Costruire la cultura di Rete Le reti per i pazienti oncologici Costruire la cultura di Rete Giovanni Ucci Dipartimento Oncologico Sezione Lombardia

un percorso di integrazione. Cure Simultanee: un percorso di integrazione. ROL 4 – Managed Care Network WP2: Integrazioni tra le reti (REL, RCP) Coordinatore : Dr.Giovanni Ucci Questo solo per dire che il nostro progetto è inserito nel Work Package (WP) 5 della ROL, medicina del territorio, coordinato dal Dr.Spriano che è un MMG.

Cancer designated center for integrated Oncology and Palliative Care

Integrare le persone Il Paziente La famiglia I professionisti Medici Oncologi Ematologi Palliativisti MMG Infermieri Psicologo Assistente sociale Il volontariato

Le cure simultamnee come strumento di integrazione: L’esperienza di Lodi

Essenziale il ruolo dello psicologo per avvicinare visioni divergenti.

Progetto cure simultanee Lodi (da marzo 2013) Iniziale presa in carico ambulatoriale congiunta; Colloquio/i congiunti oncologo/ematologo, palliativista, psicologo, case manager per esplicitare al paziente ed ai familiari le finalità del percorso di cura proposto; Riferimento telefonico H24 dell’UOCP; Eventuali controlli ambulatoriali/ricoveri ospedalieri programmati; Attivazione del percorso di assistenza domiciliare o di Hospice quando la situazione clinica lo necessita.

I° Caso: DFS, M, anni 70 Forte fumatore, cardiopatico. 25/8/14: ricovero in rianimazione per insufficienza respiratoria da sindrome da ingombro mediastinico; 26/8/14: diagnosi di SCLC, inizia chemioterapia con rapido miglioramento; 11/9/2014: dimesso a domicilio in autonomia in Cure Simultanee; Esegue ancora 2 cicli di chemioterapia; Decede a domicilio il 29/10

II°Caso: DA, M, anni 70 Cardiopatico (ex IMA), HBSAg+; Settembre 2013 LnH Follicolare G2, Stadio IV, FLIPI alto; Da ottobre 2013 a Febbraio 2014 R-COMP x6 con VGPR; Aprile, recidiva rinofaringea fortemente sintomatica: riprende chemioterapia R-Benda x3con beneficio soggettivo ma rapida progressione; Luglio DHAP di salvataggio senza risultato; Agosto ancora sintomatico: si propone un percorso palliativo esclusivo;

II° Caso: DA, M, anni 70 Il paziente sente il parere di un centro di riferimento che propone trattamento chemioterapico con GEM-OX; Il paziente e la famiglia chiedono spiegazioni e pretendono un trattamento attivo; L’equipe oncologica è divisa, l’equipe di cure palliative in difficoltà; Si concorda per una monochemioterapia dichiarando lo scopo palliativo; da settembre 2014 due cicli con beneficio soggettivo temporaneo; Decede a domicilio il 12/10

Progetto cure simultanee Lodi (81 casi da marzo 2013)

Spunti di riflessione Integrare le reti è possibile se sono coinvolte strutture sanitarie della stessa azienda; Limitati i contatti con la rete sociosanitaria; Coinvolgere maggiormente il MMG sarebbe importante ma è complesso.

Le strutture accreditate a Lodi 19 strutture accreditate per ADI di cui 5 per ADI-CP Fondazione Santa Chiara Lodi Azienda speciale di servizi Casalpusterlengo (LO) Gruppo FINISTERRE (Gerenzano –VA) Cooperativa Sociale ALEMAR – Onlus (Vigevano – PV) Camedi srl Milano

Presa in carico a domicilio a Lodi (01/01-31/10/2014)

Provenienza dei casi (01/01-31/10/2014)

Accessi in PS (01/01-31/10/2014)

Spunti di riflessione Integrare le reti possibile se coinvolte strutture sanitarie della stessa azienda; Limitati i contatti con la rete sociosanitaria; Coinvolgere maggiormente il MMG sarebbe importante ma è complesso.

FOLLOW UP… SINDR. METAB. PDT D.M. PDT BPCO PDT I.A. ADI ADP TAO SCREENING ADI ADP TAO SCOMPENSO CARDIACO

In un percorso complesso ed emotivamente coinvolgente gestito da specialisti ospedalieri, il ruolo del MMG diventa dipendente