Indicazioni e trattamento del varicocele in età pediatrica “Federico II” University Napltaly Chair of Pediatric Surgery Dipartimento di Scienze Mediche Traslazionali Federico II Università di Napoli Indicazioni e trattamento del varicocele in età pediatrica Antonio Savanelli Confronti in Pediatria: Ospedale, Territorio, Università Secondo Incontro. Pozzuoli 14 Novembre 2014

Conflicting reports in the literature Varicocele … a dilemma ! Conflicting reports in the literature NO CLINICAL EVIDENCE

Quale classificazione ??? La classificazione del varicocele primitivo, su base clinica, più utilizzata è quella proposta da Dubin e Amelar (1970). Essa suddivide il varicocele in gradi: Varicocele subclinico: non visibile né palpabile , evidenziabile solo su base strumentale. Varicocele di I grado: varicocele evidenziabile alla palpazione soltanto durante una manovra di Valsalva. Varicocele di II grado: varicocele evidenziabile alla palpazione (palpabile). Varicocele di III grado: varicocele evidenziabile all'ispezione (visibile)

Orto Clino Valsalva

Varicocele E infertilitA’ Varicocele è implicato come un fattore nel 35–50% degli uomini con infertilita’ primaria e fino al 81% degli uomini con infertilita’ secondaria. La più alta incidenza nell’infertilita’ secondaria potrebbe indicare il varicocele come responsabile del determinare un progressivo danno della funzione testicolare nel tempo.

Patogenesi Tuttavia l’esatta causa non è ancora conosciuta. Vari meccanismi sono stati proposti per l’infertilità nel maschio con varicocele: IPERTERMIA IPOSSIA E STASI REFLUSSO SURRENALICO E PERIRENALE INGORGO E IPERTENSIONE VENOSA DISFUNZIONE ORMONALE INCREMENTO STRESS OSSIDATIVO Gat et al Hum Reprod 2004 Srini e Veerachari Int J Endocrinol 2011 Tuttavia l’esatta causa non è ancora conosciuta.

VARICOCELE AND MALE INFERTILITY Large numbers of studies have suggested that varicocele repair can improve sperm count, motility, morphology and have reported significant improvements in one or more semen parameters in 65% of men and pregnancy rates of 40% in couples. Schlesinger MH, et al. Treatment outcome after varicocelectomy a critical analysis. Urol Clin North Am, 1994;21(3):517–29. Men with grade III varicocele show a greater relative improvement in semen quality after varicocelectomy than those with grades I and II varicoceles. Steckel J, Dicker AP, Goldstein M, “Relationship between varicocele size and response to varicocelectomy,”J Urol, 1993;149(4):769–71. Efficacy of varicocelectomy in improving semen parameters: new meta-analytical approach. Agarwal A1, Deepinder F, Cocuzza M, Agarwal R, Short RA, Sabanegh E, Marmar JL Urology. 2007;70(3):532-8.

is needed with live birth or pregnancy rate as the primary outcome. Tuttavia gli effetti della correzione chirurgica del varicocele in termini di miglioramento della fertilita’ è controverso in letteratura. . Diversi studi hanno mostrato che il miglioramento dei parametri del seme è solo temporaneo. Pasqualotto Ff,Lucon Am “Induction of spermatogenesis in azoospermic men after varicocele repair.” Hum Reprod , 2003; 18: 108. Surgery or embolization for varicoceles in subfertile men (Review): There is evidence suggesting that treatment of a varicocele in men from couples with otherwise unexplained subfertility may improve a couple’s chance of pregnancy. However, findings are inconclusive as the quality of the available evidence is very low and more research is needed with live birth or pregnancy rate as the primary outcome. 2012 The Cochrane Collaboration. Published by JohnWiley & Sons, Ltd.

MANAGING VARICOCELE IN ADOLESCENTS The decision of when to treat adolescents with varicocele is controversial, since 80% of adults with varicocele are fertile. Routine surgery is inappropriate for all adolescents since fertility will not necessarily be affected by the varicocele. There is no beneficial effect of pubertal screening and treatment for varicocele regarding chance of paternity later in life. On the other hand, waiting until patients present as adult with potential irreversible infertility can be unacceptable.

See comment in PubMed Commons below Display Settings: Abstract Send to: See comment in PubMed Commons below Pediatr Endocrinol Rev. 2014 Feb;11 Suppl 2:274-83. Varicocele: a dilemma in adolescent males. Haddad NG, Houk CP, Lee PA. Abstract Varicoceles are the most common cause of infertility in men. Despite the high prevalence of varicoceles, only a small percentage of men with varicoceles have subfertility or infertility. In adolescents, the prevalence of varicoceles increases dramatically during puberty to reach adult prevalence rates. The development of varicoceles during puberty can impair testicular growth and function. Data on hormonal and semen parameters in adolescents with varicoceles are limited, making it harder to determine which varicoceles are associated with infertility and which may benefit from surgery. The main indications for varicocelectomy in adolescents with varicoceles include a volume differential between unaffected and affected testes or abnormality in semen analysis Display Settings: Abstract Display Settings: Abstract See comment in PubMed Commons below Pediatr Endocrinol Rev. 2014 Feb;11 Suppl 2:274-83. Varicocele: a dilemma in adolescent males. Haddad NG, Houk CP, Lee PA. Abstract Varicoceles are the most common cause of infertility in men. Despite the high prevalence of varicoceles, only a small percentage of men with varicoceles have subfertility or infertility. In adolescents, the prevalence of varicoceles increases dramatically during puberty to reach adult prevalence rates. The development of varicoceles during puberty can impair testicular growth and function. Data on hormonal and semen parameters in adolescents with varicoceles are limited, making it harder to determine which varicoceles are associated with infertility and which may benefit from surgery. The main indications for varicocelectomy in adolescents with varicoceles include a volume differential between unaffected and affected testes or abnormality in semen analysis Send to: Pediatr Endocrinol Rev. 2014 Feb;11 Suppl 2:274-83. Varicocele: a dilemma in adolescent males. Haddad NG, Houk CP, Lee PA. Abstract Varicoceles are the most common cause of infertility in men. Despite the high prevalence of varicoceles, only a small percentage of men with varicoceles have subfertility or infertility. In adolescents, the prevalence of varicoceles increases dramatically during puberty to reach adult prevalence rates. The development of varicoceles during puberty can impair testicular growth and function. Data on hormonal and semen parameters in adolescents with varicoceles are limited, making it harder to determine which varicoceles are associated with infertility and which may benefit from surgery. The main indications for varicocelectomy in adolescents with varicoceles include a volume differential between unaffected and affected testes or abnormality in semen analysis. Il dilemma ancora oggi è se e come è possibile prevedere quali di quegli adolescenti con varicocele potrebbero da adulti avere problemi di infertilità e, quindi, beneficiare di un intervento precoce di varicocelectomia

EARLY VARICOCELECTOMY Does earlier varicocelectomy prevent loss of testicular function and allow normal spermatogenesis during puberty?? Bong GW, et al. The adolescent varicocele: to treat or not to treat. Urol Clin North Am, 2004;31(3):509–15. Paduch DA, et al. Repair versus observation in adolescent varicocele: a prospective study. J Urol, 1997;158(3 Pt 2):1128–32. ????

Algorithm of indications and benefits of varicocele repair ART: assisted reproduction technology Cocuzza M., et al. Varicocele – A Dilemma for the Urologist Current Concepts. European Urological Review, 2007:54-9

Guidelines on PaediatricUrology(ESPU) affecting fertility •The recommended indication criteria for varicocelectomy in children and adolescents are : • varicocele associated with a small testis • additional testicular condition affecting fertility • bilateral palpable varicocele • pathological sperm quality (in older adolescents) • varicocele associated with a supranormal response to LHRH stimulation test • symptomatic varicocele. Repair of a large varicocele physically or psychologically causing discomfort may be also considered

Indicazioni al trattamento del varicocele:testicolo ipotrofico A rapid catch-up growth of the affected testis after varicocelectomy has been consistently reported in 50–80% of adolescents and suggests that early intervention is effective as well as defensible. In addition, semen quality improvement and high paternity rates among men who underwent a varicocele repair during adolescence have been demonstrated. Laven JS, et al., Effects of varicocele treatment in adolescents: a randomized study. Fertil Steril, 1992;58(4):756–62. Salzhauer EW, et al. Paternity after adolescent varicocele repair. Pediatrics, 2004;114;(6):1631–3. Lenzi A, et al. Sperm parameters after early left varicocele treatment. Fertil Steril. 1998;69(2):347-9

Indicazioni al trattamento del varicocele:testicolo ipotrofico La questione rimane se il cosidetto “catch-up growth” è dovuto all’edema postoperatorio o rappresenta un reale incremento del tessuto testicolare. Parte della crescita può essere attribuito all’edema interstiziale secondario alla divisione dei vasi linfatici. Kocvara R, DolezalJ et al: Division of lymphatic vessels at varicocelectomy leads to testicular oedema and decline in testicular function according to the Lh-Rh analogue stimulation test. Eur Urol 2003;43:430.La Il 71% della differenza di volume dei testicoli nei ragazzi con varicocele può risolversi spontaneamente. Kolon Tf, Clement MR et al “Transient asynchronous testicular growth in adolescent males with a varicocele. J Urol 2008;180:1111

Indicazioni al trattamento del varicocele: :testicolo ipotrofico Preston et alt.supportano la teoria affermante che i testicoli durante l’adolescenza si sviluppino a fasi di crescita differenti tra essi (il 50% )e di conseguenza che la riparazione profilattica del varicocele potrebbe esporre molti ragazzi a rischi chirurgici non necessari. Preston MA, Carnat T, Flood T, Gaboury I, Leonard MP: Conservative Management Of Adolescent Varicoceles: A Retrospective Review. Urology 2008 Jul;72(1):77-80. La incidenza di un piccolo testicolo sinistro (più di 2 cm) era comparabile in entrambi i gruppi (trattati e no) e non hanno influenzato la chance di paternità. Bogaert G,Orye c, De win G” Pubertal screening and treatment for varicocele do not improve chance of paternity as adult”. J urol, 2013,189,2298-2304.

Indicazioni all’intervento volume testicolare Testicular volume is more predictive of total motile count (TMC) than is testicular volume differential. Total testicular volume can predict TMC at the end of adolescence but not throughout puberty. Active Surveillance of the Adolescent with Varicocele: Predicting Semen Outcomes from Ultrasound Matthew S. Christman, Stephen A. Zderic, Douglas A. Canning and Thomas F. Kolon THE JOURNAL OF UROLOGY 2014 Vol. 191, 1401-1406

VARICOCELE E RIDUZIONE DEL VOLUME TESTICOLARE E’ presente una significativa differenza nei volumi testicolari di soggetti fertili ed infertili indipendentemente dalla presenza di varicocele. Non esistono evidenze che confermino una progressione della ipotrofia testicolare in adolescenti in long-term follow-up per varicocele. Nessuna correlazione volume testicolare-grado del varicocele. Diamond DA, Zurakowski D, Atala A, Bauer SB, Borer JG, Cilento BG Jr, Paltiel H, Peters CA, Retik AB: Is adolescent varicocele a progressive disease process? J Urol 2004; 172: 1746–1748. Alukal JP, Zurakowski D, Atala A, et al: Testicular hypotrophy does not correlate with grade of adolescent varicocele. J Urol 2005;174: 2367–2370.

VIDEOSURGERY TRATTAMENTO Chirurgia Open Chirurgia mininvasiva Sclero-embolizazione (ante e retrograda) Laparoscopia (retro o transaddominale) Beutner S, et al. Treatment of varicocele with reference to age: a retrospective comparison of three minimally invasive procedures. Surg Endosc. 2007 Jan; 21(1):61-5.

CHIRURGIA OPEN APPROCCIO: retroperitoneale, inguinale e subinguinale microchirurgica Legatura vena sperm. interna : Ivanissevitch Legatura vene sp. iint. e arteria: Palomo La tecnica più popolare in età pediatrica è l’approccio retroperitoneale. Recidive: 14% 1 2 3

legatura spermatica interna ed esterna CHIRURGIA OPEN ;Ivanissevitch modificata: legatura spermatica interna ed esterna VSI V SE Recidive: 7-9%

Sclerotizzazione retrograda Si pratica dopo l’incanulamento della vena renale l’infusione di mdc (Transfemorale,Transbrachiale,Transgiugulare) Si inietta sostanza sclerosante Sclero-Embolizzazione Anterograda sec. Tauber

SCLERO-EMBOLIZAZIONE Questo tipo di approccio, per definizione, elimina il rischio di interrompere il flusso arterioso ed il drenaggio linfatico. Nell’adulto, inoltre, questi trattamenti possono essere fatti in anestesia locale il che, ovviamente, è un vantaggio. Tuttavia anche con questa tecnica il rischio di recidiva è compreso tra il 5-15% Inoltre c’è una esposizione alle radiazioni, piu breve nella tecnica anterograda.

SCLERO EMBOLIZAZZIONE: anterograda sec Tauber Can Urol Assoc J. 2014 Large bowel infarct following antegrade scrotal sclerotherapy for varicocele: A case report. Vicini P1, Di Pierro GB2, Grande P2, Voria G3, Antonini G2, De Marco F1, Di Nicola S1, Gentile V2.

a surve of pediatric urologist.” Department of urology,Houston Chirurgia mininvasiva La laparoscopia rappresenta un valido approccio comparato ad altre procedure chirurgiche. La tecnica di Palomo e’ preferibile alla procedura di Ivanissevitch Recidiva: Palomo 2-5 % Ivanissevitch: 5-12 % Very few medical conditions benefit from surgical disruption of an organ’s arterial blood supply,particularly when the ultimate goal is to improve growth and function. Pastuszak A “Diagnostic and managment approaches to pediatric and adolescent varicocele: a surve of pediatric urologist.” Department of urology,Houston Urol ;2014, 84,451-456

COMPLICANZE E RECIDIVE

COMPLICANZE DOPO CHIRURGIA MININVASIVA Recidiva Persistenza Idrocele Atrofia testicolare Lesioni ureterali Lesioni intestinali

Idrocele(=linfocele) : 5-20% COMPLICANZE Idrocele(=linfocele) : 5-20% Esposito C,Savanelli A et al. Incidence and management of hydrocele following varicocele surgery in children. J Urol March 171: 1271-1273, 2004

Procedura laparoscopica con utilizzo di blue patent per salvaguardare i vasi linfatici Chiarenza SF, et al. Blue patent lymphography prevents hydrocele after laparoscopic varicocelectomy: 10 years of experience. J Laparoendosc Adv Surg Tech A. 2012; 22(9):930-3.

CONCLUSIONI Incompleta conoscenza della patogenesi. Scarsa conoscenza delle sequele a lungo termine. Mancanza di criteri oggettivi per indicazione all’intervento. Mancanza di dati rigorosi per definire quale sia la migliore procedura per trattare il varicocele. Necessità di raccogliere informazioni analizzando parametri oggettivamente misurabili. In definitiva identificare i pazienti con varicocele in epoca puberale che potranno beneficiare del trattamento chirurgico è ancora oggi difficile.

CONTINUIAMO A RIFLETTERE……… CONCLUSIONI The Adolescent Varicocele— A Shakespearean Tragedy or Much Ado About Nothing? THE JOURNAL OF UROLOGY®2013; Vol. 189, 2024-2025. Thomas F. Kolon Department of Urology (Surgery)Children’s Hospital of Philadelphia Si deve comunque definire un atteggiamento ragionevole che sia in mezzo a: tragedia da operare già nella prima adolescenza oppure tanto rumore per nulla ? Quindi per i due casi clinici riportati ,alla luce di quanto visto,certamente seguirei clinicamente il ragazzo con il 3 grado fino al completo sviluppo con visite periodiche mentre il paziente con il secondo grado , ipotrofia ed alterazione ormonale con intervento chirurgico open o laparoscopico con tutte le incertezze ed i dubbi che derivano dalla letteratura attuale. CONTINUIAMO A RIFLETTERE……… (Salvatore Di Maio)