Esercitazione di Neuropsicologia a cura di Riccardo Pignatti (riccardopignatti@gmail.com) Ambito clinico: l’attenzione è rivolta soprattutto agli esiti cognitivi di patologie che interessano il Sistema Nervoso Centrale e grande rilievo è dato alle implicazioni psicologiche e comportamentali che accompagnano il disturbo cognitivo e che hanno una immediata ricaduta sulla qualità della vita delle persone colpite e dei loro familiari Ambito di ricerca: la NPS si colloca all’interno del corpus psicobiologico, che si propone di studiare come il sistema nervoso determini e regoli il comportamento, cioè l’insieme delle attività manifeste dell’organismo e dei sottostanti processi mentali (percezione, linguaggio, memoria, attenzione, astrazione, pianificazione, ecc.) Esercitazione di Neuropsicologia - dr. Riccardo Pignatti (pignatti@virgilio.it)

Esame NPS clinico

Finalità della valutazione NPS

In cosa consiste la Valutazione NPS somministrazione e interpretazione di una serie di test volti a determinare la natura e l’entità di un eventuale deficit delle funzioni cognitive superiori osservazione del modo in cui il soggetto esplicita il “frutto” dell’attività cognitiva, ossia il comportamento

Funzioni cognitive indagate Orientamento s/t Linguaggio Memoria (lavoro, BT, LT) Funzioni frontali Prassie Gnosie Percezione

Aspetti qualitativi e comportamentali La valutazione del comportamento avviene soprattutto analizzando qualitativamente l’interazione che il soggetto effettua con l’esaminatore e con il materiale oggetto dei test. E’ IMPORTANTE PER VALORIZZARE LO PSICOLOGO RISPETTO AL TESTISTA. Ad esempio, danneggiamenti del lobo frontale possono produrre modificazioni del comportamento in termini di aumentate perseverazioni, intrusioni, disinibizioni, inadeguatezza sociale, inerzia psico-motoria, stereotipie e, sul piano puramente linguistico, di un linguaggio spontaneo poco fluente, molto ridotto o addirittura assente, o, al contrario, fluente ma poco strutturato (del tipo “insalata di parole”), ripetitivo, con eventuale presenza di ecolalia o coprolalia.

Fattori intervenienti ETA’ SCOLARITA’ USO FARMACI/DROGHE IPOVISUS/IPOACUSIA/DEF. MOTORI COLLABORAZIONE COMPRENSIONE LINGUISTICA CAR. CULTURALI/ETNICHE PATOLOGIE PSICHIATRICHE

Nato il 30/03/1989, anni 19; scolarità: 12 anni Sig. XY Nato il 30/03/1989, anni 19; scolarità: 12 anni TEST p grezzo p corretto cut-off p equivalente MMSE (Magni et al.) 27 /30 25,00 24,00   MMSE (Grigoletto et al.) Digit Span Forward 5 4,50 3,75 2 Digit Span Backward 4 Test di Corsi 3 Breve Racconto (Anna Pesenti) ( (4+4)/2=4 2,50 8,00 Apprendimento coppie di parole 12,5 /22,5 10,50 6,5 Memoria incidentale semantica 13 z= 0,05 Punti z < -1.5 nella norma Rievocazione della Figura di Rey 15 /36 5,50 9,47 Disegno dell’orologio 10 /10 8 Fluenza Fonemica (F,A,S) 19 12,20 17,35 Fluenza Semantica 32 26,00 25 1 Frontal Assessment Battery (FAB) /18 13,00 11,60 Trail Making Test (A) 62 79,00 93 Trail Making Test (B) 196 251,00 282 Trail Making Test (B-A) 134 172,00 186 CPM di Raven – serie A, AB, B 34 29,20 18,96 Copia della Figura Complessa di Rey 36 36,00 28,88 Punteggi equivalenti: 2,3,4: fasce di normalità; 1: ai limiti inferiori della norma; 0: patologico

Il paziente si presenta vigile e collaborante, orientato nel tempo, complessivamente orientato nello spazio (4/5 al MMSE, non sa dire la regione) e pienamente orientato nei dati personali. L’eloquio spontaneo appare pienamente adeguato per fluenza e contenuti; rapida e accurata la comprensione delle consegne. Sul piano comportamentale appare adeguato, con piena conoscenza della propria storia clinica; riferisce difficoltà scolastiche soprattutto negli orali, riferendo difficoltà di mantenimento attentivo e nel recupero delle informazioni. La memoria a breve termine per materiale verbale (Digit Span Forward) risulta nella norma. La memoria a breve termine per materiale visuo-spaziale (Test di Corsi) risulta nella norma. La memoria a lungo termine per materiale di prosa (Breve Racconto) risulta deficitaria. Una prova di memoria anterograda per materiale verbale (apprendimento di coppie di parole) in condizione di apprendimento volontario risulta nella norma. Una prova che valuta l'abilità di apprendimento verbale incidentale con una cue di tipo semantico risulta nella norma. La memoria a lungo termine per materiale visuo-spaziale risulta patologica nella prova di Rievocazione differita della Figura di Rey. Una prova che richiede il disegno a memoria di un orologio risulta pienamente nella norma. Complessivamente, si rilevano prestazioni fluttuanti nelle prove di apprendimento e memoria: il paziente appare spesso titubante, non riferendo nulla spontaneamente e talora riportando solo alcuni dettagli separati nelle rievocazioni libere, mentre sembra migliorare in prove di rievocazione “obbligata”, ad esempio nelle liste di parole. Funzioni frontali. Una prova che valuta l’accesso al lessico senza una facilitazione semantica, entro un limite di tempo, (fluenze fonemiche) risulta deficitaria. Una prova che valuta l’accesso al lessico semantico, entro un limite di tempo, (fluenze semantiche) risulta ai limiti inferiori della norma. La prestazione alla batteria FAB, che indaga alcuni aspetti esecutivi, risulta ai limiti inferiori della norma: in particolare, si evidenziano difficoltà nei compiti di “flessibilità mentale” e astrazione concettuale. Un compito di ricerca visuo-spaziale e di rapidità esecutiva (Trail Making Test parte A) risulta ai limiti inferiori della norma. La prestazione in una seconda parte della prova, che prevede un maggior coinvolgimento della memoria di lavoro per mezzo di un compito di set-shifting (Trail Making Test parte B) risulta ai limiti inferiori della norma; la differenza nel tempo di esecuzione tra le due prove (Trail Making Test B-A) risulta ai limiti inferiori della norma. L’abilità di astrazione concettuale per materiale visuo-spaziale (CPM di Raven) risulta pienamente nella norma. La capacità della memoria di lavoro appare complessivamente adeguata (Digit Span Backward e prove di attenzione e calcolo comprese nel MMSE). La prova di copia di una figura complessa (Figura di Rey) si colloca pienamente nella norma: il paziente ottiene il punteggio massimo previsto. Conclusioni. La valutazione neuropsicologica è indicativa di lieve rallentamento esecutivo e di saltuarie difficoltà di apprendimento e memoria. Si esclude la presenza di ritardo mentale. Utile un approfondimento psicologico-clinico, in particolare per un’eventuale origine psicogena delle difficoltà di rievocazione.

Funzioni frontali - I Capacità di adeguarsi a circostanze nuove e di sintetizzare informazioni disperse nel tempo (funzione pianificatoria-organizzativa). Apprendimento: difficoltà nel costruire strategie di apprendimento Memoria: difficoltà nella ricerca di tracce mnestiche. Questo comporta: deficit dell'ordinamento e della collocazione temporale degli eventi (lesione sinistra: materiale verbale; lesione destra: materiale figurativo); amnesia; confabulazione. Flessibilità cognitiva: deficit evidente nelle prove di fluenza verbale e nel set-shifting

Funzioni frontali - II Astrazione: incapacità di cogliere, nei multiformi elementi che compongono la realtà, le caratteristiche essenziali. (PM Raven - test Weigl, WCST) Giudizio: falsato senso di realtà (Stime Cognitive; Giudizi verbali; Spiegazione di proverbi) Progettazione: incapacità di prevedere le conseguenze delle proprie azioni e quindi di progettare il comportamento in una prospettiva futura (Gambling Task)

Funzioni frontali - III Inibizione: propensione a comportamenti avventati ed inopportuni (comp. imitazione, utilizzazione); eloquio non aderente al contesto; wandering. Personalità: euforico, disinibito, acritico, irrazionale, volubile, futile, avventato, reazioni emotive inadeguate, perdita di iniziativa, di creatività e apatia. “Cambio di personalità” (dem. Frontali - TC)

Lobo parietale - I Agnosia: difficoltà di riconoscimento limitate ad un canale sensoriale che non sono spiegabili da disturbi percettivi elementari, da disturbi dell’oculomozione, da compromissione dell’attenzione, da alterazioni afasiche del linguaggio o da un grave processo di deterioramento mentale.

LOBO PARIETALE - II: NEGLECT (NSU) Solitamente dopo lesione al lobulo parietale inferiore destro: mancata percezione e rappresentazione dello spazio di sinistra Il p. non si rade a sinistra e non mangia il cibo a sinistra del piatto, non si veste all’arto di sinistra, non risponde se gli si parla da sin. Anosognosia Somatoparafrenia-Emisomatoagnosia

Valutazione del Neglect Copia di disegni (margherite, orologio) Immaginazione mentale Bisezione di linee Lettura e Scrittura (disl. da neglect) Cancell. di lettere (Diller), linee (Albert), campanelle Figure chimeriche

Neglect - Caratteristiche Ipotesi più accreditata: deficit attenzionale: spiega l’evidenza di neglect anche a livello immaginativo (Test di Piazza del Duomo). Fasi di alloestesia (attribuzione a dx di stimoli presentati a sx) ed estinzione (riconoscimento a dx tranne in stimolazione contemporanea) Oggettocentrico e soggettocentrico El. Implicita (alto liv. di codifica) del materiale negletto Riabilitazione (e remissione spontanea)

Lobo parietale: Aprassie Aprassia: disordine, disorganizzazione del movimento volontario in assenza di difetti di moto, di senso o di coordinazione Ideomotoria (imitazione del mov.) Ideativa (esecuzione del mov.) Costruttiva (copia di disegni) Dell'Abbigliamento

Lobo temporale - I Analisi stimoli uditivi Comprensione Linguistica (em. Sin: af. Wernicke) Memoria Compr. prosodia (em. Dx) Disturbi olfattivi (allucinazioni olfattive) Disturbi vestibolari e dell’equilibrio (vertigini, atassia)

Lobo temporale - II Fenomeni irritativi epilettici Disturbi psichici: sfera emotiva, stato di coscienza, apprendimento e memoria, (Attacchi di panico). Disturbi vegetativi (accelerazione del polso e del respiro, iperidrosi, ipersecrezione salivare)

Lobo occipitale - I disturbi visivi sensoriali: emianopsia, quadrantopsia, cecità corticale (con anosognosia rispetto alla perdita della percezione visiva) disturbi della motilità oculare riflessa: movimento di accompagnamento di oggetti mobili nel campo visivo e nistagmo optocinetico

Lobo occipitale - II Sindrome di Balint-Holmes (lesioni giunzione parieto-occipitale) aprassia dello sguardo (o paralisi psichica dello sguardo) atassia ottica (o incoordinazione visuo-motoria) deficit di attenzione deficit di valutazione delle distanze Agnosie visive: disturbi del riconoscimento visivo. Possono compromettere selettivamente alcune categorie di stimoli e lasciarne indenni altre: agnosie per i volti noti= prosopoagnosia, agnosie per i colori agnosie per le parole scritte: alessia da incapacità di riconoscimento della parola scritta e del grafema.

Memoria a breve e a lungo termine (MBT-MLT) molto breve (max 30 sec) tempi di ritenzione più o meno lungo (forse per sempre) MLT MBT identico all’originale formato della traccia mnesica MLT rielaborazione ed integrazione con le altre conoscenze

Suddivisioni della MLT Memoria per le procedure motorie Procedurale (o implicita) Memoria del significato e delle relazione semantiche delle cose (conosc. Enciclopediche) MLT Dichiarativa (o esplicita) semantica episodica Memoria di una poesia verbale Visuo-spaziale Memoria di un percorso

Suddivisioni della MLT - II Memoria episodica Memoria semantica Memoria autobiografica Memoria prospettica Memoria procedurale Memoria dichiarativa Memoria retrograda Memoria anterograda Memoria incidentale Memoria volontaria

Specializzazione emisferica Fra i due emisferi cerebrali vi sono notevoli differenze anatomo-funzionali, che producono diversi tipi di consapevolezza. I processi fondamentali come l'analisi sensoriale, la memorizzazione, l'apprendimento e il calcolo possono venire eseguiti da entrambi gli emisferi. Le capacità dell'emisfero destro (muto) sono limitate quando i compiti comportano l'esecuzione di analisi o di ragionamenti complessi. EMISFERO SINISTRO: prestazioni intellettuali, razionali, verbali, analitiche, abilità di calcolo, memoria dichiarativa. Emisfero destro: processi percettivi non-verbali: visuo-spaziali, emozionali, musicali, intuitivi simbolici.

Siti internet Italia www.neuropsicologia-span.it www.sinp-web.org www.neuropsy.it www.neuropsicologia.it

Libri consigliati Denes, Pizzamiglio. Manuale di Neuropsicologia. Zanichelli Mazzucchi. La riabilitazione neuropsicologica. Masson Lezak et al. Neuropsychological Assessment. 4th Ed. Oxford Mondini et al. Esame Neuropsicologico Breve. Raffaello Cortina Editore.

Disegno dell’orologio

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