Comunicazione, linguaggio e racconto nelle prime fasi della riorganizzazione del Sé Marina Farinelli Servizio di Psicologia Clinica – Ospedale Riabilitativo Accreditato «Villa Bellombra», Bologna Dipartimento di Psicologia – Università degli Studi di Bologna Simposio nazionale Torino, Novembre 2013 Riabilitare la comunicazione. Tecniche e tecnologie applicate Sabato 30 Novembre L’approccio relazionale nella riabilitazione dell’afasia

Caso Clinico : Anna Il disturbo del linguaggio, si associa a una disorganizzazione del Sè con deficit cognitivi. L’esordio acuto fa seguito a una lesione cerebrale sinistra su pregressa atrofia. Attraverso il metodo clinico psicodinamico si mette in luce il ruolo dei fattori comunicativo-relazionali nel processo riabilitativo. Si evidenzia in particolare come quelli impliciti possono ostacolare i progressi delle terapie o portare un positivo contributo

Il processo riabilitativo e le prospettive teoriche La Medicina Psicosomatica : rappresenta un approccio olistico comprensivo e integrato alla persona e alla pratica clinica; evidenzia la relazione tra le varie determinanti biologiche, psicologiche e sociali nella salute e nella malattia; [1, 5] La Neuropsiconalisi : vuole superare il dualismo mente- cervelllo; sposta il focus sulla soggettività: il cervello viene studiato dalla prospettiva del Sé; la matrice relazionale è ritenuta fondamentale nella neuroplasticità del Sé e si assume che il cervello si sviluppi in essa [ 6, 10, 15] La Salute secondo l’OMS (1948): "…Uno stato di completo benessere fisico, mentale e sociale e non la semplice assenza dello stato di malattia o di infermità…"

Self-relatedness: relazione tra stimoli e significati per il Sé: importanza di aree corticali e sottocorticali delle strutture della linea mediana del cervello [12] Implicazioni per la riabilitazione Sé e self-relatedness

Modulazione top-down Modulazione bottom –up …. del “lungo cammino insieme”… Il Sé: unità psicosomatica [1], senso del Sé [10] e della continuità dell’esistenza (implicita ed esplicita) “Proto-Sé” o “Sé corporeo ” Il “ Sé minimo” : un basilare senso di Sè che è sempre parte della nostra esperienza del mondo Approccio comprensivo al Sé il Sé autobiografico e narrativo: elaborazione cognitiva e linguaggio verbale Il “Sé sociale”: le relazioni e la matrice culturale

Il Sé preverbale- presimbolico L’inconscio non rimosso: è un nucleo primitivo inconscio del Sé che non può andare incontro a rimozione; precede la rimozione contenitore di esperienze somato-sensoriali precoci e pre-verbali regolate da meccanismi di difesa primitivi La memoria implicita: archivio di esperienze relazionali precoci somato-sensoriali della storia e affettiva dell’infanzia preverbale o persino prenatale; aree posteriori della corteccia associativa, del cervelletto e dei nuclei della base [8]

I meccanismi di difesa Inconsci, limitano il dolore mentale; hanno finalità adattiva ma possono diventare disfunzionali; hanno correlati neuronali internalizzanti (p.es. introiezione) e esternalizzanti (p.es. proiezione o l’acting out), primitivi (p.es., la scissione, l’identificazione proiettiva e il diniego) ed evoluti (p.es., identificazione, la sublimazione e l’intellettualizzazione) Implicazioni per la riabilitazione: - Stile difensivo e alleanza terapeutica - la “ sindrome dell’emisfero destro” - la inibizione/disinibizione le difese vanno prima di tutto rispettate ma possono essere modulate dall’intervento psicologico e dallo stile relazionale e comunicativo (attenzione ai canali impliciti) [2 A, 11, 7]

I meccanismi di difesa lesioni e regioni cerebrali S D “Osservazioni psicoanalitiche su un caso di Afasia di Broca: lutto normale” “Osservazione psicoanalitica su cinque casi di danno perisilviano destro: fallimento del processo del lutto “

Le emozioni positive: eplorazione /ricerca; cura; gioco Le emozioni negative: paura;rabbia;tristezza Sistemi neuronali e circuiti neurotrasmettitoriali sottocorticali Le emozioni e sistemi motivazionali di base Le complesse reti neurali di regolazione e integrazione dei sistemi [13, 4]

L’ Attaccamento Sistema relazionale e comportamentale complesso legato al bisogno di protezione dal pericolo; ricerca di vicinanza fisica e successivamente affettiva con una figura sentita in grado di garantire protezione; caratterizzato da ricerca di vicinanza – protesta per la sparazione-effetto base sicura; sicuro, insicuro evitante/ ansioso Attaccamento, maturazione del cervello e neuroplasticità [2, 1, 3, 14]

Gli stili di attaccamento 1.Sicuro: è caratterizzato dalla capacità di vivere esperienze intime, di porsi con la figura di attaccamento in una posizione di reciprocità e di offrire e ricevere aiuto se necessario 2.Insicuro evitante: è caratterizzato dalla tendenza a minimizzare e distanziare i sentimenti negativi del Sé (rabbia, paura, vulnerabilità), a non coinvolgersi nella vita di coppia e a non chiedere aiuto agli altri 3.Insicuro ansioso/ambivalente: è caratteristico delle persone continuamente preoccupate rispetto all’affidabilità e alla disponibilità della propria figura di attaccamento

Caso Clinico : Anna Si tratta di un caso di grave disorganizzazione del Sè. Il disturbo del linguaggio si associa a grave deficit cognitivo insorto a seguito di una lesione cerebrale sinistra su pregressa atrofia. Attraverso il metodo clinico psicodinamico si evidenzia il ruolo dei fattori comunicativo- relazionali e nel processo riabilitativo. In particolare attraverso canali impliciti possono ostacolare o porre le basi dei progressi della terapia.

-Precedente atrofia cerebrale TAC : lesione parieto-temporo insulare sinistra Anna è una donna anziana. Due ricoveri consecutivi in ospedale per riabilitazione intensiva : Trauma cranico e rottura del femore entrambe da caduta accidentale in casa Lesione temporale sinlesione parietale sin Lesione temporale sin

-Disturbo del linguaggio: afasia fluente complicata da -Compromissione grave delle funzioni cognitive, confabulazione,disturbo della memoria e dell’attenzione -Emiplegia destra di non grave entità -Grave disturbo del comportamento: agitazione, disturbo del ritmo sonno-veglia, rifiuto del cibo -Rabbia e Paura sono le emozioni prevalenti e sono espresse attraverso gli agiti comportamentali -Prevale uno stile difensivo esternalizzante di tipo immaturo. Quadro clinico da valutazione multidiscipliare

L’intervento psicoterapeutico : I luoghi i fatti e gli affetti in palestra… in stanza… dai colloqui con il marito… e dai campi da sci del passato…

Conclusioni L’intervento psicoterapeutico mirato, sin dalle prime fasi del processo riabilitativo, facilita la neuro-plasticità del Sé, consente un migliore adattamento, consente di mantenere l’intima relazione tra comunicazione linguaggio e narrazione atta al ritrovamento di una continuità esistenziale

Grazie! ad Anna e all’Ospedale Riabilitativo «Villa Bellombra» di Bologna e a tutti voi per l’attenzione! Immagine di S. Cimarosti, A. Cimenti

-[1] Baldoni F. (2010). La prospettiva psicosomatica. Il Mulino Editore. -[2] Bowlby, J. (1989). Una base sicura. Raffaello Cortina Editore. -[2A] Cramer P. (2006). Protecting the Self, Guilford Press. -[3] Coan, J. A. (2010). Adult attachment and the brain. J. Soc. Pers. Rel. Vol. 27(2): 210–217. -[4] Farinelli, M., Panksepp, J., Gestieri, L., Leo, M. R., Agati, R., Maffei, M., Leonardi M. & Northoff, G. (2013). SEEKING and depression in stroke patients: An exploratory study. Journal of clinical and experimental neuropsychology, 35(4), [5] Grandi S., Rafanelli C., Fava G. (Ed) (2011). Manuale di Psicosomatica. Il Pensiero Scientifico Editore. -[6]Kaplan-Solms K, Solms M.(2002). Neuropsicoanalisi: un'introduzione clinica alla neuropsicologia del profondo. Raffaello Cortina Editore. BIBLIOGRAFIA

- [7] Lingiardi, V. Madeddu. I meccanismi di difesa, nuova ed. Raffaello Cortina Editore. - [8] Mancia M. (2004) Sentire le parole: archivi sonori della memoria implicita e musicalità del transfert. Bollati Boringhieri. -[9] Narvez, D., Panksepp, J., Schore, A.N. & Gleason, T.R. (Eds.) (2012). Evolution, Early Experience and Human Development: From Research to Practice and Policy. Oxford University Press. - [10] Northoff, G. (2011). Neuropsychoanalysis in practice: Brain, self and objects. Oxford University Press. - [11]Northoff G., Bermpohl F., Schoeneich F., Boeker H. (2007). How Does Our Brain Constitute Defense Mechanisms? First-Person Neuroscience and Psychoanalysis. Psychother Psychosom 2007; 76: pp. 141–153.

- [12] Northoff G., Heinzel A, De Greck M., Bermpohl F., Dobrowolny H., Panksepp J. (2006). Self-referential processing in our brain--a meta- analysis of imaging studies on the self. Neuroimage, 2006 May 15;31(1): pp [13] Panksepp J. (1998). Affective neuroscience: The foundations of human and animal emotions. Oxford University Press. - [14] Shaver, P. R., & Mikulincer, M. (2007). Adult attachment strategies and the regulation of emotion. In J. J. Gross (Ed.), Handbook of emotion regulation (pp ). Guilford Press. - [15] Solms, M., & Turnbull, O. (2004). Il cervello e il mondo interno: introduzione alle neuroscienze dell'esperienza soggettiva. Raffaello Cortina Editore.