Psicopatologia e fisiopatologia del panico Giampaolo Perna & Giuseppe Guerriero Dipartimento di Neuroscienze Cliniche, Casa di Cura San Benedetto Menni, Albese con Cassano (Como) Centro Europeo per i Disturbi d’Ansia ed Emotivi (Milano)

1871 Irritable Heart

Disturbo di panico: disturbo semplice o complesso? E’ composto da più fenomeni psicopatologici o uno singolo?

Psicopatologia del Disturbo di Panico Attacchi di Panico Ansia anticipatoria Reazioni di Paura Condotte di Evitamento Comportamenti Protettivi Depressione Abuso di BDZ o Alcolici

Attacchi di Panico Attacco di panico inatteso Attacco di panico predisposto Attacco di panico situazionale Attacco di panico completo Attacco di panico paucisintomatico Attacco di panico forte Attacco di panico lieve Attacco di panico abortito Ombra dell’attacco di panico

Ombra del panico?

Increased left ventral hippocampal, Increased brainstem volume (ventral and dorsal midbrain and rostral pons) Increased left ventral hippocampal, We found that the volume of brainstem gray matter,encompassing regions associated with the ascending reticular system, norepinephrine-producing locus coeruleus,serotonin-producing dorsal raphe, and dopamine-producing substantia nigra and ventral tegmental area [12,13], was greater in panic disorder. These findings are consistent witha large literature describing brainstem involvement in panic disorder Neurocircuitry models of panic disorder have hypothesized that the panic attack itself stems from loci in the brainstem, that anticipatory anxiety arises from loci in limbic area structures, and that phobic avoidance arises from activity in the brainstem, medial temporal lobe, and prefrontal cortical areas [15,16]. Brainstem reticular system and mesolimbic dysfunction can account for arousal,anxiety, autonomic, and cardio-respiratory components of panic disorder. A recent model of panic disorder incorporatesbasic research that has mapped out the neuroanatomicalbasis for fear, and accounts for the fact that not all panic attacks are accompanied by autonomic and neuroendocrine activation [15]. This model hypothesizes that panic disorder patients have an especially sensitive central nervous system fear mechanism centered on the central nucleus of the amygdala and including the hippocampus,thalamus, hypothalamus, periaqueductal gray region, locus coeruleus, and other brainstem sites [15]. A number of these regions, as well as the insula (implicated in autonomic function), are also detected at somewhat lower statisticalthresholds. Decreased frontal, particularly orbitofrontal, cortex volume is notable considering the role of thefrontal/orbitofrontal cortex in the top-down regulation ofviscero-motor, autonomic, and emotional circuitry Decreased frontal (orbitofrontal, right superior frontal gyrus)

Function of the Homeostatic Brain ? Ombra del panico? Subclinical Respiration Variability Subclinical Abnormal Function of the Homeostatic Brain ? Cardiac Heart Rate Variability Subclinical Abnormalities of the Balance System

Ansia Anticipatoria Reazione di paura Anticipazione della possibilità di avere un attacco di panico Residua quando persiste una qualche forma di panico Conduce a reazioni di paura se confrontato con la situazione temuta (attacco di panico situazionale) Conduce all’evitamento Reazione di paura = attacco di panico situazionale Reazione difensiva normale Paura di avere una malattia medica o Ipocondria?

Comportamenti di evitamento Agorafobia = Agorapaura (enterocettiva)! Comportamenti consapevoli Comportamenti inconsapevoli Evitamento delle emozioni Evitamento dell’attività fisica Comportamenti protettivi Compagno fobico Oggetto antipanco Situazione antipanica (Ab)uso di benzodiazepine e alcolici

Attacchi di panico inattesi Attacchi (di panico?) situazionali Marcia del Panico Attacchi di panico inattesi (Ipocondria?) Ansia Anticipatoria Evitamento (Fobico?) (Depressione) (Ab?)uso di sostanze Attacchi (di panico?) situazionali

Depressione Demoralizzazione secondaria vs Comorbidità vera Bipolarità vs Gioia

Errori Diagnostici Pensare che il disturbo di panico sia una “depressione mascherata” Pensare che il disturbo di panico si inserisca in un quadro depressivo Pensare che il disturbo di panico nasca da un disturbo di personalità o sia legato a conflitti relazionali o infantili Dimenticarsi della “Marcia del Panico”: molte Fobie Sociali, Ipocondrie, Depressioni, Alcolismi e Abuso di BDZ possono essere complicanze del panico: sarà quest’ultimo il bersaglio dell’intervento clinico Confondere attacchi di panico “psichiatrici” con attacco di panico dovuti a patologie mediche o sostanze

Errori da Evitare: scelta dei farmaci Evitare Cocktail di Farmaci Potenziare il trattamento fino alla scomparsa di qualsiasi evidenza di panico, anche l’ombra… Mantenere la cura per almeno 1 anno dalla restitutio ad integrum

Errori da Evitare: scelta della psicoterapia L’unica psicoterapia che funziona è la psicoterapia cognitivo comportamentale, anzi, comportamentale cognitiva. La CBT dura 6 mesi, max 1 anno e deve essere in grado di restituire completamente l’autonomia e la libertà di movimento al paziente oltre che fornigli le tecniche operative di controllo dell’ansia E’ fondamentale che sia centrata sulle fobie e sull’ansia anticipatoria E’ fondamentale che il paziente si affidi a un terapeuta cognitivo- comportamentale ortodosso

Errori da Evitare: scelta della psicoterapia I risultati di uno studio recente condotto da Daniele Piacentini e collaboratori e pubblicato sulla rivista Psicoterapia Cognitiva e Comportamentale quest’anno (volume 16, n.1, 2010) ha osservato che non solo metà dei pazienti con disturbo di panico esaminati non sapeva neanche quale tipo di psicoterapia avessero fatto, ma soltanto meno di 1 paziente su quattro dichiarava di aver seguito una psicoterapia cognitivo comportamentale e di questi, meno di 1 su 5 risultava aver ricevuto un intervento coerente coi criteri minimi necessari a identificare la terapia seguita come comportamentale o cognitivo comportamentale secondo i criteri scientificamente validati. In poche parole, se un paziente si rivolgesse a caso ad uno psicoterapeuta avrebbe meno di 1 possibilità su 20 di ricevere una psicoterapia di dimostrata efficacia!

Disturbo di panico: Serotoninergici, CBT o Terapia integrata?

Erba, 23 Giugno 2010 Terapia Integrata?

Erba, 23 Giugno 2010 Terapia Integrata?

Terapia Integrata?

Erba, 23 Giugno 2010 Terapia Integrata?

Flow Chart Pragmatica Clinica del Disturbo di Panico SSRI aumentare i dosaggio fino alla scomparsa di tutte le manifestazioni di panico Mantenere il dosaggio terapeutico pieno per 1 anno di benessere Ridurre gradualmente trasformando se possibile in gocce nell’arco di 3- 6 mesi 0-3 mesi Psicoeducazione sul disturbo Desensibilizzazione comportamentale 3-6 mesi Desensibilizzazione enterocettiva Ristrutturazione Cognitiva 6-18 mesi Psicoeducazione sulla normalità dinamica Gestione del cambiamento

LE STRATEGIE PER GESTIRE I PAZIENTI NON RESPONDER ALLA FARMACOTERAPIA? AUGMENTATION CON AGENTE DI UN’ALTRA CLASSE FARMACOLOGICA ( BDZ, PINDOLOLO, ACIDO VALPROICO, TIAGABINA, VIGABATRINA, LEVITIRACETAM, OLANZAPINA, RISPERIDONE ) AUGMENTATION CON CBT SWICHT: UTILIZZO DI ALTRO AGENTE ,DI PROVATA EFFICACIA ,DELLA STESSA CLASSE FARMACOLOGICA O DI ALTRA CLASSE SWICHT: UTILIZZO DI ALTRO AGENTE FARMACOLOGICO SU CUI SONO DISPONIBILI SOLO EVIDENZE PRELIMINARI E/O PARZIALI DI EFFICACIA ( DULOXETINA, MILNACIPRAN, MIRTAZAPINA, REBOXETINA, ANTICONVULSIVANTI , NEUROLETTICI ATIPICI)

Disturbo di panico: E’ sufficiente un serotoninergico e/o la CBT?

Strategie Terapeutiche Complementari Terapia Respiratoria Riabilitazione Psicovestibolare Biofeedback cardiaco Realtà Virtuale Decondizionamento Enterocettivo (Augmentation con D-Cicloserina)

Fumo di sigaretta

Fumo di sigaretta

Sostanze Stupefacenti

Sostanze Stupefacenti

L’UNIONE FA LA FORZA. LA TERAPIA INTEGRATA FARMACOLOGIA E PANICO L’UNIONE FA LA FORZA. LA TERAPIA INTEGRATA FARMACO TERAPIA RESPIRATORIA ESERCIZIO FISICO FARMACO RIABILITAZIONE DEL SISTEMA DEL L’EQUILIBRIO CBT Stop Fumo e uso di stupecacenti

Grazie per l’Attenzione!