Tecniche di procreazione medicalmente assistita Università degli Studi di Roma “Tor Vergata” U.O.C. di Ginecologia Direttore Prof. E. Piccione Tecniche di procreazione medicalmente assistita Prof.ssa L. Casadei

Esami diagnostici Partner femminile Partner maschile Ecografia pelvica transvaginale Monitoraggio ecografico follicolare Colposcopia e pap-test Ecografia mammaria-Mammografia Istero-Ecoisterosalpingografia Laparoscopia Isteroscopia Tampone vaginale (germi comuni, trichomonas, candida, clamydia, micoplasma) Ricerca anticorpi gruppo TORCH HBsAg, HCV, HIV, VDRL, TPHA Dosaggi ormonali il 2°-3° gg: - 17bE2, FSH, LH, PRL, T - Progesterone (fase luteinica) - DHT, A, DHEAS, SHBG (sospetto iperandrogenismo) - FT3, FT4, TSH, Tireoglobulina Curva glicemica e insulinemica (sospetta PCOS) Ecografia prostatica e testicolare Eco-doppler vasi spermatici Spermiogramma Spermiocultura + ABG Tampone uretrale Dosaggi ormonali: - 17bE2, FSH, LH, PRL, T, DHT

Tecniche di fecondazione assistita senza prelievo ovocitario IUI Intrauterine Insemination IPI Intraperitoneal Insemination ITI Intratubal Insemination

Tecniche di fecondazione assistita con prelievo ovocitario e trasferimento di gameti GIFT Gamete Intrafallopian Transfer POST Peritoneal Oocyte Sperm Transfer TIUG Trasferimento Intrauterino di Gameti

Tecniche di fecondazione assistita con prelievo ovocitario e trasferimento di embrioni FIVET In Vitro Fertilization-Embryo Transfer FIVET con ICSI In Vitro Fertilization-Embryo Transfer con Intracytoplasmic Sperm Injection ZIFT Zygote Intrafallopian Transfer PROST Pronuclear Stage Tubal Transfer

Inseminazione intrauterina Fattore maschile (medio-lieve) (IUI) Indicazioni Fattore cervicale Fattore maschile (medio-lieve) Sterilità inspiegata

Protocolli di stimolazione IUI Step-up 37.5-75 UI/die dal 2° gg r-FSH low-dose Step-down 150 UI/die dal 2° gg IUI 12 e 36 h o 36 h dopo hCG

FSH ricombinante + IUI FSH ricombinante 75 UI/die dal 2° giorno del ciclo (150 UI nel fattore tubarico unilaterale) Monitoraggio ecografico follicolare transvaginale HCG (5000 UI) in presenza di un follicolo di diametro medio maggiore o uguale a 17 mm Rapporto vaginale il giorno dell’HCG e IUI 34-36 ore dopo HCG

IUI

Ciotola con sol. fisiologica (Kremer-Delafontaine) IUI Speculum monouso Guanti sterili Ciotola con sol. fisiologica Pinza Garze sterili Catetere per IUI (Kremer-Delafontaine) Materiale occorrente (in campo sterile)

Inseminazione intrauterina Età di entrambi i partner (IUI) Percentuale di successo variabile (2.7%-20.5%) in base a: Causa di infertilità Età di entrambi i partner Durata di infertilità Ciclo di trattamento Parametri del seme

GIFT (Gamete Intrafallopian Transfer) Indicazioni Fallimento IUI Fattore maschile (medio-lieve) Fattore cervicale Sterilità immunologica Alterazione captazione ovocitaria Sterilità inspiegata

GIFT (Gamete Intrafallopian Transfer) Trasferimento dei gameti (ovociti e spermatozoi) nella TUBA Per via Laparoscopica Transvaginale - a mano libera - sotto controllo ecografico - sotto controllo isteroscopico Percentuale di gravidanza 29.3% Percentuale di nati vivi 20.8%

Fattore maschile (medio) Fecondazione in vitro (FIVET) Indicazioni Fattore tubarico Fattore maschile (medio) Sterilità inspiegata Endometriosi

Fecondazione in vitro (FIVET) Trasferimento in utero dell’embrione/i circa 48 ore dopo l’inseminazione (ciascun ovocita è inseminato con circa 100.000-200.000 spermatozoi mobili) allo stadio di 2-6 cellule

Protocolli farmacologici della iperstimolazione ovarica controllata (COH) per IVF-ET Finalità Programmare il prelievo ovocitario Consentire la crescita di un numero moderato di follicoli (5-10 follicoli) Individualizzare la terapia di ciascuna paziente in base alla patologia e alla eventuale precedente risposta alla COH Prevenire il picco prematuro dell’LH

Protocolli di stimolazione IVF-ET GnRH-antagonista 0.25 mg/die (1 foll. > 14 mm) GnRH-a Flare-up 0.4 ml/die 2°-4° g 0.2 ml/die dal 5° g GnRH-a “lungo” 1 fl depot in fase medioluteinica r-FSH 150-225 UI/die 2° g

Monitoraggio ecografico follicolare 1° monitoraggio 6° giorno di terapia NON RISPOSTA RISPOSTA mantenere o aumentare di 1-2f./die controllo dopo 2-3 gg. (1) se follic.>10-12 m mantenere il dosaggio controllo dopo 2gg. (2) troppi follic.>12-13mm ridurre il dosaggio

Monitoraggio ecografico follicolare Il monitoraggio dovrebbe essere eseguito sempre dalla stessa persona o da un’equipe ben affiatata che guarda con lo stesso occhio! In presenza di 3 o più follicoli > 16-22 mm di diametro medio si somministra HCG 5000 UI Il prelievo ovocitario viene eseguito circa 34-35 ore dopo l’HCG

Prelievo ovocitario per via laparoscopica

Prelievo ovocitario per via vaginale

Materiali occorrenti 1° servitore 2° servitore Guanti sterili non talcati Speculum monouso Ciotola con Betadine Ciotola con soluzione fisiologica Garze sterili Pinza Siringa con ago da spinale contenente carbocaina 1% 1° servitore Numerose siringhe (per aspirare il liquido follicolare) 2° servitore L’infermiera/e trasporta le siringhe contenenti il liquido follicolare dalla SO in laboratorio

Ovocita

Embrione a due pronuclei

Embrione a 8 cellule

Blastocisti

Ciotola con sol. fisiologica Embryo-Transfer (ET) Speculum monouso Guanti sterili Ciotola con sol. fisiologica Pinza Garze sterili Catetere da ET (Frydman, Wallace) Materiale occorrente (in campo sterile)

Numero di embrioni trasferiti Fecondazione in vitro (FIVET) Percentuale di successo variabile (20%-25%) in base a: Età materna Causa di infertilità Numero di embrioni trasferiti

PROST-ZIFT Trasferimento nella tuba dell’embrione/i allo stadio pronucleare (PROST) (18-24 ore dopo l’inseminazione) o allo stadio di zigote (ZIFT) (36-48 ore dopo l’inseminazione)

PROST-ZIFT Indicazioni Fattore maschile Le stesse della FIVET (ma necessita della pervietà di almeno una tuba) Percentuale di gravidanza 25-55% Percentuale di impianto 13-20% Ménézo and Janny, 1996

Fecondazione in vitro con ICSI (FIVET con ICSI) Indicazioni Fattore maschile grave Mancata fecondazione dopo FIVET convenzionale Anticorpi antispermatozoi

Fecondazione in vitro con ICSI (FIVET con ICSI)

Fecondazione in vitro con ICSI (FIVET con ICSI)

Fecondazione in vitro con ICSI (FIVET con ICSI) Percentuale di fecondazione 60-70% È indispensabile osservare la presenza dei due pronuclei (16-18 ore dopo la ICSI) per accertare la normale fecondazione Il numero di embrioni da trasferire dipende dall’età della donna: Se < a 37 anni 1-2 embrioni Se > 37 anni 3 o più embrioni

Fecondazione in vitro con ICSI (FIVET con ICSI) Percentuale di successo (su 7610 cicli di ICSI) Percentuale di gravidanza per ciclo ICSI 27.8% - 39.8% Percentuale di parto per ciclo ICSI 22.3% - 29.2% De Vos and Van Steirteghem 1999

R I S U L T A