Terapia radiante dopo ripresa biochimica post-prostatectomia FILIPPO ALONGI DIRETTORE UOC RADIOTERAPIA ONCOLOGICA, OSPEDALE SACRO CUORE-DON CALABRIA, NEGRAR-VERONA

NOTE ANAMNESTICHE E SITUAZIONE CLINICA ATTUALE 68 anni, iperteso, non diabetico. Pregressa appendicectomia. Mitto ipovalido. iPSA di 27,6ng/ML. Biopsia prostatica con esito di adenocarcinoma 3+4 di Gleason ad entrambi i lobi. TC addome e Scintigrafia ossea negativi per secondarismi

NOTE ANAMNESTICHE E SITUAZIONE CLINICA ATTUALE 68 anni, iperteso, non diabetico. Pregressa appendicectomia Mitto ipovalido. iPSA di 27,6ng/ML. Biopsia prostatica con esito di adenocarcinoma 3+4 di Gleason ad entrambi i lobi. TC addome e Scintigrafia ossea negativi per secondarismi TERAPIA PER UN RISCHIO ALTO?

COSA DICONO LE LINEE GUIDA CHIRUGIA? RADIOTERAPIA ? ORMONOTERAPIA? OSSERVAZIONE?

MOTIVAZIONE DELLA SCELTA CLINICA Prostatectomia radicale + linfadenectomia pelvica in data 27.11.08 per neoplasia prostatica.

MOTIVAZIONE DELLA SCELTA CLINICA Prostatectomia radicale + linfadenectomia pelvica in data 27.11.08 per neoplasia prostatica. EI: adenoca gleason 3+4=7 dell'emiprostata destra e sinistra con estensione extra prostatica ed infiltrazione della vescicola seminale sinistra. pT3b,No, Mx. Margini chirurgici indenni.

COSA DICONO LE LINEE GUIDA TERAPIA ADIUVANTE? RADIOTERAPIA? ORMONOTERAPIA? FOLLOW UP?

COSA DICONO LE LINEE GUIDA Esiti funzionali: incontinenza urinaria all' 60%. PSA post-operatorio indosabile(<0.002ng/mL) EDAR: ipertono sfintere. Loggia disabitata e morbida. Emorroidi esterne non congeste.

COSA DICONO LE LINEE GUIDA TERAPIA ADIUVANTE? RADIOTERAPIA?...quindi SI ORMONOTERAPIA?...Quindi NO FOLLOW UP?..DOPO RT!!!!!

Post-operative Radiotherapy in prostate cancer: RATIONALE of ADJUVANT Several retrospective and 3 large prospective studies have clarified the role of early adjuvant radiotherapy (EART) in reducing the risk of recurrence after radical retro-pubic prostatectomy (RRP) in patients with high-risk carcinoma of the prostate (hrCaP) as defined by the evidence of extra-capsular tumor extension, pT3 seminal vesicles involvement. and/or surgical margin infiltration R1 10

POST-OPERATIVE RT: RANDOMIZED TRIALS Studio randomizzato Pazienti FUP mediano Outcome considerazioni RTOG 8794 (J Urology 2009) 431 12.7 anni Metastasis free survival and overal survival a favore di RT Vantaggio di sopravvivenza solo a lungo termine EORTC 22911 (Lancet 2012) 1005 10.6 anni RT meglio di osservazione per PFS e LC a 5 anni, a 10 anni perso il vantaggio della RT vs osservazione. Margini positivi e età < 70 anni: unici forti fattori prognostici a favore di RT. No vantaggio sopravvivenza ARO 9602 (European Urology 2014) 388 10 anni RT meglio di osservazione per PFS RT riduce il rischio di recidiva biochimica del 51% Ci sono 3 studi randomizzati a favore della RT rispetto alla osservazione in caso di fattori di rischio. L’NCCN conferma l’utilità di un approccio immediato con RT adiuvante in questi casi(pT3, R1).

MOTIVAZIONE DELLA SCELTA CLINICA RADIOTERAPIA?...sconsigliata dall’urologo per timori di peggioramento incontinenza urinaria Attiva FOLLOW UP?..visita urologica ogni 6 mesi e PSA ogni 3…

SITUAZIONE CLINICA ATTUALE FOLL0W UP: PSA OGNI 3 MESI 0.02ng/mL0.02ng/mL 0.03ng/mL0.05ng/mL0.05ng/mL0.1 0.15ng/mL0.16ng/mL0.20ng/mL0.20ng/mL

COSA DICONO LE LINEE GUIDA More effective when PSA is less than 0.5ng/mL..

SALVAGE APPROACH : WHEN? “PSA 0.4 ng/mL or greater may be the most appropriate cut point to use since a significant number of patients with lower PSA do not have a continued increase in it” Amling et al, J Urol 2001 15

SALVAGE RT FOR PSA RISE: WHAT IS THE CUT OFF??? POST-OPERATIVE RT SALVAGE TIME? SALVAGE RT FOR PSA RISE: WHAT IS THE CUT OFF???

EARLY SALVAGE OR ADIUVANT AT ALL? POST-OPERATIVE RT EARLY SALVAGE OR ADIUVANT AT ALL? COMMENTS: Ultrasensitive serum PSA measurements plays in determining who will develop BCR after radical prostatectomy and, such as, be candidates for secondary treatment. Postoperative PSA levels achieved significant predictive accuracy already on day 30. PSA >0.073 ng/ml at day 30 increased significantly the risk of BCR The kinetics of postoperative PSA decline may allow better stratification of patients who would benefit from immediate RT. EARLY SALVAGE CAN REPLACE UPFRONT ADJUVANT AT ALL BY ULTRASENSIVE PSA

Freedlan et al, Urology 61 : 365-369, 2003 POST-OPERATIVE RT SALVAGE TIME? “A PSA value greater than 0.2 ng/mL is an appropriate cutpoint to define PSA recurrence after RRP” Freedlan et al, Urology 61 : 365-369, 2003 Due rialzi consecutivi dopo 0.2 potrebbero essere per l’EAU il giusto cut-off per sancire la recidiva biochimica.

COSA DICONO LE LINNE GUIDA PROSTATE GUIDELINES 2013 19

SALVAGE APPROACH : WHEN? 2012 20

SITUAZIONE CLINICA ATTUALE FOLL0W UP: PSA OGNI 3 MESI 0.02ng/mL0.02ng/mL 0.03ng/mL0.05ng/mL0.05ng/mL0.1 0.15ng/mL0.16ng/mL0.20ng/mL0.20ng/mL

RT +-OT or observation?

SALVAGE APPROACH: is really useful?(EBM GRADE C) 2002

SALVAGE APPROACH: is really useful?(EBM GRADE C) …HOWEVER.. ….For patients with recurrent prostate cancer after radical prostatectomy, SALVAGE RT remains the only potentially curative therapy. Stephenson et al, JAMA 291 : 1325, 2004

Cosa dicono le Linee-Guida

Cosa dicono le Linee-Guida

HORMONAL THERAPY(CONCOMITANT/ADJUVANT)? The potential benefit deriving from the addition of adjuvant androgen deprivation (AAD) to EART remains to be clarified in term of: Timing Duration Type Side effects 1998 2004 27

SCELTA TERAPEUTICA Effettua Radioterapia: 70 Gy in 35 sedute. Lamenta disuria e modesto tenesmo autorisolti. PSA ogni 3-4 mesi: 0.1ng/mL0.08ng/mL<0.01 ng/mL… Dopo 1 anno dalla RT: PSA ogni 6 mesi …0.5ng/mL0.60.8ng/mL1.4ng/mL

COSA DICONO LE LINEE GUIDA

COSA DICONO LE LINEE GUIDA PROSTATE GUIDELINES 2013

SITUAZIONE CLINICA ATTUALE PSA ogni 6 mesi …0.5ng/mL0.60.8ng/mL1.4ng/mL PSA ogni 3 mesi: …1.5ng/mL1.7 Esegue PET colina

COSA DICONO LE LINEE GUIDA

Paziente di anni 68 anni Esegue PET colina che documenta progressione ossea focale non sintomatica e non a rischio di frattura. Attiva terapia ormonale con BAT, attualmente in corso con PSA indosabile.

Androgen deprivation therapy free survival ON GOING CLINICAL TRIALS www.clinicaltrials.gov Ghent University Hosp. STOMP Study Non-systemic Treatment for Patients With Low-Volume Metastatic Prostate Cancer Phase II RCT 54 patients needed …….Still On Going!!!! Inclusion Criteria Histologically proven diagnosis Biochemical relapse a following radical local prostate tx N1 and M1a/b disease on imaging, with a combined maximum of 3 synchronous lesions (any organs, on choline PET-CT) . Performance state 0-1 Exclusion of local relapse Conventional arm: Active Surveillance α / β = 3 Gy, Experimental Arm Salvage treatment of metastases Surgical or RT treatment of metastases Androgen deprivation therapy free survival AIMS 34

EVIDENCE BASED CONCLUSIONS(?) Post-operative Radiotherapy in prostate cancer: EVIDENCE BASED CONCLUSIONS(?) 2012 36