Nicola Trevisi , Paolo Della Bella Mappaggio e ablazione di tachicardia ventricolare nelle diverse forme di cardiopatia Nicola Trevisi , Paolo Della Bella Francesca Baratto, Caterina Bisceglia, Manuela Cireddu Simone Gulletta, Giuseppe Maccabelli, Alessandra Marzi, Patrizio Mazzone, Gabriele Paglino, Andrea Radinovic, Nicoleta Sora, Simone Sala, Pasquale Vergara Fabrizio Guarracini Giulia Santagostino Baldi Francesco Melillo Teresa Oloriz, John Sillherbauer, Aritmologia ed Elettrofisiologia Cardiaca Ospedale San Raffaele, Milano

Successo procedurale: Riduzione delle recidive aritmiche Ablazione transcatetere di TV in cardiopatia strutturale Messaggi già dati per acquisiti Successo procedurale: Riduzione delle recidive aritmiche Advanced VT Care Unit (2007- 2011) 616 Pazienti con TV nel contesto di cardiopatia strutturale – ATC in 528 (86%) Storm aritmico in 151 (28.6%)/ TV incessante in 58 (11%) 2

Ablazione transcatetere di TV in cardiopatia strutturale Messaggi già dati per acquisiti Successo procedurale: miglioramento della sopravvivenza 3

ATC TV nel contesto di cardiopatia strutturale - Complicanze Pts Minor complications Pericardial Effusion/ Tamponade Major complications Death 63 1.5% 5% no cardiac tamponade Tanner H., J Cardiovasc Electrophysiol, 2010 2.7% 6 % 8% Calkins H., JACC 2000 146 2.1% 1.5% of procedures aborted because of hemodynamic instability 327 proc 208 pts - Sauer WH., Heart Rhythm, 2010 n.r. 1.9% 231 Stevenson WG., Circulation 2008 3% 10% Tamponade: 0.4% 634 proc 528 pts 7% Intraprocedure EMD: 0.5% Major vascular: 4% Pericardial effusion: 3% Tamponade: 2% 0.1 % Della Bella P. Circulation 2013 4

*This recommendation for ablation stands regardless of whether VT is ARVC/D, arrhythmogenic right ventricular crdiomyopathy/dysplasia; ICD, implantable cardioverter defibrillator; MI, myocardial infarction; VT, ventricular tachycardia; VF, ventricular fibrillation. *This recommendation for ablation stands regardless of whether VT is stable or unstable, or multiple VTs are present. 5

Ablazione transcatetere di TV in cardiopatia strutturale problematiche Eventi avversi e mortalità intraospedaliera post-procedura: indicatori di rischio ,indicazione a supporto cardiorespiratorio Modificazione del substrato aritmico

Indicatori clinici per la stratificazione del rischio procedurale Advanced VT Care Unit (2007- 2011) 616 Pazienti con TV nel contesto di cardiopatia strutturale – ATC in 528 (86%) Storm aritmico in 151 (28.6%)/ TV incessante in 58 (11%)

Esperienza OSR: 722 procedure di ablazione di TV in 577 pazienti dal 2010 in pazienti affetti da cardiopatia strutturale TV non tollerata , N, % 253 (44%) Storm aritmico, N, % 145 (25%) TV incessante , N, % 46 (8%) LVEF< 30%, N, % 213 (37%)

DESTINAZIONE E TRATTAMENTO DEI PAZIENTI BASSO RISCHIO Pazienti accettati in reparto di Aritmologia Ablazione eseguita elettivamente dopo indagini diagnostiche ALTO RISCHIO: Pazienti accettati o trasferiti in Terapia Intensiva in caso di necessità di supporto respiratorio / supporto emodinamico Ablazione in urgenza/emergenza. In ogni caso, quando possibile prediligere la stabilizzazione emodinamica e metabolica pre-procedurale

Storm aritmico e induzione di TV non tollerate Eventi avversi e mortalità intraospedaliera post-procedura: indicatori di rischio 466 pazienti sottoposti ad ablazione di TV in assenza di IABP/ECMO 1 decesso intra-procedurale da dissociazione elettromeccanica secondaria a FV intrattabile Bassa portata/scompenso cardiaco acuto in fase post-procedura in 43 pz (9%) Mortalità intraospedaliera: 12 pz (2.6%) secondaria a shock cardiogeno Necessità di supporto inotropo >24 ore nel post-procedura per scompenso cardiaco o bassa portata (% pz per gruppo) FE <30 26% 6% >/=30 Pres clinica TV parossistica 11% 27% Storm aritmico Storm aritmico e induzione di TV non tollerate FE <30% 48% 13% FE>/=30% Funzione renale Normale 10% IRC

Extracorporeal membrane oxygenation (ECMO) Sistema Cuore / polmone in grado di fornire: - Supporto alla funzione ventilatoria (scambiatore di gas aria-sangue) Supporto emodinamico (fino a 4-5 L/min durante ablazione di TV) Componenti del sistema (in serie) : Cannula venosa (23 - 30 Fr) posizionata in vena cava inferiore o atrio destro Polmone artificiale (Ossigenatore a membrana) e pompa centrifuga Cannula arteriosa (di uscita) (14 Fr) , posizionata in aorta nel sistema di supporto veno-arterioso (utilizzato come supporto emodinamico) ECMO si è dimostrato efficace nella stabilizzaztione di Storm Aritmico refrattario nel contesto di differenti tipi di cardiopatia strutturale

Pregresso IMA apicale (1980) and inferiore (1993) . T.M, uomo , 70 aa. Pregresso IMA apicale (1980) and inferiore (1993) . Coronaropatia 3vasale severa: - 2 pregressi interventi di bypass aortocoronarico (1980 and 1993) - Molteplici procedure di angioplastica coronarica - Recente quadro angiografico: occlusione CD prossimale e CFX occlusione IVA distale e ramo D1,pervietà graft su D1 e ramo marginale della CFX. Disfunzione VS severa (FE: 20% e insufficienza mitralica severa). Portatore di CRT-D Sett 2013: trasferito per ablazione transcatetere di TV emodinamente mal tollerate (freq 140 -170/min) con interventi di ICD e sintomi di bassa portata. Nella fase iniziale della degenza storm aritmico con shock cardiogeno trattato con anestesia generale e supporto ECMO 12

Predisposizione del supporto ECMO Preset flow rate 13

Ablazione in ECMO Mappaggio durante RS Mappa di voltaggio bipolare 0.5 – 1.5 mV Mappa di voltaggio bipolare voltage 0.2 – 0.5 mV Assenza di potenziali tardivi: difficile procedere ad ablazione di substrato in ritmo sinusale

VT INDUCTION CLINICAL VT C.L. 430 MS Perdita di polso pressorio dopo l’ induzione di TV non tollerata. Il supporto ECMO (flusso continuo fino a 4 l/min) consente di mantenere una pressione arteriosa media di 80 mmHg durante TV

VT 1 – 430 ms RF on, 15 sec

Pre- and after procedure ICCU treatment San Raffaele Hospital (Jan 2010- August 2014) 577 pts treated with VT RFCA (722 procedures) in the setting of structural heart disease Supporto cardiorespiratorio in 27 pz (pre-ablazione in 21): andamento clinico post-procedura Nessun decesso intraospedaliero Utilizzo di sistema di assistenza ventricolare con Impella in 4 pazienti per shock cardiogeno in disfunzione VS severa Trapianto cardiaco in 1 paziente e impianto di LVAD in 1 pz Svezzamento con supporto inizialmente IABP + inotropi, successivamente inotropi nei rimanenti . Non danni cerebrali Complicanze minori in accesso vascolare in 1 paziente Before procedure After procedure ECMO: 27 pz (5%), 32 procedures (*) 4 pz trattati con >1 procedura

Ablazione di TV: limitazioni della procedura guidata da mappaggio di attivazione Inducibilità di TV non tollerate Molteplici morfologie di TV documentate prima della procedura Impossibilità a documentare la morfologia della TV clinica TV non inducibile basalmente Valore predittivo della stimolazione ventricolare programmata post-procedura incerto 124 pts, post-MI VT RFCA P. Della Bella, Eur Heart J, 2002

Modificazione del substrato aritmico Si basa su Riproducibilità di target specifici Possibilità di verificare, oggettivamente e riproducibilmente, la modificatione del substrato dopo l’ ablazione Approcci proposti Eliminazione di target specifici: -Late potentials -LAVA -”Dechanneling” - “Scar homogeneization”

Targets per la modificazione del substrato Late potentials Potenziali di bassa ampiezza, rapidi, ad alta frequenza in ogni fase dell’ attivazione(durante o dopo L’EGM ventricolare far-field in ritmo sinusale

Mappa di voltaggio bipolare e LAT: 2 piccole aree di scar densa inferiore con una estesa area di potenziali tardivi .

Mappaggio di attivazione

remap Stimolazione ventricolare programmata post-procedura

Recidive di TV stratificate per gruppi

Conclusioni L’ ablazione transcatetere rappresenta allo stato attuale la metodica di trattamento preferenziale delle tachicardie ventricolari nel contesto di cardiopatia strutturale Una struttura dedicata consente di ottimizzare il trattamento dei pazienti con TV, cardiopatia strutturale e maggiore complessità clinica La prevenzione e il trattamento dell’ insufficienza cardiaca è un aspetto fondamentale nel trattamento di questa tipologia di pazienti. In tale senso si inquadra anche l’ utilizzo del supporto emodinamico durante l’ ablazione nei pazienti a rischio Esistono evidenze ben supportate dalla letteratura e dall’ esperienza sull’ efficacia dell’ ablazione di substrato in cui l’ eliminazione dei target in ritmo sinusale riveste valore almeno complementare al mappaggio e alla terminazione delle singole TV.