Fisiopatologia delle linforree post chirurgia mammaria Università degli Studi di Bari Facoltà di Medicina e Chirurgia Centro Interdipartimentale di Ricerca sullo studio delle malattie neoplastiche della mammella Direttore: Prof. Tommaso Berardi Fisiopatologia delle linforree post chirurgia mammaria SEMINARI DI FISIOPATOLOGIA CLINICA E TERAPICA CHIRURGICA Bari 26-27 novembre 2009

“ radical mastectomy “ L’intervento che Halsted concepì, da lui definito “ complete operation “, è poi divenuto universalmente noto come “ radical mastectomy “

Linforrea post chirurgia mammaria La linforrea rappresenta una anormale raccolta di fluido sieroso nello spazio morto post mastectomia, o nell’ascella o dopo interventi conservativi sulla mammella. L’incidenza riportata in letteratura varia dal 15% all’80% dei casi e può essere responsabile di rinvio nella esecuzione della chemioterapia o della radioterapia, può predisporre ad infezione della ferita ed a lungo andare può essere causa di linfedema. La reale fisiopatologia della linforrea è ancora poco conosciuta e sono stati successivamente presi in considerazione vari fattori patogenetici.

Fisiopatologia della linforrea Fattori anatomici Largo spazio morto che si determina sia nella regione mammaria che nell’ascella, con difficoltà di adesione tra i lembi. Praticamente si ha la guarigione per seconda con formazione di tessuto di granulazione. I movimenti respiratori e la precoce mobilizzazione dell’arto omolaterale (2005) Una recente revisione critica ha dimostrato che nessuna differenza statisticamente significativa esiste, per la formazione della linforrea, tra mobilizzazione precoce e dilazionata dell’arto omolaterale (R. Shmlejx et . Altri) Breast Cancer research and Treatment 2005

Fisiopatologia della linforrea Ampio spazio morto post chirurgico mammario ed ascellare Il liquido aspirato aveva le caratteristiche della linfa (contenuto in proteine e materiale cellulare) Tadych 1987 Numero dei leucociti, granulociti e linfociti e la presenza di IgG nel liquido di drenaggio somiglia ad un essudato Watt-Boolsen 1989 McCaul 2000 Un’alta concentrazione di proteine e di LDH nel liquido aspirato nelle prime ore di formazione suggeriscono che si tratti inizialmente di un essudato. Jain 2004

Classificazione della linforrea Grado 1 Asintomatica Grado 2 Sintomatica e richiede presidi medici e aspirazioni successive Grado 3 Sintomatico (radiologia interventistica o posizionamento di nuovo drenaggio) In base a questa definizione, la maggior parte dei casi sono ascrivibili al grado 2. Il grado terzo è raro. Questa variabilità di presentazione e di decorso clinico, spiega il motivo per il quale l’incidenza della linforrea viene riportata in letteratura dal 15% all’85% dei casi

La formazione della linforrea ed il suo protrarsi nel tempo può associarsi con altre più serie complicanze: Infezione Linfedema Necrosi dei lembi cutanei Frequenza visite ambulatoriali o allungamento dei tempi di degenza

La linforrea post chirurgica mammaria rappresenta più un fastidio per la paziente che una complicanza, ma può prolungare la degenza o costringerla a varie visite ambulatoriali per l’asportazione della linforrea.

Drenaggio e controllo della linforrea (durata e quantità) Rimozione del drenaggio il 1° giorno dopo l’intervento. Rimozione del drenaggio quando il volume giornaliero scende al di sotto dei 50 ml. Nessun drenaggio (la presenza del drenaggio prolungherebbe l’iniziale stato infiammatorio nel processo di guarigione della ferita con conseguente incremento della linforrea).

Correlazione dell’entita della linforrea con: Massa corporea della paziente. Stato linfonodale. Numero di linfonodi asportati. Tipo di intervento. (demolitivo o conservativo). Tecnica della dissezione ascellare. (eseguita con l’elettrobisturi o con bisturi ad ultrasuoni). Lumachi F. et al. Annals Surg 2004

Prevenzione e riduzione della formazione della linforrea elettrobisturi Tecniche chirurgiche Sutura delle ferite per ridurre o obliterare lo spazio morto. Compressione della ferita. Uso del drenaggio (è probabilmente il più indagato e nello stesso tempo il più controverso aspetto per prevenire o ridurre l’entità della linforrea). Drenaggio versus non drenaggio. Drenaggio in aspirazione versus drenaggio semplice. Entità dell’aspirazione (sembra preferibile un’aspirazione a bassa pressione). Singolo versus drenaggi multipli (viene preferito un drenaggio all’ascella ed uno nello spazio morto in sede mammaria). Epoca di rimozione del drenaggio. bisturi ad ultrasuoni Mobilizzazione precoce o dilazionata dell’arto.

L’uso dell’elettrobisturi nella preparazione dei lembi cutanei riduce l’entità delle perdite ematiche ma incrementa la frequenza della formazione di linforrea.

Tecnica operatoria per ridurre la formazione di linforrea Ricostruzione immediata. Tecnica del linfonodo sentinella. Chiusura dello spazio morto creatosi nella preparazione del lembo di dissezione e piano muscolare e dello spazio morto ascellare. Efficiente chiusura dei vasi linfatici è essenziale per la prevenzione della linforrea e del drenaggio ascellare prolungato. La chiusura dei vasi linfatici, insieme all’emostasi accurata, rappresenta un tempo chirurgico fondamentale per ridurre l’entità del drenaggio ascellare.

Axillary Reserve Mapping (ARM) Masakuni Noguchi Brest Cancer, october 2009

Linforrea e tipologie di intervento Preparazione del lembo con tagliente o con l’elettrobisturi. Dissezione ascellare con la tecnica convenzionale o con l’armonic scalpel. Mastectomia radicale modificata o mastectomia segmentaria. Dissezione ascellare completa o linfonodo sentinella. Mastectomia radicale modificata senza immediata ricostruzione e mastectomia radicale con ricostruzione immediata.

Biopsia del linfonodo sentinella mediante mini-incisione ascellare

DISSEZIONE ASCELLARE E QUALITA’ DI VITA Trial ALMANAC (2006) Trial ACOSOG 20011 (2007) Questi studi hanno confermato che la BLS, con la sua bassa morbilità, è il trattamento standard per lo staging ascellare nelle pazienti con linfonodi clinicamente negativi.

Esperienza del chirurgo. ASCO PANEL 2008 Large or locally advanced breast cancer (T3 –T4). Clinically palpable axillary nodes. Multicentric and multifocal tumor. Neoadiuvant chemotherapy. Ca in situ (casi selezionati). Ca mammella in gravidanza. Ca mammella con pregressa chemioterapia neoadiuvante. Ca mammella con precedenti interventi sulla mammella o sull’ascella. Esperienza del chirurgo.

DCIS BLS in pazienti selezionate Pazienti ad alto rischio di focolaio di ca invasivo misconosciuto Criteri di stima del rischio: Sottostima della biopsia chirurgica: 5% Sottostima della CNB: 22.8 % Fattori di rischio Dimensioni del tumore (massa palpabile o mammografica) Multifocalità / Multicentricità Alto grading (G3) Sentinel lymph node biopsy in patients with pure and high-risk ductal carcinoma in situ of the breast  Giovanni D’Eredita’, Carmela Giardina, Anna Napoli, Giuseppe Ingravallo, Vito Leopoldo Troilo, Fernando Fischetti, Tommaso Berardi Tumori 2009 (in press)

BLS in pazienti selezionate Quali sono le pazienti ad alto rischio ? Multivariate analysis: Author Year N. pat. Predictors of invasive cancer Wilkie C et al. 2005 675 Mammographic mass Diffuse microcalcifications Yen TWF et al. 141 Presence of palpable tumor Goyal A et al. 2006 587 Clinically palpable mass Sakr R et al. 2008 195 Large or diffuse DCIS

St Gallen International Expert Consensus on the Primary Therapy of early Breast Cancer 2009 Il Panel ha considerato che la BLS sia lo standard nella terapia delle pazienti con linfonodi ascellari clinicamente negativi e che l’AND si può evitare in tutti i pazienti con linfonodi ascellari negativi ed in pazienti selezionate con micrometastasi o cellule isolate maligne nel linfonodo sentinella.

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“Va riconosciuto, all’intelligenza del chirurgo, il grande merito dell’autocritica e del continuo rinnovamento capace così di rendere sempre attuale e fondamentale il suo ruolo nel trattamento del cancro mammario.” Tommaso Berardi 1989