depressivi alla CBT (cognitive behaviour therapy) + SSRI quando indicati vs terapia usuale Outcomes: morte e reinfarto

ENRICHD Il trattamento con CBT e SSRI non ha effetto sugli outcome Tuttavia il trattamento con SSRI si associa ad una riduzione del rischio di morte e reinfarto e migliora i sintomi depressivi I pz però non sono assegnati agli SSRI in maniera randomizzata BDI usual care da 18 a 12, CBT da 18 a 9

ENRICHD

SADHART 369 pazienti con depressione maggiore e CAD (MI 74%, UA 26%) randomizzati a sertralina vs placebo per 24 mesi Outcomes: miglioramento della FE, allungamento del QT, mortalità cardiovascolare Non differenze significative nei 2 gruppi trattati Beneficio nei pz con quadro depressivo più grave Elevato profilo di sicurezza della sertralina nei pz cardiologici

Studio prospettico, randomizzato in doppio cieco SADHART CHF Studio prospettico, randomizzato in doppio cieco 469 pazienti con depressione maggiore e scompenso cardiaco Obiettivo: valutare il profilo di efficacia e sicurezza della sertralina in questi pazienti

SADHART CHF

Quanto incide il miglioramento del quadro depressivo? I benefici della remissione dei sintomi depressivi sono presenti indipendentemente dalla terapia in atto

TCA E MAOi Antidepressivi triciclici (TCA): da evitare nel pz cardiopatico per il loro potenziale aritmogeno e perché si associano ad un aumento dell’incidenza di IMA Inibitori delle monoaminoossidasi (MAOi): da evitare nel pz cardiopatico perché possono dare ipotensione ortostatica e causare crisi ipertensive (interazioni farmacologiche e con tiramina) Wang TJ et al Expert Opin Pharmacother 2011; 12(1):85-98 Cohen HW et al AMJ 2000; 108(1): 2-8 Czarney MJ et al 2011; 6(11); www.plosONE.org

SSRI e rimodellamento Gli SSRI sono potenti agonisti del recettore sigma1, espresso nel tessuto cardiaco (LV e RV) e implicato nella risposta al sovraccarico pressorio Bhuiyan S et al J Pharmacol Sci 2013; 121:177-184

A cosa fare attenzione SSRI e sanguinamenti SSRI e iponatriemia SSRI e QT lungo

Attenzione ai pz in terapia con warfarin SSRI e sanguinamenti Attenzione ai pz in terapia con warfarin Studio retrospettivo monocentrico 100 pazienti arruolati Cochran KA et al Ther Drug Monit 2011; 33(4): 433-438

Studio retrospettivo di coorte 27058 pazienti arruolati tra il 1998 e il 2007 in terapia antiaggregante post IM Outcome: sanguinamenti (che richiedessero ospedalizzazione o che incorressero durante ricovero)

Labos C at al CMAJ 2011; 183(16): 1835-43

SSRI e sanguinamenti (2) Nei pazienti in terapia antiaggregante La combinazione ASA + SSRI si associa ad un aumentato rischio di sanguinamento rispetto a terapia con sola ASA (+42%) La combinazione Clopidogrel + SSRI si associa ad un aumentato rischio di sanguinamento rispetto a terapia con solo Clopidogrel La combinazione doppia antiaggregazione+ SSRI si associa ad un aumentato rischio di sanguinamento rispetto a sola doppia antiaggregazione (+57%) Cochran KA et al Ther Drug Monit 2011; 33(4): 433-438

SSRI e iponatriemia Effetto comune a TCA Meccanismo non noto (suggerita SIADH secondaria) Rischio più elevato per: anziani e pz in terapia diuretica Movig KLL et al J Clin Pharmacol 2002; 53:363-369

SSRI e QT lungo DOSE: fattore determinante (citalopram 40 mg) Gli inibitori più selettivi (sertralina) sono da preferire nei pazienti a rischio

Castro VM et al BMJ 2013; 346: f288

Conclusioni La depressione è di per sé un fattore di rischio per la cardiopatia ischemica e per la morte cardiaca improvvisa La depressione condiziona negativamente la prognosi di scompenso cardiaco e cardiopatia ischemica in parte direttamente e in parte per l’associazione ad altri fattori di rischio. Deve pertanto essere ricercata sistematicamente nei pazienti cardiopatici

Conclusioni II La remissione della depressione si associa a un miglioramento della prognosi Il ruolo dei farmaci antidepressivi non e’ ancora definito in rapporto al miglioramento della prognosi Gli SRI sono comunque accettati nella terapia di questi pazienti anche se occorre prestare attenzione ai sanguinamenti.