Analisi del Calendario Vaccinale Anna Luisa Caiazzo Servizio Epidemiologia e Prevenzione ASL SALERNO ambito Sa 1 Nocera Inferiore, 25 novembre 2010

Prosegue l’iter del nuovo Piano nazionale vaccini Potrebbe arrivare già a ottobre il nuovo piano nazionale per i vaccini, che apporterà alcune innovazioni rispetto al precedente. È quanto affermato da Walter Ricciardi, direttore dell'Istituto di Igiene dell'Università Cattolica di Roma e presidente di Sezione del Consiglio Superiore di Sanità. «Il piano elaborato dal CSS è sul tavolo del Ministro che dovrà trovare un accordo con le Regioni. Spero che entro ottobre si riesca ad adottarlo» ha dichiarato Ricciardi. Il nuovo programma tiene conto in parte anche della proposta elaborata da Società Italiana di Igiene (SItI), Federazione italiana dei medici pediatri (Fimp) e Società italiana di pediatria (Sip), che prevede l'introduzione di nuove vaccinazioni che modificano il piano attuale.

Calendario vaccinale per adulti e anziani a cura del Gruppo Vaccini della SItI (editor: P Bonanni)

le questioni aperte in Campania aspettando il nuovo Piano restano ............... le questioni aperte in Campania

vaccinazione MPR La copertura vaccinale non ha ancora raggiunto l’atteso 95%. E’ importante continuare a portare avanti tutte le azioni previste dal Piano Nazionale di Eliminazione del Morbillo e della rosolia congenita contestualmente con la valutazione dei risultati raggiunti.

La ripresa del morbillo in ITALIA Sebbene l’incidenza del morbillo in Italia nel 2006 sia stata di 1 su 100 mila (fonte Euvac.net), la copertura vaccinale Mpr è ancora al di sotto dei livelli previsti dal Piano nazionale per l’eliminazione del morbillo lanciato nel 2003 e nuove epidemie continuano a verificarsi.

La ripresa del morbillo in ITALIA In particolare dal settembre 2007 ci si è trovati di fronte a un importante riemergere della malattia con epidemie riportate da varie Regioni. Dal 1 settembre 2007 al 30 maggio 2008 sono stati riportati 2079 casi di morbillo da 15 Regioni su 21, determinando un’incidenza in questi 9 mesi di 3,4 casi per 100 mila abitanti.

La ripresa del morbillo in Italia 2007-2008 2079 casi di morbillo (Set ‘07 – Maggio ’08) La maggior parte dei casi in Piemonte; epidemia iniziata da un gruppo di adolescenti non vaccinati dopo un viaggio studio in UK. Trasmissione in FAMIGLIA, SCUOLA, OSPEDALE, COMUNITÀ ROM, e gruppi di oppositori alla vaccinazione. In molte regioni anche casi tra gli OPERATORI SANITARI. ETÀ MEDIANA: 17 ANNI; 92% soggetti non vaccinati 30% confermati in laboratorio: genotipi del virus morbillo D4 e D8. 30% dei casi ospedalizzato. According to the new system, physicians have to report suspected cases of measles within 12 hours and laboratory diagnostic testing (never requested previously) of blood, saliva and urine specimens is recommended for all sporadic cases. Outbreaks of suspected measles must be investigated with collection of specimens from at least 5-10 cases for conirmation and characterisation of the viral strain. Case report forms are collected centrally at the Ministry of Health and the National Health Institute Atti ML, Nicoletti L, Magurano F, Salmaso S. Measles resurges in Italy: preliminary data from September 2007 to May 2008. Euro Surveill. 2008;13(29):pii=18928

Sono stati ospedalizzati 371 casi (30% del totale) Sono stati ospedalizzati 371 casi (30% del totale). Le complicanze riportate comprendono 1 caso di encefalite, 3 di trombocitopenia, 22 di polmonite e 27 di otite media. Un paziente è deceduto a causa di una complicanza pneumonica in Piemonte a novembre 2007: si trattava di una bambina di 10 anni non vaccinata, affetta da una sindrome da immunodeficienza genetica.

2010 Morbillo in Puglia Dal 22 marzo al 31 luglio 2010 si sono verificati 44 casi : 40 confermati in laboratorio, 2 casi probabili e 2 risultati non casi a seguito degli accertamenti effettuati dal laboratorio di riferimento regionale. L’età media dei casi è stata 18,5 anni. Per arginare i focolai sono stati effettuati interventi di vaccinazione post-esposizione dei contatti, di catch-up dei suscettibili e di offerta della seconda dose di  vaccino morbillo-parotite-rosolia (MPR) ai soggetti già vaccinati con una dose.   Morbillo in Piemonte: la situazione ai primi di luglio 2010 In Piemonte continuano a verificarsi casi di morbillo: in totale, dal 1 gennaio al 30 giugno 2010, sono 427 i casi segnalati su quasi tutto il territorio regionale. Il maggior numero di casi (62%) si registra nelle fasce di età 10-14 anni e 15-19 anni.    Focolai di morbillo in Veneto In totale, dal 22 dicembre 2009 al 16 marzo 2010 sono stati notificati 91 casi di cui 68 (74%) non vaccinati, 18 vaccinati con una sola dose e 4 con due dosi (lo stato vaccinale è sconosciuto per il rimanente caso). Quindici dei 91 casi sono stati ricoverati e sono stati riportati 6 casi di otite, un caso di broncopolmonite e un caso di cheratocongiuntivite. La distribuzione per età mostra una concentrazione dei casi nelle fasce 1-4 anni, 5-9 anni e ≥20 anni. Sono stati allertati i Medici di medicina generale (Mmg) e Pediatri di libera scelta (Pls) per migliorare l’approccio diagnostico e promuovere con più enfasi la vaccinazione contro il morbillo.

0-4 anni = 1 (non vaccinato, contagio familiare) Morbillo nell’ex ASL SA 1: i dati da marzo a maggio 2010 Sono stati segnalati 11 casi confermati di morbillo con esami di laboratorio. Il 91% non era vaccinato. 0-4 anni = 1 (non vaccinato, contagio familiare) 5-9 anni = 2 (1 vaccinato con una dose nel 2005) 10-14 anni = 5 (non vaccinati) 15-19 anni =3 (non vaccinati)

Copertura vaccinale % MPR coorti 1990-2007 Coorte 2007 2006 2005 2004 2003 2002 2001 2000 1999 I dose 96 97 98 II dose 70 87 86 80 Coorte 1998 1997 1996 1995 1994 1993 1992 1991 1990 I dose 92 90 84 81 74 73 71 69 46 II dose 67 63 55 48 47 44 36 32 21

Obiettivo : Ridurre a meno del 5% la proporzione di donne in età fertile suscettibili alla rosolia Il Decreto del Ministero della Salute 14.10.2004 ha introdotto la notifica obbligatoria della infezione da rosolia in gravidanza e della sindrome da rosolia congenita in classe III.

Casi di rosolia in gravidanza Italia 2005-2008 di 110 casi sospetti in gravidanza sono stati confermati 48 casi età media 28 anni 9% straniere stato vaccinale conosciuto per 43 donne che non erano state vaccinate solo 10 (21 %) avevano eseguito rubeotest prima della gravidanza 18 (38%) non erano alla prima gravidanza

Ulteriori indagini in 6 Regioni: analisi delle schede di assistenza al parto (CeDAP) 2007 (Emilia Romagna e P.A.Trento): identificate 6,7% e 6% rispettivamente di donne suscettibili alla rosolia studio di sieroprevalenza condotto su un campione di partorienti nel 2005-2006 (Piemonte) :% donne suscettibili 8%. 10 Regioni e l’81% delle ASL riferiscono di avere solo i dati rilevati dal progetto PASSI (Progressi delle Aziende Sanitarie per la Salute in Italia) a partire dal 2007, secondo i quali la percentuale di donne in età fertile dai 18 ai 49 anni suscettibili o con stato immunitario sconosciuto in Italia è risultata molto alta (45%), con differenze sensibili da Regione a Regione (32-57%). 23

offerta attiva e gratuita novità offerta attiva e gratuita vaccinazione antirosolia a: tutte le donne in età fertile che non hanno evidenza sierologica di immunità o una documentata vaccinazione tutti gli operatori sanitari suscettibili tutte le donne suscettibili esposte a elevato rischio professionale (scuole) D.G.R.C. n. 1572 del 6 Agosto 2004

Prevenire la varicella Una priorità negli adolescenti e gli adulti suscettibili Negli adolescenti e gli adulti, la varicella tende ad essere più grave e si associa più spesso a complicanze e ricoveri1. Inoltre, se contratta durante la gravidanza, la malattia comporta rischi sia per la madre che per il nascituro2. La prevenzione delle potenziali complicanze della malattia è una priorità di Sanità Pubblica3. E’ fondamentale la ricerca attiva e la vaccinazione degli adolescenti e giovani adulti ancora suscettibili (10-15%4), con particolare attenzione alle ragazze e donne in età fertile3. Marin M,Watson TL, Chaves SS et al. Varicella among adults: Data from an Active Surveillance Project, 1995–2005. J Infect Dis 2008; 197:S94–100 Tunbridge A.J, Breuer J, Jeffery K.J.M on behalf of the British Infection Society. Chickenpox in adults and clinical management. J Infect 2008; 57:95-102 Piano Nazionale Vaccini 2005-2007 Gabutti G, Rota MC, Guido M et al. The epidemiology of Varicella Zoster Virus infection in Italy. BMC Public Health2008 Oct 27;8:372

Rischio di aborto spontaneo o di parto prematuro In gravidanza e nel periodo neonatale, la varicella comporta rischi potenziali sia per la madre che per il nascituro Rischio di aborto spontaneo o di parto prematuro Rischio di sindrome di varicella congenita in caso di infezione nella prima parte della gravidanza  Rischio di varicella neonatale La varicella contratta 2 giorni prima fino a 5 giorni dopo il parto presenta un rischio di infezione grave nel neonato. Letalità associata fino al 30% in assenza di trattamento attivo. Rischio di zoster nella prima infanzia. Tunbridge A.J, Breuer J, Jeffery K.J.M on behalf of the British Infection Society. Chickenpox in adults and clinical management. J Infect 2008; 57:95-102

Tasso di complicanze della varicella per fascia di età (IC95%) Nei giovani adulti, il rischio complicanze della varicella è 2,3 volte (IC 95% 2,0-2,8) superiore a quello osservato nei bambini 0-14 anni Tasso di complicanze della varicella per fascia di età (IC95%) Dati di sorveglianza USA (Varicella Active Surveillance Project 01/1995–12/2005, Antelope Valley e West Philadelphia) Marin M,Watson TL, Chaves SS et al. Varicella among adults: Data from an Active Surveillance Project, 1995–2005. J Infect Dis 2008; 197:S94–100

Nei giovani adulti, il rischio di polmoniti da varicella è 10,7 volte (IC 95% 3,4-33,5) superiore a quello osservato nei bambini 0-14 anni Rischio relativo di complicanze della varicella per fascia di età (IC95%) Dati di sorveglianza USA (Varicella Active Surveillance Project 01/1995–12/2005, Antelope Valley e West Philadelphia) Marin M,Watson TL, Chaves SS et al. Varicella among adults: Data from an Active Surveillance Project, 1995–2005. J Infect Dis 2008; 197:S94–100

Sieroprevalenza per varicella per fascia di età: alta suscettibilità degli italiani in adolescenza e età adulta Le complicanze della varicella sono più frequenti negli adolescenti ed adulti1 La suscettibilità alla varicella nei giovani adulti è circa il doppio di quella riscontrata in altri paesi europei2 Azzari C, Massai C, Poggiolesi C et al. Current Med Res and Opin 2007;23(12):2945-2954 Nardone A, de Ory F, Carton M et al. Vaccine 2007;25:7866-72

Anno 2005 2006 2007 2008 2009 Totale complessivo Brucellosi 6 7   13 Diarrea Infettiva 19 8 16 1 44 Epatite A 11 3 20 14 10 58 Epatite B 4 25 Epatite C 21 Epatite Nanb 2 Febbre Tifoide 5 Legionellosi 15 Leishmaniosi viscera Leptospirosi Listeriosi Meningite Mening. Meningo - Encefalite V Morbillo Parotite Epid. 33 Pertosse Rosolia 17 26 Salmonellosi 31 34 36 29 147 Scarlattina 9 22 32 45 139 Sifilide Varicella 431 427 634 756 611 2859 545 544 761 877 713 3440 Ex ASL SA 1 Anni 2005-2009

VARICELLA Ex ASL SA 1 Anni 2005-2009

VARICELLA Ex ASL SA 1 Anni 2005-2009

Offerta attiva e gratuita di vaccino antivaricella a: novità Offerta attiva e gratuita di vaccino antivaricella a: persone suscettibili con patologie che aumentano il rischio di complicanze (leucemia linfatica acuta in remissione, insufficienza renale cronica, patologie per le quali è programmato un trapianto, infezioni da HIV) D.G.R.C. n. 1572 del 6 Agosto 2004

Offerta attiva e gratuita di vaccino antivaricella a: novità Offerta attiva e gratuita di vaccino antivaricella a: persone suscettibili che vivono con una persona immunodepressa: HIV neoplasie che possono alterare i meccanismi immunitari (leucemie, linfomi, neoplasie che interessano il midollo osseo o il sistema linfatico) deficit dell’immunità cellulare patologie che richiedono un trattamento immunosoppressore di lunga durata D.G.R.C. n. 1572 del 6 Agosto 2004

Offerta attiva e gratuita di vaccino antivaricella a: novità Offerta attiva e gratuita di vaccino antivaricella a: donne suscettibili in età fertile persone suscettibili che lavorano in ambiente sanitario, asili nido, scuole materne e comunità della prima infanzia, scuole primarie e scuole secondarie D.G.R.C. n. 1572 del 6 Agosto 2004

vaccinazione antipneumococcica disomogeneità di offerta tra le AASSLL. dovrebbe essere discussa l’opportunità di offerta attiva e gratuita a tutti i nuovi nati

In Campania con nota prot. n In Campania con nota prot.n.0646115 del 25/06/2010 è stata trasmessa la Circolare del Ministero della Salute prot.n.6280 del 28/05/2010: “Indicazioni in merito alla somministrazione del vaccino antipneumococcico Prevenar 13 in età pediatrica. Al riguardo si fa presente che è attualmente in vigore, in Regione Campania, il Piano Regionale Vaccinazioni, a cui le SS.LL. dovranno attenersi

PCV13 30 APRILE Autorizzazione nazionale all’immissione in commercio 27 MAGGIO Indicazioni ministeriali sulla transizione PCV7 PCV13 MAG-SETT Diversi recepimenti regionali, in particolare per catch up Su richiesta, a prezzo di costo Non previsto Attivo e gratuito a 16-24 mesi (Sicilia fino a 36 m) 38

Min Sal1 PUGLIA2 LIGURIA3 SICILIA4 39 1. Circolare Ministero della Salute DGPRV 0024720-P-27/05/2010 Indicazioni in Merito alla Somministrazione del vaccino antipneumococcico Prevenar 13 in età pediatrica prot.n. 111432/72AF del 03/06/2010 2. Prot. AOO152/22 giugno 2010/ N°11398 3. prot n. DG/2010/110363 del 29 luglio 2010 Vaccino antipneumococcico Prevenar 13: Precisazioni in merito alla somministrazione nel bambino 4. Decreto 13 luglio 2010 Nuovo Calendario della Regione Sicilia GU Regione Sicilia 6-8-2010 n. 35 parte I 39

BASILICATA CALABRIA PIEMONTE VENETO Proporre e quindi garantire protezione con questo nuovo vaccino, visto l’alto potere immunogeno (in particolare del sierotipo 19A) a tutti i beneficiari individuati dalla circolare in questione. CALABRIA PIEMONTE VENETO 5. prot. N. 130079/72AF 6. BURC 27-08-2010 parte III n.34 Decreto dirigente n°11096 del 29 luglio 2010 - Approvazione Calendario vaccinale regionale per l’età evolutiva 7. prot. N. 21123/DB.2001 dell’8 luglio2010 8. prot. N°365293 del 2 luglio 2010 Indicazioni in merito alla somministrazione del vaccino antipneumococcico Prevenar 13 in età pediatrica 40

vaccinazione antimeningococcica dovrebbe essere discussa l’opportunità di offerta attiva e gratuita a tutti i nuovi nati

culture-confirmed and/or PCR-confirmed Neisseria meningitidis cases by country and by year

Chart showing culture-confirmed and/or PCR-confirmed Neisseria meningitidis  Cases by year

proportion of culture-confirmed Neisseria meningitidis cases by country and by serogroup in 2006

Neisseria meningitidis per sierogruppo   Sierogruppo 01-04 05-09 10-14 15-24 25-64 >64 n.i. TOTALE 1994 B 4 10 2 3 11 6 40 C 1 5 14 1995 9 13 7 26 15 74 12 1996 16 62 1997 8 52 22 1998 34 24 1999 19 25 20 98 27 2000 17 18 90 36 2001 21 66 2002 67 46 2003 2004 76 35 102 2005 93 29 115 2006 77 39 2007* 81 43 2008* 55 2009* 89 44

vaccinazione antivaricella dovrebbe essere discussa l’opportunità di offerta attiva e gratuita a tutti i nuovi nati con MMRV

La varicella Breakthrought Con il termine varicella breakthrough si definisce una patologia simil-varicella in un soggetto vaccinato nel quale, dopo 42 giorni dalla vaccinazione, si registra la comparsa di lesioni, generalmente <50, che non progrediscono a vescicole Lopez Pediatrics. 2006; Weinmann J Infect Dis 2008

La varicella Breakthrought E’ causata da VZV selvaggio e può derivare da un insuccesso vaccinale primario (mancata risposta alla prima dose di vaccino) o ad un insuccesso vaccinale secondario (diminuzione della protezione nel tempo). E’ da sottolineare che a differenza di quanto avviene nei soggetti non vaccinati, dove i casi leggeri di varicella, nella fascia 1-7 anni, sono solo il 38% dei casi, nei casi di varicella breakthrough la stragrande maggioranza dei casi è lieve (79%), quindi con < di 50 lesioni Lopez Pediatrics. 2006; Weinmann J Infect Dis 2008

La varicella Breakthrought un caso di varicella breakthrough è meno infettivo rispetto ad un caso di varicella naturale in un soggetto non vaccinato: il tasso di diffusione del VZV da un bambino con breakthrough al suo contatto non vaccinato è del 37%, cioè quasi la metà rispetto al tasso di trasmissione da un caso di varicella in un bambino non vaccinato. Seward, JAMA 2004).

La varicella Breakthrought L’esperienza della Regione Veneto evidenzia che la proporzione di casi di varicella tra bambini precedentemente vaccinati era inferiore all’ 0,1% fino al 2005 per raggiungere, nel triennio successivo, il valore di 1,7% (Sorveglianze speciali malattie infettive – Regione Veneto- anno 2009). Nel caso della Regione Sicilia, invece, sono stati riportati 22 casi di breakthrough. (Giammanco Eurosurveillance 2009)

La varicella Breakthrought DIA : In ultima analisi, il punto chiave per poter adottare con successo la vaccinazione estensiva per la varicella è la possibilità di raggiungere rapidamente e mantenere un elevato tasso di copertura vaccinale 13. Questo al fine di evitare le problematiche verificatesi in passato per morbillo, rosolia e parotite, e cioè la possibilità di effetti paradossi conseguenti al raggiungimento di livelli sub-ottimali di copertura vaccinale. Ancora non sono disponibili dati che dimostrino se la vaccinazione anti-varicella può indurre una protezione che dura tutta la vita. Per molto tempo si è ritenuto che la protezione conferita dal vaccino fosse di lunga durata, basando questa ipotesi sull’esperienza sull’esperienza ventennale giapponese in base alla quale gli anticorpi indotti dalla vaccinazione erano ancora presenti 20 anni dopo l’immunizzazione; tuttavia, questo fatto derivava dall’ampia opportunità di booster naturali correlata ai bassi tassi di copertura raggiunti (20%). Altri Autori hanno dimostrato l’esistenza di una correlazione tra durata dell’efficacia protettiva e momento della somministrazione del vaccino; in particolare l’efficacia protettiva tende a ridursi se l’immunizzazione viene eseguita prima dei 15 mesi di età. Occorre quindi effettuare la vaccinazione dopo i 15 mesi di età, per evitare l’interferenza degli anticorpi materni, e considerare l’opportunità di programmare una dose di richiamo

La varicella Breakthrought Anche se le cause dei casi di breakthrough devono essere ancora chiarite e comprese completamente, la somministrazione di una seconda dose di vaccino sembra rappresentare la soluzione dei possibili insuccessi primari e secondari della vaccinazione. In effetti, il rischio di fallimento vaccinale (dopo una dose di vaccino) aumenta con il passare del tempo trascorso dalla vaccinazione; dopo 5 anni si verificherebbe un incremento del rischio di fallimento che, passati 9 anni dalla vaccinazione, arriverebbe a circa 50 volte. (Chavez,NEJM 2007)

La varicella Breakthrought DIA : Si introduce, quindi il concetto di varicella breakthrough, termine con il quale si definisce una patologia simil-varicella in un soggetto vaccinato nel quale, dopo 42 giorni dalla vaccinazione, si registra la comparsa di lesioni, generalmente <50, che non progrediscono a vescicole . La varicella breakthrough è causata da VZV selvaggio e può derivare da un insuccesso vaccinale primario (mancata risposta alla prima dose di vaccino) o ad un insuccesso vaccinale secondario (diminuzione della protezione nel tempo). E’ da sottolineare che a differenza di quanto avviene nei soggetti non vaccinati, dove i casi leggeri di varicella, nella fascia 1-7 anni, sono solo il 38% dei casi, nei casi di varicella breakthrough la stragrande maggioranza dei casi è lieve (79%), quindi con < di 50 lesioni. Proprio grazie a questa caratteristica un caso di varicella breakthrough è meno infettivo rispetto ad un caso di varicella naturale in un soggetto non vaccinato: il tasso di diffusione del VZV da un bambino con breakthrough al suo contatto non vaccinato è del 37%, cioè quasi la metà rispetto al tasso di trasmissione da un caso di varicella in un bambino non vaccinato. Anche se le cause dei casi di breakthrough devono essere ancora chiarite e comprese completamente, la somministrazione di una seconda dose di vaccino sembra rappresentare la soluzione dei possibili insuccessi primari e secondari della vaccinazione. In effetti, il rischio di fallimento vaccinale (dopo una dose di vaccino) aumenta con il passare del tempo trascorso dalla vaccinazione; dopo 5 anni si verificherebbe un incremento del rischio di fallimento che, passati 9 anni dalla vaccinazione, arriverebbe a circa 50 volte (Chaves, NEJM 2007). Per questo motivo, recentemente negli USA è stata introdotta la raccomandazione della somministrazione di una seconda dose di vaccino nei bambini tra i 4 ed i 6 anni di età ; dopo 5 anni si verificherebbe un incremento del rischio di fallimento che, passati 9 anni dalla vaccinazione, arriverebbe a circa 50 volte (Chaves, NEJM 2007).

Le regioni virtuose

Le regioni virtuose

Le regioni virtuose

Le regioni virtuose

vaccinazione HPV considerare l’ipotesi di offerta attiva e gratuita anche ad altre coorti (così si può recuperare la coorte del 1996)

Mezzi e strategie inadeguate per un’offerta di qualità La conseguenza è che si rischia di rimanere “in mezzo al guado” Mezzi e strategie inadeguate per un’offerta di qualità competenza, professionalità dedizione

Commissione Vaccini in Regione Campania?

Grazie per l’attenzione