Terapia della BPCO : come migliorare l'appropriatezza prescrittiva Up to date su ASMA e BPCO: dai pacchetti informativi CEVEAS alla pratica clinica Terapia della BPCO : come migliorare l'appropriatezza prescrittiva Fabio Gilioli U.O. Medicina Interna – Ospedale di Carpi Carpi 17. Marzo. 2012

La Spesa Sanitaria in Italia per il 2009 è stata pari a circa 109,7 miliardi di euro.

il bisogno deve essere in qualche modo APPROCCIO UMANITARIO ogni bisogno deve essere soddisfatto APPROCCIO REALISTICO il bisogno deve essere in qualche modo selezionato e può ottenere risposta se è disponibile una soluzione efficace per il miglioramento della salute e se questa soluzione ha un costo ragionevole

NEL SISTEMA SANITARIO AUMENTA IL DIVARIO TRA BISOGNI E RISORSE invecchiamento demografico e aumento della patologia cronica invalidante evoluzione tecnologica della Medicina (prevalente su una Medicina “filantropica”) crisi del modello bio-medico della malattia cambiamento del contesto socio-culturale cambiamento della struttura della famiglia cambiamento economico e crisi del welfare state - CRISI DI CREDIBILITA’ DEI SISTEMI SANITARI - CRISI FINANZIARIA

IL “PUZZLE” DEI FATTORI CHE INFLUENZANO LA PRATICA CLINICA CONTESTO SOCIALE, NORMATIVO ED ECONOMICO VALORI E PRIORITA’ DIRITTI DELLA PERSONA CONOSCENZE E EVIDENZE SCIENTIFICHE RISORSE DISPONIBILI

IL RUOLO DEI TRIALS CLINICI RANDOMIZZATI E DELLE METANALISI NELLA PRATICA CLINICA per ottenere stime non esposte ad errori degli effetti del trattamento per valutare l’efficacia dei trattamenti terapeutici METANALISI STUDI RANDOMIZZATI DI GRANDI DIMENSIONI per ottenere risposte affidabili di ordine generale per generare ipotesi di ulteriori studi randomizzati mirati METANALISI STUDI RANDOMIZZATI DI PICCOLE DIMENSIONI per studiare i meccanismi (da Pogue et Al, 1998)

PROGRAMMA NAZIONALE PER LE LINEE GUIDA FATTORI DI SUCCESSO : interdisciplinarietà nella produzione delle LG; coinvolgimento dei professionisti (attraverso le Società scientifiche e professionali); necessità di implementazione; impiego delle LG come strumento non solo di indirizzo per la pratica clinica ma soprattutto per il governo clinico, cardine d’integrazione di tutte le competenze necessarie nell’Azienda Sanitaria. (Commissione Efficacia, Appropriatezza e Qualità, A. Liberati e S. di Donato, 1999)

BPCO SPIROMETRIA ! Nell’acronimo BPCO sono compresi diversi fenotipi tra i quali i più rilevanti sembrano essere il tipo bronchitico (immagine di sinistra) e quello enfisematoso. La componente di coinvolgimento parenchimale è diversa nei differenti fenotipi come si evince dalla grafica della “P”.

Terapie della BPCO stabilizzata Abolizione della abitudine tabagica Riabilitazione respiratoria Ossigenoterapia domiciliare a lungo termine Farmaci

BPCO stabile : punti chiave I soli provvedimenti in grado di modificare la storia naturale della malattia sono : Abolizione della abitudine tabagica Ossigenoterapia a lungo termine (> 15 ore al di) nei pazienti con insufficienza respiratoria cronica (PO2 < 60 mmHg) GOLD update 2011

Criteri di prescrivibilità OTLT per pazienti con BPCO PaO2 < 55 mmHg PaO2 55 > PaO2 < 60 mmHg con almeno 1 dei seguenti segni : - HT > 55 % - Segni di Cuore polmonare cronico o Cardiopatia ischemica - Segni ECG di aritmie - PAPm > 25 mmHg EMOGASANALISI ARTERIOSA

Farmaci per la BPCO

BPCO : LINEE GUIDA

LE REVISIONI SISTEMATICHE

BPCO E STEROIDI INALATORI - Il regolare trattamento con corticosteroidi inalatori migliora la sintomatologia, la funzionalità polmonare e la qualità di vita e riduce la frequenza delle riacutizzazioni (144) nei pazienti affetti da BPCO con VEMS <60% del predetto (195,240-244) (Evidenza A). - In alcuni pazienti l’interruzione del trattamento con corticosteroidi inalatori può portare alla comparsa di riacutizzazioni (245). - Il trattamento regolare con corticosteroidi inalatori non modifica il declino a lungo termine del VEMS né la mortalità nei pazienti con BPCO (126,175,176,195,246,247) (Evidenza A). Dicembre 2011

BPCO E STEROIDI INALATORI

blue bloater pink puffer Nell’acronimo BPCO sono compresi diversi fenotipi tra i quali i più rilevanti sembrano essere il tipo bronchitico (immagine di sinistra) e quello enfisematoso. La componente di coinvolgimento parenchimale è diversa nei differenti fenotipi come si evince dalla grafica della “P”. 27

CONCLUSIONI La BPCO viene suddivisa da tutte le LG in stadi di gravita’ progressiva (da lieve a molto grave) sulla base del danno funzionale (riduzione del FEV 1) e della frequenza delle riacutizzazioni. Tutte le LG raccomandano una strategia terapeutica a “GRADINI” , correlata alla GRAVITA’, con l’aggiunta progressiva di farmaci o di loro associazioni. Tutte le LG considerano i SABA (Salbutamolo , Terbutalina) come il PRIMO TRATTAMENTO FARMACOLOGICO NELLA BPCO LIEVE da impiegare AL BISOGNO. Negli stadi da MODERATO A GRAVE tutte le LG concordano nel raccomandare come prima scelta l’uso di BRONCODILATATORI A LUNGA DURATA D’AZIONE IN MONOTERAPIA.

CONCLUSIONI L’uso di STERODI INALATORI DA SOLI NON e’ mai raccomandato STATEGIE DI ASSOCIAZIONE : LABA + Tiotropio : non sembrano ridurre le riacutizzazioni rispetto alla monoterapia B) LABA + ICS rispetto a LABA non ha modificano la mortalita’, lieve vantaggio sulle riacutizzazioni nei pazienti piu’ gravi C) LABA + ICS + TIOTROPIO : non ha mostrato sicuri vantaggi rispetto al solo Tiotropio.

GRAZIE DELLA ATTENZIONE