26 gennaqio 2011 FUMO ED EFFETTI SULLA SALUTE Dr. Michele Ciccarelli Dipartimento di Medicina Interna Unità Operativa di Pneumologia Istituto Clinico Humanitas

EPIDEMIOLOGIA DEL FUMO NEL MONDO 1/3 della popolazione dei Paesi industrializzati fuma 4,9 MILIONI nel mondo uccisi ogni anno dal tabacco - nel 2020: 10 milioni - nel XXI secolo: 1 miliardo (proiezione dell’OMS) L’abitudine al fumo è in aumento: - nella popolazione femminile - tra gli adolescenti - nei Paesi in via di sviluppo

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Le sostanze contenute nel fumo di tabacco 4.000 composti chimici differenti 900 conosciuti Numerosi agenti cancerogeni (almeno 62 per lo IARC) Decine di sostanze irritanti

Cosa contiene una sigaretta? Nicotina= dipendenza Monossido di carbonio= scarsa ossigenazione del sangue Catrame= Dannoso e cancerogeno Catrame

Le sostanze contenute nel fumo di tabacco Nicotina Monossido di carbonio Condensato: - Polveri fini e ultrafini

Dove colpisce Il pubblico conosce ormai bene gli effetti negativi del fumo, ma questi problemi di salute non sono ancora presenti nell’immagine seducente dei modelli fumatori. Per questo motivo le conseguenze tossiche del tabacco sono lasciate in secondo piano, considerate soltanto come un problema marginale rispetto al grande valore sociale ottenuto nell’immediato futuro, grazie al tabagismo. Avete mai pensato a quanto male vi fate con il fumo? Ecco le parti del corpo più bersagliate

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Hysert PE, Mirand AL, Giovino GA, Cummings KM, Kuo CL Hysert PE, Mirand AL, Giovino GA, Cummings KM, Kuo CL. "At Face Value": age progression software provides personalised demonstration of the effects of smoking on appearance. Tob Control,  Jun 2003; 12: 238.

Il particolato fine (o micropolveri) E’ l’insieme delle particelle solide sospese nell’aria di dimensione inferiore ai 10 micron (millesimi di millimetro). Si formano soprattutto nel corso dei processi di combustione Boffi ’10

Dove si depositano le polveri sottili (PM10, PM2,5, PM1, PM0,3)? PARTICLE DEPOSITION IN LOWER AIRWAYS: http://www.spirxpert.com/collegeUK/y.htm

Fin dove arrivano le polveri respirate? Si fermano alla cavità orale-nasale: da 7  metri in su Arrivano fino alla laringe: da 4,7 a 7  metri Arrivano fino alla trachea e bronchi princ.: da 3,3 a 4,7  metri Arrivano fino ai bronchi secondari: da 2,1 a 3,3  metri Arrivano fino ai bronchi terminali: da 1,1 a 2,1  metri Arrivano fino agli alveoli: tutte quelle sotto gli 1,1  metri NOTA: La maggior parte del fumo delle sigarette è costituito da particelle di diametri compresi tra 0,01 e 1  metri e quindi arriva fino agli alveoli ed anche, in parte, può passare direttamente nel sangue

Il monossido di carbonio

Le campagne in giro per il mondo

L’astinenza da nicotina La nicotina provoca dipendenza chimica attraverso il circuito della dopamina: PIACERE => GRATIFICAZIONE => BENESSERE Quando viene a mancare la nicotina, si attiva il sistema della noradrenalina: - AUMENTO DELL’APPETITO - INSONNIA - ANSIETA’ - DISTURBI DELL’UMORE - ALTRO (STIPSI, ECC.) Senza dimenticare un ultimo, importantissimo aspetto del problema: la sindrome da astinenza da nicotina è capace di manifestarsi in vari modi, a volte anche non facilmente identificabili…specialmente per chi non ci pensa proprio.

I NUMERI IN ITALIA DEL TUMORE DEL POLMONE: 35 I NUMERI IN ITALIA DEL TUMORE DEL POLMONE: 35.000 nuovi casi annui 11% di sopravvivenza a 5 anni (1% in più negli ultimi 10 anni) Rapporto AIRT

Malattie e decessi legati al fumo Lo scorso anno, in Lombardia, a causa del fumo sono morte 26.000 persone. Una cifra impressionante, qualcosa come 72 morti al giorno a causa di tumori, malattie cardiovascolari o respiratorie*. *Fonte dati: www.ilgiornale.it, 21/04/2010

Milano, 28-10-2002 Istituto Nazionale dei Tumori La Monografia IARC: Il fumo passivo è un cancerogeno del gruppo 1 Annie J SASCO, MD, DrPH1,2  Ruth E LITTLE, ScD1  1 Unit of Epidemiology for Cancer Prevention International Agency for Research on Cancer  2 Institut National de la Santé et de la Recherche Médicale Nel 2002, all’Istituto dei Tumori di Milano lo IARC di Lione, l’agenzia di ricerca sul cancro dell’OMS, ha annunciato ufficialmente la pubblicazione di una specifica monografia sul fumo passivo. Pertanto, da allora il fumo passivo è stato definitivamente incluso tra le 88 sostanze sicuramente cancerogene, ne più ne meno di quanto avvenuto in precedenza ad esempio con l’amianto.

Lo IARC è giunto a questa conclusione analizzando decenni di studi sperimentali ed epidemiologici sui danni da esposizione al fumo passivo. Fondamentali tra questi, i lavori epidemiologici di Hirayama sui coniugi dei fumatori.

Ma anche al lavoro le cose non cambiano… Speriamo che le legge Sirchia sul fumo passivo nei luoghi pubblici, e quindi anche e soprattutto negli ambienti lavorativi, cambi radicalmente la situazione per molti lavoratori tuttora involontariamente e ingiustamente esposti ai danni da fumo.

Per cui messaggi educazionali che giungono dall’America come questo, solo apparentemente provocatori, rappresentano in realtà una semplice presa d’atto delle conclusioni scientifiche di decine e decine di studi scientifici, che hanno finalmente portato ad adeguamenti legislativi oltre che a una maggiore coscienza civile in tema di evitabilità del fumo passivo anche il nostro Paese (tra l’altro, 1° Stato dell’area mediterranea). 25

POPOLAZIONI OGGETTO DI INTERVENTO FUMATORI “SANI” FUMATORI PORTATORI DI ALTRI FATTORI DI RISCHIO (OLTRE AL FUMO) FUMATORI PORTATORI DI MALATTIA (LEGATA O AGGRAVATA DAL FUMO) FUMATORI “DIFFICILI” RECIDIVI MOLTO MOTIVATI MA MOLTO DIPENDENTI (NECESSITA’ DI FORNIRE LA MASSIMA INTENSITA’ TERAPEUTICA) 27

US TREATMENT GUIDELINES (Fiore & Coll, 2000) La terapia farmacologica di primo impiego che aumenta i tassi di astinenza a lungo termine (12 mesi) è costituita da: NRT (o Nicotine Replacement Therapy) Bupropione Questi trattamenti per la dipendenza da fumo sono dotati di buona efficacia clinica e di buon rapporto costo-efficacia

TRATTAMENTO FARMACOLOGICO: l’NRT Tutti i prodotti vanno assunto per 2-3 mesi (a scalare mensilmente) 29

TRATTAMENTO FARMACOLOGICO: IL BUPROPIONE ( NRT) Posologia: 150 mg 1 cp h 8 x 7 gg, poi stop-fumo e 1 cp h 8-16 x 7 sett. 150 mg 1 cp h 8 x 8 sett. in soggetti anziani, epatopatici e nefropatici Controindicazioni: epilessia (anche in anamnesi) precedenti di neurochirurgia o trauma cranico eccessiva assunzione di alcolici (anche in anamnesi) anoressia o bulimia (anche in anamnesi) gravidanza e allattamento

RECENTI NOVITA’ La vareniclina: - Gonzales D. JAMA 2006; 296: 47-55 - Jorenby DE. JAMA 2006; 296: 56-63 - Tonstad S. JAMA 2006; 296: 64-71 Champix cp (per almeno 12 settimane)

Le proprietà della citisina, un alcaloide naturale, agonista parziale dei 42 è stato il punto di inizio della sintesi della vareniclina. La vareniclina è un nuovo e selettivo agonista parziale dei recettori nicotinici 42 sviluppato per il trattamento della disassuefazione dal tabacco. La Vareniclina combina le proprietà agoniste a antagoniste in un’unica molecola, infatti allevia il desiderio e l’astinenza da nicotina (effetto agonista) e blocca il piacere indotto dalla nicotina (effetto antagonista). La vareniclina ha come target il recettore nicotinico responsabile della dipendenza da nicotina: 42. I recettori 42 nicotinici per l’acetilcolina sono legati agli effetti di rinforzo della nicotina come misurato attraverso il turnover della dopamina e il rilascio nell’accumbens, (Di Chiara 2000) e al mantenimento del comportamento di fumatore. Gli agonisti parziali dei nAChR stimolano il rilascio di dopamina sufficiente per ridurre il craving e l’astinenza, mentre, agendo simultaneamente da antagonisti parziali bloccano il legame ed i conseguenti effetti di rinforzo della nicotina fumata. In studi animali l’effetto agonista della vareniclina sul rilascio di dopamina è stato dal 35% al 60% della risposta massima alla nicotina. Keating GM, et al. Varenicline. A review of its use as an aid to smoking cessation therapy. CNS Drugs. 2006; 20: 945-60. Rollema H, et al. Pharmacological profile of the α4β2 nicotinic acetylcholine receptor partial agonist varenicline, an effective smoking cessation aid. Neuropharmacology. 2007;52:985-94.

Asma e fumo: i dati di Health Search In altri casi di malattie respiratorie, la prevalenza di fumo non si discosta sostanzialmente dalla media dei coetane, ma i danni del fumo si verificano lo stesso e aggravano la malattia, cosa tanto perggiore nei giovani. Come dimostrato dai dati della Medicina Generale italiana, a questi pazienti non viene fornito alcun aiuto per smettere di fumare. Il punto e’ che invece l’ aiuto a smettere deve essere la prima terapia offerta ai malati. Per cortesia di G. Invernizzi 33 33 33

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Fumo e chirurgia L’ABITUDINE AL FUMO E’ UN IMPORTANTE FATTORE DI RISCHIO PER COMPLICANZE POLMONARI POSTOPERATORIE IN SEGUITO AD INTERVENTI DI CHIRURGIA TORACICA Dales RE, et al. Preoperative prediction of pulmonary complications following thoracic surgery. Chest 1993 Jul; 104(1):155-9.

… dal chirurgo: Le ferite chirurgiche dei fumatori hanno maggiore difficoltà a guarire: meno collagene Jorgensen LN, et al. Less collagen production in smokers. Surgery 1998;123(4):450-5. più infezioni Arcavi L, Benowitz NL. Cigarette smoking and infections. Arch of Intern Med 2004;164:2206-16 Tollerud DJ, et al. Association of cigarette smoking with decreased numbers of circulating natural killer cells. Am Rev Respir Dis 1989;139(1):194-8

a randomised clinical trial. Clinical trial sulle complicanze perioperatorie e sulla possibilità di intervenire UN PROGRAMMA EFFETTIVO DI DISASSUEFAZIONE SUI FUMATORI NELLE 6-8 SETTIMANE PRECEDENTI UN INTERVENTO CHIRURGICO RIDUCE LA MORBILITA’ POSTOPERATORIA Moller AM, et al. Effect of preoperative smoking intervention on postoperative complications: a randomised clinical trial. Lancet 2002; 359:114-7

levels and P50 values. Anesth Analg 1986 Nov; 65(11):1186-8. Fumo e radioterapia Non fumare nel corso dei periodi di trattamento con radioterapia permette una migliore ossigenazione tissutale (per minor presenza di carbossiemoglobina nel sangue), quindi anche delle cellule tumorali, e conseguentemente una maggior efficacia della radioterapia stessa. Kambam JR, et al. Effect of short-term smoking halt on carboxyhemoglobin levels and P50 values. Anesth Analg 1986 Nov; 65(11):1186-8.

Perché smettere di fumare? Con l’ultima variazione di prezzo del 14 maggio 2009 i pacchetti da 10 costano tra 1,80 e 2,25 euro, tanto quanto una colazione al bar Senza considerare che

MOTIVI DELLA CESSAZIONE Tutti gli ex-fumatori % Per la maggior consapevolezza dei danni provocati / perché fa male 40,0 Per motivi di salute (senza ulteriori specificazioni) 38,5 Gravidanza / nascita figlio 7,3 Imposto da partner / familiari 3,7 Non mi piaceva più, mi dava fastidio 1,5 Non volevo essere schiavo di un vizio 0,4 Me l'ha raccomandato il medico 3,6 Costo eccessivo / per risparmiare 2,8 Per i divieti (sul lavoro, nei locali pubblici, ecc.) 0,5 Altro 1,6 Fonte: OSSFAD – Indagine DOXA-ISS 2008 40

MODALITA’ DELLA CESSAZIONE solo supporto psicologico 4,8% solo supporto farmacologico 9,3% sia psicologico che farmacologico 0,6% nessun tipo di supporto 85,3% Fonte: OSSFAD – Indagine DOXA-ISS 2008 41

Come smettere di fumare? Rivolgendosi a dei professionisti che trattano la problematica del tabagismo, come gli specialisti dei centri antifumo dislocati su tutto il territorio nazionale, e intraprendere dei percorsi di disassuefazione dal fumo. Solo il 6,2% chiede l’aiuto del medico di base per smettere di fumare.

Concludendo … La maggior parte dei ragazzi fuma per imitare… ma non è meglio distinguersi? Il fumo non è mai innocuo, ogni giorno conta più vittime di una strage Smettere non è facile, ma con il giusto aiuto si può La prossima volta che ti offrono un tiro, sei sicuro di voler accettare?

? Sfatiamo qualche mito non aspiro quindi non fa male: vero falso Il fumo viene assorbito dalla mucosa del cavo orale. I cancerogeni passano comunque nel sangue.

? Sfatiamo qualche mito anche il fumo light non fa male: vero falso La nicotina dà sempre dipendenza anche a bassi dosaggi, anzi in questi casi, si fuma di più inconsapevolmente.

? Sfatiamo qualche mito la pipa ed i sigari non fanno male: vero falso Non c’è differenza con le sigarette perché contengono sempre tabacco.

? Sfatiamo qualche mito posso smettere quando voglio: vero falso Non è così facile perché fumare crea dipendenza.

? Sfatiamo qualche mito mi mantiene in linea: vero falso La nicotina riduce lo stimolo della fame, ma smettere di fumare non fa ingrassare.

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