Terapia pneumologica attuale Giuseppe Insalaco CNR - IBIM Palermo

Perché trattare l’OSAS? Risoluzione eventi notturni Perché trattare l’OSAS? Risoluzione dei sintomi Migliorare la qualità della vita Prevenire le conseguenze sulla salute - a breve termine (incidenti stradali e sul lavoro, depressione, scarso rendimento sul lavoro, ridotta qualità della vita) - a lungo termine (morbilità cardiovascolare associata, deficit cognitivi) Riduzione dei costi sanitari

Oral pressure therapy (OPT) for treatment of obstructive sleep apnea 76 subjects Oral pressure therapy (OPT) for treatment of obstructive sleep apnea

The Lancet, Volume 317, Issue 8225, Pages 862 - 865, 18 April 1981 REVERSAL OF OBSTRUCTIVE SLEEP APNOEA BY CONTINUOUS POSITIVE AIRWAY PRESSURE APPLIED THROUGH THE NARES Colin E. Sullivan , Michael Berthon-Jones , Faiq G. Issa , Lorraine Eves THIRTY YEARS OF CPAP Tipo studio 5

Meccanismo d’azione della PAP Agisce su tutta la parete faringea con un sostegno pneumatico che ne impedisce il collasso durante il sonno 0.0 cm/H2O Pressione a monte 5 cm/H2O 10 cm/H2O 15 cm/H2O Pressione a valle

Terapia con pressione positiva dell’OSAS Indicazioni al trattamento Modalità Problemi da affrontare Risultati da ricercare 7

Prevenzione cardiovascolare secondaria

Kaplan-Meier estimates of the probability of event-free survival Rationale: Obstructive sleep apnea (OSA) is linked to increased cardiovascular risk, but the impact of mild forms of OSA and their treatment on cardiovascular outcomes remains controversial. Objectives: To prospectively investigate cardiovascular outcomes in treated versus untreated patients with OSA. Methods: Consecutive sleep laboratory patients with all degrees of OSAwere included. Endpointswere nonfatal (myocardial infarction, stroke, and acute coronary syndrome requiring revascularization procedures) and fatal (death from myocardial infarction or stroke) cardiovascular events. Measurements and Main Results: Comparison of event-free survival rates in treated versus untreated patients (Kaplan-Meier estimates, log-rank test).Of 449 patients enrolled (age, 56.0610.5 years; body mass index, 30.865.4 kg/m2), 364 patients received OSA treatment, and 85 patients remained untreated. Median follow-up was 72.0 months (range, 1–156). Mean apnea–hypopnea index before treatment was 30.9 6 21.8/hour in treated and 15.3 6 13.0/hour in untreated patients, but there were no differences in cardiovascular comorbidities or risk factors. In patients with mild–moderate OSA (n 5 288), events were more frequent in untreated patients (estimated event-free survival at 10 yr, 51.8 vs. 80.3% [P , 0.001]; absolute risk reduction, 28.5%; number needed to treat to prevent one event/10 yr, 3.5). After adjustment for age, gender, cardiovascular risk factors, and comorbidities at baseline, OSA treatment was an independent predictor for events (hazard ratio, 0.36; 95% confidence interval, 0.21–0.62; P , 0.001). Conclusions: OSA treatmentwas associatedwith a cardiovascular risk reduction of 64%independent fromage and preexisting cardiovascular comorbidities. OSA treatment should be considered for primary and secondary cardiovascular prevention, even inmilder OSA. Conclusions This observational study shows benefits of OSA treatment on cardiovascular outcome in mild-moderate OSA. OSA treatment is associated with a marked cardiovascular risk reduction of at least 38%(upper end of 95%CI) independent from age, gender, and preexisting cardiovascular comorbidities. As a component of primary or secondary prevention, OSA therapy should be considered even in mild forms of OSA. In patients with mild–moderate OSA, more events occurred in untreated (25.3% [n 5 20]) than in treated patients (14.4% [n 5 30]; P 5 0.024). The estimated event-free survival after 10 years was 51.8% in untreated and 80.3% in treated patients (log-rank test, P , 0.001; absolute risk reduction, 28.5%; number needed to treat to prevent one event over 10 yr, 3.5) (Figure 2B). In treated patients who were compliant to CPAP, the estimated event-free survival after 10 years was 83.1% (log- rank test, P , 0.001 for comparison with untreated patients). The first event tended to occur earlier in untreated than in treated patients (46.3 vs. 56.5 mo), but this difference was statistically not significant. OSA treatment was associated with a cardiovascular risk reduction of 64% independent from age and preexisting cardiovascular comorbidities. OSA treatment should be considered for primary and secondary cardiovascular prevention, even in milder OSA Am J Respir Crit Care Med 176: 1274–1280; 2007 9

Terapia con pressione positiva dell’OSAS Indicazioni al trattamento Modalità Problemi da affrontare Risultati da ricercare 10

SCELTA DEL PRESIDIO • CPAP • AutoCPAP • Auto Bi-level • Bi-level Trattamento di prima scelta • AutoCPAP Casi selezionati e soggetti con dimostrata maggiore aderenza al trattamento rispetto a CPAP fissa • Auto Bi-level In caso di obesità ipoventilazione con frequenti apnee • Bi-level In caso di pressioni troppo elevate (tolleranza) o trattamento di desaturazioni associate (es.: overlap syndrome, OHS)

CPAP

Determinazione della pressione ottimale della CPAP nasale Eliminare/ridurre le apnee-ipopnee Eliminare/ridurre il russamento (diversi decubiti) Eliminare/ridurre i respiri con limitazione di flusso Eliminare/ridurre i microrisvegli e/o risvegli secondari agli eventi Ripristinare un normale ipnogramma La diapositiva illustra gli interventi necessari per determinare la pressione ottimale della CPAP nasale in laboratorio.

EFFETTO INNALZAMENTO PROGRESSIVO DELLA PRESSIONE DELLA CPAP

CONSEGUENZE DI PICCOLE SOVRASTIME DELLA PRESSIONE OTTIMALE Simile correzione degli eventi ostruttivi che con la pressione ottimale Apnee centrali Probabile disturbo del sonno Probabile riduzione della compliance al trattamento

CONSEGUENZE DI PICCOLE SOTTOSTIME DELLA PRESSIONE OTTIMALE Persistenza di russamento e limitazione di flusso Arousal respiratori Probabile persistenza di sintomi significativi Probabile riduzione della compliance Probabile riduzione dei benefici cardiovascolari

DIAGNOSI DI OSAS SICURA SENZA ASSOCIAZIONE DI ALTRE PATOLOGIE Auto- CPAP Condizione fondamentale per l’impiego della auto-CPAP è una corretta selezione del paziente DIAGNOSI DI OSAS SICURA SENZA ASSOCIAZIONE DI ALTRE PATOLOGIE (obesità-ipoventilazione, scompenso cardiaco cronico, apnee centrali, BPCO, malattie neuromuscolari, …) 18

Auto-CPAP POSSIBILI VANTAGGI POSSIBILI LIMITI Minori pressioni medie  Minori effetti collaterali Lieve incremento dell’aderenza al trattamento Migliore trattamento delle forme con dipendenza dalla postura o da agenti esterni (alcool, shift work, ecc.) Riduzione dei costi di titolazione • Lasciano per definizione eventi residui • Malfunzionamento del circuito di feed-back in caso di non corretto posizionamento della maschera o apertura della bocca • Prescrivibili dopo titolazione in lab con il modello da utilizzare a domicilio Dipende dalla organizzazionw 20

Cochrane Database of Systematic Reviews, Issue 4, 2009 A B S T R A C T Background Continuous Positive Airways Pressure (CPAP) is considered to be the cornerstone of therapy for obstructive sleep apnoea (OSA). However, compliance with this treatment is frequently poor, which may lead to ongoing symptoms of sleep disruption, daytime sleepiness and poor waking cognitive function. Mechanical interventions which involve changing the way that positive pressure is delivered, and the addition of humidification, might improve compliance. Objectives To determine the efficacy of pressure level modifications and additional humidification in increasing CPAP machine usage. Search strategy We searched the Cochrane Airways Group Specialised Register (September 2008). Selection criteria Randomised controlled trials (RCTs) assessing interventions to improve compliance with CPAP usage. Control groups received fixed pressure CPAP. Data collection and analysis Two authors assessed articles for inclusion in the review and extracted data. We made attempts to obtain additional unpublished data from the trialists. Main results Forty-five studies met the inclusion criteria (1874 participants). Auto-CPAP (30 studies, 1136 participants): a statistically significant difference in machine usage of 0.21 hours/night (0.08 to 0.35) was observed in favour of auto-CPAP from cross-over studies. This difference is of questionable clinical significance. Pooled effect estimates from parallel group trials detected a similar sized difference Cochrane Database of Systematic Reviews, Issue 4, 2009 21

Titolazione con auto-CPAP

Auto bi-level IPAP vs. EPAP pressure response is determined based on type of event IPAP: Flow limitation & Hypopnea EPAP: Apnea & Vibratory Snore

Bi-level

OSA + hypoventilation (PaCO2>45) Fallimento della CPAP OSA + hypoventilation (PaCO2>45) OSA + COPD OSA + OHS

Titolazione per overlap (BPCO+OSAS) EPAP fino a risoluzione della componente ostruttiva IPAP fino a risoluzione dell’ipossia Impostazione della eventuale frequenza di back-up Rise time 26

Cochrane Database of Systematic Reviews, Issue 4, 2009 A B S T R A C T Background Continuous Positive Airways Pressure (CPAP) is considered to be the cornerstone of therapy for obstructive sleep apnoea (OSA). However, compliance with this treatment is frequently poor, which may lead to ongoing symptoms of sleep disruption, daytime sleepiness and poor waking cognitive function. Mechanical interventions which involve changing the way that positive pressure is delivered, and the addition of humidification, might improve compliance. Objectives To determine the efficacy of pressure level modifications and additional humidification in increasing CPAP machine usage. Search strategy We searched the Cochrane Airways Group Specialised Register (September 2008). Selection criteria Randomised controlled trials (RCTs) assessing interventions to improve compliance with CPAP usage. Control groups received fixed pressure CPAP. Data collection and analysis Two authors assessed articles for inclusion in the review and extracted data. We made attempts to obtain additional unpublished data from the trialists. Main results Forty-five studies met the inclusion criteria (1874 participants). Auto-CPAP (30 studies, 1136 participants): a statistically significant difference in machine usage of 0.21 hours/night (0.08 to 0.35) was observed in favour of auto-CPAP from cross-over studies. This difference is of questionable clinical significance. Pooled effect estimates from parallel group trials detected a similar sized difference Cochrane Database of Systematic Reviews, Issue 4, 2009 27

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COMPLIANCE ALLA CPAP A LUNGO TERMINE McArdle, AJRCCM 1999;159:1108-14

FATTORI CHE POSSONO DETERMINARE LA COMPLIANCE ALLA CPAP dipendenti dal paziente fattori psicologici, età, sesso Aderenza alla terapia dipendenti dalla CPAP pressione, maschera, rumore, effetti collaterali dipendenti dall’approccio clinico e dalla patologia sintomi, severità dei DRS

Miglioramento della compliance Educare i pazienti circa la necessità di trattare l’OSA e sui benefici della CPAP può aiutare nella accettazione della terapia GENERALE APPROCCIO TECNOLOGICO INTERVENTO COMPORTAMENTALE INTEREVENTO RIDURRE GLI EFFETTI COLLATERALI La rapida identificazione e risoluzione dei problemi più comuni all’uso della CPAP può prevenire l'interruzione della terapia, promuovere una migliore aderenza e ottimizzare gli effetti al trattamento nel tempo.

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Total cumulative proportion of patients

Incidenza cumulativa di eventi cardiovascolari fatali 1387 pazienti 264 controlli Incidenza cumulativa di eventi cardiovascolari fatali Aumento degli eventi cardiovascolari fatali e non-fatali nei 10 anni che seguono la diagnosi iniziale nell’OSAS severo Il trattamento con CPAP elimina questo aumento di rischio Gli effetti dell’OSAS come rischio cardiovascolare e il potenziale effetto protettivo del suo trattamento con la CPAP non è chiaro. È stato fatto un studio osservazionale per comparare l’incidenza di eventi cardiovascolari fatali e non fatali in semplici russatori, pazienti con sleep apnea-ipopnea non trattata, pazienti trattati con CPAP e soggetti sani reclutati dalla popolazione generale. METODI: Sono stati reclutati soggetti con OSAS o semplici russatori da un centro del sonno e un campione di popolazione di soggetti sani mescolati per età e BMI con i pazienti con OSAS severo non trattato. La presenza e severità del disturbo era determinata con una polisonnografia completa e l’AHI era calcolato come media del numero di apnee e ipopnee per ora di sonno. I partecipanti erano seguiti almeno una volta all’anno per una media di 10.1 anni e la compliance alla CPAP era controllata con l’orologio interno. I punti d’arrivo erano eventi cardiovascolari fatali (morte per infarto miocardico o stroke) e eventi cardiovascolari non fatali (infarto miocardico non fatale, stroke non fatale, by-pass coronarico chirurgico, angiografia percutanea coronarica). CONCLUSIONI. Erano inclusi nello studio: 264 uomini sani, 377 russatori semplici, 403 con OSAS di grado lieve-moderato non trattata, 35 con mallattia severa non trattata e 372 con malattia trattata con CPAP. I pazienti con malattia severa non trattata hanno una alta incidenza di eventi cardiovascolari fatali (1.06 x 100 npersone/anno) ed eventi cardiovascolari non fatali (2.13 x 100 persone/anno) rispetto ai pazienti con malattia lieve/moderata non trattati (0.55, p=0.02 e 0.89, p<0.0001), russatori semplici (0.34, p=0.0006 e 0.64, p=0.0001) e partecipanti sani (0.3, p=0.0012,e 0.45, p<0.0001). L’analisi multivariata, aggiustata per potenziali fattori confondenti, ha mostrato che l’OSAS severo non trattato aumenta significativamente il rischio di eventi cardiovascolari fatali (odds ratio 2.87, 95% CI 1.17-7.51) e non fatali (3.17, 1.12-7.51) paragonati con i partecipanti sani. INTERPRETAZIONE: Nell’uomo, la sleep apnea di grado severo aumenta significativamente il rischio di eventi cardiovascolari fatali e non fatali. Il trattamento con la CPAP riduce il rischio. Incidenza cumulativa di eventi cardiovascolari non fatali Marin et al Lancet 2005;365:1046-53

A) Total sample B) Sample excluding 126 CPAP treated participants N=1522 AHI<5 n=1157 AHI>5 - <15 n=220 AHI>15 - <30 n=82 AHI>30 n=63 N=1396 Sleep 2008;31:1071-8

Grazie per l'attenzione Una strategia terapeutica efficace per l’OSAS deve: Risolvere il collabimento delle VAS durante il sonno Ridurre la frammentazione del sonno Risolvere la sonnolenza diurna Migliorare la qualità della vita Ridurre il rischio delle comorbidità Grazie per l'attenzione