HIV estimated Prevalence among 15- 49 years population according to Country (WHO, 2005) Paesi per Fascia di Rischio Namibia, Botswana, Sudafrica, Zambia, Zimbabue Mozambico, Tanzania, Kenia, Uganda, Malawy, Gabon, Camerun, Repubblica Africa Centrale, Nigeria, Costa d’Avorio, Angola, Etiopia, Togo, Congo, Chad, Suriname, Guiana, Belize, Haiti Santo Domingo, Burkina Faso, Liberia, Russia Ghana, Ucraina, Guinea, Sierra Leone, Eritrea, Panama, Mali, Benin, Sudan, Estonia Mauritania, Somalia, Spagna, Svizzera, Portogallo, Brasile, Perù, Colombia, Paraguay, Uruguay, Argentina, USA Niger, Capo Verde, Senegal, Guatemala, El Salvador, Honduras, Lettonia Germania, Grecia, Algeria, Marocco, Equador, Bolivia, Cile, Costarica, Francia, Inghilterra, Paesi Bassi, Paesi Scandinavi, Ungheria, Romania, Polonia, Austria, Sud Est Asiatico, Australia, ITALIA, Messico, Canada, Cuba, Nicaragua, Guiana, Libia, Tunisia, Albania, Bosnia, Serbia, Bulgaria, Moldavia, Bielorussia, Lituania, Penisola Arabica, Turchia, Madagascar, Cina Croazia, Slovenia, Egitto, Cecoslovacchia, Mongolia, Sri-Lanka > 15 % 5-<15% Fasce di Rischio 2- <5% 1-2% 0,5 - 1% 0,1-0,5% <0,1%

HIV- MTCT Trend vs Country of Origin (ASSRC-Infezioni Perinatali vs Registro Italiano Infezione da HIV in Pediatria) Registro Italiano Infezione da HIV in pediatria (INCLUDE ASSRC- Infezioni Perinatali) Est EU (ex URSS) <2004 46 ( 8.1%) >2004 55 (10.5%) Totale <2004 =566 Totale>2004=521 E1 I SR ASIA <2004 20 (3.5%) >2004 11 (2.1%) NORD AFRICA <2004 129 (22.8%) >2004 143 (27.4%) CENTRO / SUD AMERICA <2004 80 (14.1%) >2004 53 (10.2%) AFRICA SUB SAHARIANA <2004 291 (51.4%) >2004 259 (49.7%) + 55 DI PROVENIENZA NON DEFINITA “PIR- ASSRC” ** * ▲ ▲

PIR-ASSRC Access to Preventative Intervention among Immigrant population Registro Italiano Infezione da HIV in pediatria Native Native Immigrant

HIV-MTCT Secular Trend according to WHO’s Adult HIV-Seroprevalence Groups

MTCT: 66% Efficacia Prevenzione: 96% Sifilide Congenita MTCT: 66% Efficacia Prevenzione: 96%

Storia naturale della Sifilide non trattata 21 gg dal contatto prima epidemia descritta (Napoli, 1494) 2- 4 sett Rash +/- febbre +/- mialgie 2- 4 sett * Malgrado che, anche senza trattamento il 95% non è più infettante dopo 6 mesi dal contagio, e la trasmisssione diretta è rara dopo 5 anni dal contagio, rari casi da contatto con le gomme sono stati oggetto di report Clinics in Dermatology; 2004: 22: 461-468

Trasmissione Materno-Fetale della Sifilide Circa i 2/3 dei neonati da gravida con sifilide non trattata sono infetti (Zenker, Review of Infectious Disease, 1990 (6): 590-609; Cochrane, 2001) In circa il 40% dei casi si verifica la morte in utero Il periodo di maggior rischio di trasmissione verticale è tra la 16a e la 32aa settimana di età gestazionale La rate di trasmissione è funzione dello stadio della malattia materna: 100% forme primarie e secondarie 40% forme latenti precoci 10% latenti tardive (Ingall, Infectious Disease of Fetus and Newborn Infant, 1990) Fattori di rischio: Povertà HIV Sostanze da abuso Sotto-utilizzazione NHS No prenatal care o Tardivo accesso prenatal care)

Criteri su cui basare Management Sifilide congenita Definizione di accuratezza della diagnosi e Stadio dell’infezione materna Adeguatezza e tempestività del trattamento materno Evidenze cliniche, di laboratorio e strumentali di infezione congenita Comparazione livelli materni al parto vs trend temporali nuovo nato Lo screening prenatale tempestivo INTERROMPE il 98% delle Trasmissioni Materno- Fetali La prevenzione secondaria della sifilide cura la infezione materna? Non esistono evidenze del contrario! Fallimenti del trattamento in gravidanza sono descritti in relazione a: Stadio della malattia materna EG avanzata all’inizio del trattamento (>16°; >35° EG) Alti titoli materni di VDRL Intervallo di tempo troppo breve (<30 gg) tra l’inizio del trattamento e il parto

Prevenzione Sifilide Congenita - CDC guidelines 1998 gestante Terapia Valutazione Efficacia Sifilide precoce Declino (4x) VDRL/RPR dopo 6 m (USA e EU guidelines) Stabile positività VDRL/ RPR o declino (4x) dopo 12 m senza ulteriori cadute Fallimento clinico NB 1. 15% HIV- non fittano il criterio 2. VPP del declino 4x basso Sifilide latente tardiva VDRL/RPR a 6, 12, 24 mesi Stop follow up a 24 m se il declino è stato 4x e VDRL/RPR >1:32 Stop follow up se titolo negativo stabile a 6 mesi Stop follow up se titolo caduto (4x) stabilmente Pennicillina G 600.000 U im/ die x 10- 14 gg Pennicillina 2.4 MU im sifilide early (0.03IU/ml x21-23 gg) Pennicillina 7.2 MU im (2.4 MU a settimana) sifilide latente o durata ignota Penicillina ev neurosifilide Regimi alternativi (allergia- resistenza) Doxiciclina 200mg x2/die 14gg (azitromicina, ceftriazone) NB Una mutazione genetica determina resistenza a macrolidi (Lukehart SA, N Engl J Med 2004) Mai descritta resistenza alla penicillina Assenza di segni USG di malattia fetale e placentare

PIR: VDRL-TPHA+ Delivering Women and CS Secular Trends On the Top of the iceberg? Tridapalli et al. STI 2007: Overall TPHA+ Prevalence 0.44%; Est EU 4.3%; America 5.8%

PIR: VDRL-TPHA+ Delivering Women characteristics and outcomes Status N (%) Country of Origin HIV - HIV+ (± STD) MTCT VDRL/TPHA+ Mothers 112 Native 52 (46) 43 (83) 9 (17) 3 (6) Immigrated 60 (54) Est Europe 40 (67) 31 (77) 9 (22) 3 (7) America 12 (20) 10 (83) 2 (17) - Africa 6 (10) 5 (83) 1 (17) Other 2 (3) 2 (67) 48 (80) 12 (20) 4 (7) Total

Toxoplasmosi Congenita Recupero alla diagnosi Prevenzione terziaria Diagnosi Trattamento Complicanze

Corioretinite da Toxoplasmosi Quadro clinico e strumentale comune a forma acquisita e congenita Corioretinite da T primaria con neurite ottica Toxoplasmosis postnatale Esiti? “Kyrieleis” phenomenon Corioretinite ricorrente A de-la-Torre, Acta Ophthalmol. 2010 Jul 30. toxoplasmosis acuta in cardiotrapiantato Toxoplasmosi congenita Ricorrenze in esordio subclinico 25% cecità Toxoplasmosi postnatale Corioretinite acuta Toxoplasmosi congenita Esordio severo (2 casi)

Elegibilità alla diagnosi: appropriatezza diagnosi materna Toxoplasmosi primaria in gravidanza Definita 1.1. . Sieroconversione (2 test dopo il concepimento) . cultura positiva 3. CT definita Probabile 1.2 . sieroconversione (I prelievo ante concepimento) . IgM e/o IgA+ e incremento IgG (>2x) . linfoadenopatia, IgM e/o IgA+, IgG  300UI/ml . IgM e/o IgA+, IgG  300UI/ml dopo 18 sett EG 1. gestante IgG avidity test Criteri European Network on Congenital Toxoplasmosis Lebech M et al. Eur. J. Clin. Microbiol. Infect. Dis. 1996, 15: 799- 805

Effetti dell’EG al momento dell’infezione European Multicentre Study on Congenital Toxoplasmosis EMSCOT SYROCOT Trimester GA rate severity low medium high 14% I II 27% III 59% Chatterton JMW; in: DO Ho- Yen, AWL Joss , in: Human Toxoplasmosis Lancet 2007; 369: 115-22

Gravità Clinica Esordio: Definizione (J Pediatr 1989; 115: 765-9) Gravità Clinica Esordio: Definizione Severa Idrocefalia, microcefalia, corioretinite bilaterale con compromissione del visus, anomalie dello stato neurologico Benigna Anomalie strumentali senza segni clinici e senza certe sequele (corioretinite senza compromissione del visus, calcificazioni endocraniche senza sintomi neurologici) Subclinica Segni indiretti di infezione senza manifestazioni cliniche o strumentali di malattia

New England Collaborative Group 1991 Prevenzione terziaria TC: Esordio severo- moderato Schema High dose continuous farmaco Dose (mg/Kg/die) Intervallo Pirimetamina (P) + 2 1 1 (alterni) 2 giorni 3° giorno- 6° mese 7° mese- 1 anno Sulfadiazina (S) 100 0 - 6 mesi 7° mese - 1 anno Folinato +/- 5 (alterni) Fino a 7 giorni dopo P/S Predniso(lo)ne Fino a remissione * Idrocefalo ± microcefalia ± corioretinite bilaterale con visione compromessa ± coinvolgimento neurologico (J Pediatr 1989; 115: 765-9)

Esordio Benigno* o Subclinico°: Trattamento continuo ad alte dosi Trattamento discontinuo a basse dosi Farmaco Dosaggio mg/Kg/die Intervallo FANSIDAR mg/Kg P + 2 1 (o alterni) 2 giorni 4 settimane 1,25 ogni 8-14 gg 18-24 mesi S 100 Sulfadossina 25 ogni 8-14 gg Folinato 5 (alterni) 7gg dopo P/S stop Alternando o NO Spriramicina * Cicatrici corioretiniche o aree di corioretinite senza compromissione della visione ± calcificazioni endocraniche senza compromissione neurologica ° Assenza completa di segni, sintomi o sequelae con positività del profilo sierologico (o della diagnosi fetale??). (J Pediatr 1989; 115: 765-9)

Sorveglianza sui Side- Effects Baseline: Emocromo completo, conta Neutrofili e Piastrine, GPT and Bilirubina frazionata, Creatininemia, Esame urine, G6PDH, anamnesi familiare e personale di ADR; ECG Target Test Midollo Deficit G6PDH escluso una tantum Emocromo, Conta Neutrofili e Piastrine, Reticolociti, MCV (ogni settimana) Fegato GPT e Bilirubina, Quick, Albumina (ogni 2 sett) Rene (sulfa) Creatininina, Esame Urine (ogni 2 sett) Cuore (Spir) ECG (allungamento P-Q)

Prevenzione degli Effetti non desiderati Acido Folinico Risparmio su farmaci potenzialmente tossici per il midollo osseo Mantenimento di una diuresi adeguata integrazione pdf!!

Regimi Terapeutici alternativi alla P/S Azitromicina: In combinazione con Pirimetamina: Sulfa Intolleranza (G6PDH deficit) Senza Pirimetamina Neutropenia (<1000/mmc dopo P/S reintroduczione) Schema Trattamento: 20 mg/Kg/ per day X 3 days a week Clindamicina: In combinazione con Pirimetamina: Sulfa Intolleranza (G6PDH deficit) Encefalite Sintomatica non responsiva alla combinazione P/S Schema di trattamento: 300mg/Kg/ die e.v.

Trattamento Effetti Tossici sul Midollo 1991 New England Collaborative Group Trattamento Effetti Tossici sul Midollo

INFEZIONI PERINATALI (Overview)_ Wilma buffolano_CRIP- Campania Stimolare una fattiva integrazione professionale e culturale fra gli operatori sanitari pediatrici delle regioni (sudiste) contigue Contribuire all’accrescimento di capacità organizzative e comunicative Migliorare la performance del Centro e la comunicazione col- e dentro- il territorio INFEZIONI PERINATALI (Overview)_ Wilma buffolano_CRIP- Campania

CHI e DOVE SIAMO http://www.pediatria.unina.it/area_azzurra/macroaree/area_neonatologia/infezioni/01_specialita.html Dirigenti Tel_Fax 081 7462970 Giuseppe De Luca Rosario Russo Maura Agnese Caposala: Eleonora Capone Responsabile: wilma buffolano Tel 081 7462914 E-mail: wilma@unina.it Il Centro svolge funzioni di: consulenze interne ed esterne diagnosi clinica e di laboratorio delle Infezioni Perinatali a) Toxoplasmosi Congenita b) CMV congenito c) HIV (figlio di madre sieropositiva) d) Rosolia congenita e) Varicella congenita f) Sifilide congenita g) B19 congenito Assistenza, cura e riabilitazione per le persone affette da infezioni congenite, residenti o meno in regione Campania.  Le attività del Settore Infezioni Perinatali si svolgono presso l’Edificio 9H, in due fasce orarie (7-11.00 ed 11.00-15.00) nei giorni lunedì- venerdì.  La migliore utilizzazione dei servizi offerti dal Settore Infezioni Perinatali è attraverso pediatri specialisti operanti in Punti Nascita (Nido, TIN), nel Distretto (Pediatra di Famiglia) o in Ospedale, anche nel caso in cui non viene operato un trasferimento, bensì l’affidamento al Centro all’atto della dimissione. Infatti, per gli utenti è un vantaggio reale accedere al servizio attraverso una segnalazione scritta (via fax o telematica), da parte di chi conosce cosa è accaduto prima della nascita e nel periodo immediatamente successivo. L'accesso sarà poi organizzato dal Pediatra di Famiglia, che resterà successivamente l’interlocutore diretto del Centro (a meno di scelta differente da parte dei familiari). Infatti, il Settore Infezioni Perinatali NON PUO’ SOSTITUIRE la funzione del Pediatra di Famiglia. In condizioni particolari, un colloquio diretto tra il medico curante e il personale del Settore, che orienti sui motivi e sull’eventuale urgenza dell’accesso, può sostituire la lettera di richiesta.  In caso di contatto attraverso l’utente, e per tutti i piccoli pazienti per i quali non risulta chiaramente individuato un percorso specifico, sarà necessario un primo contatto ambulatoriale presso il DUP o lo stesso Settore Infezioni Perinatali. Per i dettagli sulle tariffe vedi la sezione "modalità di accesso e tariffe". Per l’accesso ambulatoriale è sufficiente una prenotazione telefonica; per l’accesso in Day- Hospital è necessario il programma ed una impegnativa per ‘Day Hospital Specialistico Pediatrico.