10 Approccio Bio Psico Sociale UNIVERSITA’ DI MODENA E REGGIO EMILIA Medicina di Comunità Prof. Maria Angela Becchi 10 Approccio Bio Psico Sociale al paziente in Ospedale Dimissione Ospedaliera Protetta e presa in carico in RSA CdL in Medicina e Chirurgia 5° anno a.a. 2011-2012

Competenze da acquisire 1. Descrizione della complessità del paziente Complessità sanitaria Complessità assistenziale Complessità sociale/ambientale 2. Descrizione dell’ Approccio Bio-Psico-Sociale Assessment dei bisogni multidimensionali Stesura PAI 3. Descrizione della DOP e Presa in carico in RSA Tappe 4. Previsione della assistenza a medio e lungo termine Criteri

Il paziente ed il suo problema recente (anamnesi patologica prossima) Viene ricoverato nel Reparto di Medicina, con ricovero urgente tramite PS il Sig. P.C. di anni 72 con la seguente diagnosi di ricovero: “Ictus ischemico in paziente gravemente malnutrito e in condizioni igieniche precarie” Il paziente è giunto al PS con i volontari della Misericordia. Non è accompagnato da familiari. I volontari riferiscono di essere stati contattati da un vicino di casa che non vedeva P.C. da alcuni giorni. Il paziente è stato trovato all’interno della sua abitazione di campagna, steso a terra, disidratato, sporco, malnutrito e in ipotermia. Ha risposto ai soccorritori, riferendo di essersi trovato a terra senza sapere come e di non essere più riuscito a sollevarsi. Viene contattata l’unica figlia del paziente e dal colloquio con lei si ricavano informazioni sanitarie e del contesto ambientale

Il paziente e la sua situazione ambientale (familiare, abitativa ed economica) La figlia informa di essere l’ unico familiare. E’ ragazza madre di un bimbo di 9 anni, gode di sussidi sociali Informa che il padre dopo la morte della moglie si è completamente isolato nella casa in cui vive, che negli anni è divenuta fatiscente. Il padre ha una pensione minima da lavoro La figlia comunica che le relazioni con il padre sono quasi nulle e che non è disponibile ad occuparsi del padre alla dimissione

Il paziente e la sua storia anamnestica (anamnesi patologica remota) La figlia non è a conoscenza di patologie pregresse o in atto del padre

L’approccio clinico-assistenziale medico, infermieristico e tutelare al ricovero E.O. medico, esami strumentali e di laboratorio facies sofferente, stato nutrizionale gravemente scadente (MNA 5), disidratazione, emiparesi dx e disfagia per solidi e liquidi da verosimile ictus ischemico, dispnea a riposo, deterioramento mentale (MMS 15). glicemia: 250mg/dl, P.A. 168/100 mmHg, creatinina 5 mg/dl, Hb 6mg/dl occlusione carotidea parziale bilaterale (Doppler carotideo), FEV1<60% (spirometria) Assistenza medica viene prescritta terapia parenterale (reidratante, antipertensiva, antiaggregante e trombolitica…) e infusione s.c. di insulina viene prescritta ossigenoterapia viene praticata trasfusione con 2UE viene richiesta applicazione di CVC per alimentazione parenterale

E.O. infermieristico e tutelare: non autonomia nella cura della persona allettamento incontinenza urinaria e intestinale nutrizione con CVC Assistenza infermieristica e tutelare: viene pianificata assistenza infermieristica per somministrazione terapia e ossigeno, gestione CV e CV per la incontinenza urinaria viene posizionato materasso antidecubito viene pianificata assistenza tutelare per l’igiene personale e per il cambio della biancheria.

La degenza ospedaliera e la previsione della assistenza territoriale In 8° giornata di degenza , PC viene trasferito nel Reparto di Riabilitazione e Rieducazione Funzionale (RRF) per intraprendere un ciclo di riabilitazione intensiva che consenta un recupero della autonomia funzionale. L’alimentazione parenterale con CVC viene sostituita con alimentazione enterale via SNG Dopo 15 giorni di degenza in RRF il Medico del Reparto ritiene che il paziente possa essere dimesso e possa intraprendere cicli di riabilitazione estensiva in regime territoriale. Il Medico comunica al CS di attivare il percorso DOP Dopo 3 giorni l’UVG visita il paziente in Ospedale e prende visione della Cartella Clinica

EO medico alla dimissione: stato nutrizionale ancora critico (MNA 11), mantenimento SNG, modica disidratazione, emiplegia, disfagia solo per i liquidi, dispnea, deterioramento mentale (MMS 14) Esami strumentali e di laboratorio alla dimissione glicemia: 180 mg/dl, P.A. 150/100 mmHg, creatinina 2 mg/dl, HB 8mg/dl, FEV1<60% (spirometria) E.O. infermieristico alla dimissione: incontinenza urinaria (CV), incontinenza intestinale, necessità di aiuto in tutte le funzioni giornaliere, gestione SNG, deambulazione con andatura emiplegica assistita (presenza costante di aiuto) Il colloquio dell’assistente sociale con la figlia conferma la situazione ambientale già nota, che rende impossibile il ritorno a domicilio, anche dopo ulteriore riabilitazione in RSA.

Descrizione della complessità del paziente Complessità sanitaria Complessità assistenziale Complessità sociale/ambientale

Indice di Severità della Malattia (ISM) E. IPERTENSIONE ARTERIOSA ISM 0 Assenza di malattia ISM 1 Ipertensione anamnestica o ipertensione attuale borderline ISM 2 Ipertensione controllata dal trattamento (PA< 160 mmHg) ISM 3 Ipertensione non controllata dal trattamento (PA > 160/90 mmHg) ISM 4 Ipertensione maligna F. ACCIDENTI VASCOLARI CEREBRALI ISM 0 Assenza di malattia ISM 1 Asintomaticità, storia di 1 episodio di TIA ISM 2 Storia di 2 o più episodi di TIA (distanziati nel tempo), storia di accidente cerebrovascolare senza segni residui o con lieve parestesia o ipostenia residua, presenza di aneurisma nel circolo cerebrale o occlusione carotidea parziale (>70%) asintomatica ISM 3 TIA frequenti, ravvicinati, storia di accidente cerebrovascolare con paresi o plegia ISM 4 Coma correlato ad accidente cerebrovascolare

I. MALATTIE RESPIRATORIE ISM 0 ISM 1 ISM 2 ISM 3 ISM 4 H. DIABETE MELLITO ISM 0 Assenza di malattia ISM 1 Intolleranza glucidica ISM 2 Diabete controllato da trattamento dietetico o farmacologico (<180 mg/dl) ISM 3 Diabete non controllato (>180mg/dl) o presenza di complicanze: neuropatia, nefropatia, (creatinina 3-6 mg/dl), retinopatia, gangrena ISM 4 Cardiopatia ischemica grave, uremia terminale, coma diabetico, shock I. MALATTIE RESPIRATORIE ISM 0 Assenza di malattia ISM 1 Asintomaticità, solo obiettività toracica o Rx ISM 2 Tosse cronica, dispnea indotta da attività della vita quotidiana, FEV1 60-80% ISM 3 Tosse produttiva mattutina, dispnea indotta da attività inferiori alle ordinarie o a riposo, FEV1<60%, storia di infezioni respiratorie ricorrenti ISM 4 Insufficienza respiratoria globale (ipossiemia <60mmHg, ipercapnia > 50mmHg)

T. DETERIORAMENTO MENTALE ISM 0 ISM 1 ISM 2 ISM 3 ISM 4 Q. MALNUTRIZIONE ISM 0 MNA ≥ 24 Stato nutrizionale soddisfacente ISM 1 MNA 17-23 Rischio di malnutrizione ISM 2 MNA 16.5-12 Stato nutrizionale lievemente scadente ISM 3 MNA 11.5-6 Stato nutrizionale moderatamente scadente ISM 4 MNA 5.5-0 Stato nutrizionale gravemente scadente T. DETERIORAMENTO MENTALE ISM 0 Assenza di malattia (MMSE ≥ 26 o SPMSQ ≥ 8): non deficit memoria a breve e lungo termine, nè del pensiero astratto, delle capacità di giudizio critico; normale attività lavorativa, sociale e relazioni interpersonali ISM 1 Deterioramento lieve (MMSE 19-26 o SPMSQ 6-7): attività lavorative e sociali significativamente compromesse, ma capacità di vita autonoma, adeguata igiene personale, capacità critica relativamente conservata ISM 2 Deterioramento moderato (MMSE 13-18 o SPMSQ 3-5): la vita indipendente diviene rischiosa, è necessario un certo grado di supervisione ISM 3 Deterioramento grave (MMSE 0-12 o SPMSQ 0-2): le attività della vita quotidiana sono notevolmente compromesse ed è necessaria una continua supervisione;incapacità alla igiene personale; incoerenza, mutismo ISM 4 MMS non somministrabile; stadio terminale U. ANEMIA ISM 0 Assenza di malattia ISM 1 Anemia live (Hb 11.9-10 g/dl) ISM 2 Anemia moderata (Hb 9.9-8 g/dl) ISM 3 Anemia grave (Hb 7.9-6 g/dl) ISM 4 Anemia gravissima (Hb <6g/dl)

Giudizio di complessità sanitaria Ipertensione arteriosa ISM2 Accidenti vascolari cerebrali ISM3 Diabete mellito ISM2 Malattie respiratorie ISM3 Malnutrizione ISM3 Deterioramento mentale ISM2 Anemia ISM2 Classe di comorbilità 4

I N D I C E D B A R T H E L Totale 50/100 ALIMENTAZIONE Indipendente Necessita di aiuto Dipendente (deve essere imboccato o alimentato) 10 5 BAGNO-DOCCIA Dipendente IGIENE PERSONALE VESTIRSI CONTINENZA INTESTINALE Continente, autonomo nell’uso di clisteri Occasionale incontinenza, aiuto per clisteri Incontinente CONTINENZA URINARIA Continente, gestione autonoma di dispositivo esterno Occasionale incontinenza, aiuto per dispositivo esterno USO WC Indipendente (per uso WC o padella) TRASFERIMENTI LETTO-SEDIA-CARROZZINA Necessita di aiuto o supervisione In grado di sedersi ma richiede assistenza per trasferirsi Incapace (non equilibrio da seduto) 15 DEAMBULAZIONE Indipendente (può usare ausili) Necessita di aiuto di una persona Indipendente con carrozzina Non deambula FARE LE SCALE (non specificato) Incapace I N D I C E D B A R T H E L Totale 50/100 Giudizio di complessità assistenziale Parzialmente autonomo

Scheda Complessità ambientale (Scheda Ordine Nazionale AS modificata) Area Items Punteggi Economica Reddito buono Reddito discreto Reddito sufficiente Reddito insufficiente 10 30 70 100 Abitativa Alloggio adeguato Alloggio adeguato ma poco idoneo alla assistenza Alloggio con carenze rilevanti Alloggio inadeguato 50 Nucleo familiare Figli o coniuge che forniscono aiuto Persone non anziane che forniscono aiuto Persone che forniscono aiuto parziale Nessun aiuto Giudizio di complessità sociale : molto alta Totale 300/300

2. Descrizione dell’approccio BPS Assessmente dei bisogni Stesura PAI Attivazione partecipazione famiglia

Assessment dei bisogni Strumento: Checklist ICF Funzioni corporee Menomazioni e gravità Funzioni mentali  Coscienza  Orientamento  Intelletto Deterioramento mentale moderato (MMS 14)  Energia e pulsioni  Sonno  Attenzione  Memoria  Funzioni psicomotorie  Funzioni emozionali  Funzioni percettive (sensi)  Funzioni del pensiero  Funzioni cognitive di livello superiore  Linguaggio  Calcolo Funzioni sensoriali e dolore  Vista  Udito  Equilibrio  Dolore Funzioni della voce e dell’eloquio  voce

1. Funzioni corporee Menomazioni e gravità (esempi) Funzioni dei sistemi cardiovascolare, ematologico, immunologico, respiratorio  Cuore (muscolo, valvole)  Vasi (arterie, vene, capillari)  Pressione Ipertensione controllata dal trattamento (150/100 mmHg)  Sangue Anemia moderata (Hb 8g/dl)  Allergie  Respiro Insufficienza respiratoria grave Funzioni dei sistemi digerente, metabolico, endocrino  Ingestione Disfagia per liquidi  Digestione  Defecazione Incontinenza fecale  Mantenimento peso Stato nutrizionale moderatamente scadente (MNA 11), alimentazione enterale con SNG  Bilancio (idrico, minerale, elettroliti)  Alterazioni ormonali Diabete mellito controllato dal trattamento Funzioni genito-urinarie e riproduttive  Funzioni urinarie (escretorie, svuotamento) Incontinenza urinaria (CV)  Funzioni sessuali Funzioni neuromuscoloscheletriche e correlate al movimento  Mobilità articolazione  Forza muscolare  Tono muscolare Ipotonia, andatura emiplegica  Movimenti involontari Funzioni della cute e delle strutture correlate  Altre funzioni

2. Strutture corporee Menomazioni e gravità Strutture del Sistema Nervoso  Cervello Zona ischemica emisfero dx  Midollo spinale e nervi periferici Occhio, Orecchio e strutture correlate  Occhio  Orecchio Strutture della voce e dell’eloquio  Strutture dei sistemi cardiovascolare, ematologico, immunologico, respiratorio  Sistema cardiovascolare Occlusione carotide parziale  Sistema ematologico  Sistema immunilogico  Sistema respiratorio Strutture correlate ai sistemi digerente, metabolico, endocrino  Apparato digerente  Sistema metabolico  Sistema endocrino Strutture correlate ai sistemi genito-urinario e riproduttivo  Sistema urinario  Sistema riproduttivo

2. Strutture corporee Menomazioni e gravità Strutture correlate al movimento  Regione del capo e del collo  Regione della spalla  Braccio, mano  Regione pelvica  Gamba, piede Tronco Cute e delle strutture correlate  Altre strutture

3. Attività e partecipazione Limitazioni e gravità Apprendimento e applicazione delle conoscenze Nessuna limitazione  Guardare  Ascoltare  Imparare a leggere  Imparare a scrivere  Imparare a calcolare  Risoluzione di problemi Compiti e richieste generali Scarsa collaborazione  Intraprendere un compito singolo  Intraprendere compiti articolati Comunicazione  Ricevere messaggi verbali  Ricevere messaggi non verbali  Parlare  Produrre messaggi non verbali  Conversare Mobilità Limitazione parziale  Sollevare e trasportare oggetti  Uso fine della mano (raccogliere,afferrare)  Camminare  Spostarsi con ausili (sedia rotelle…)  Usare un mezzo di trasporto  Guidare (bici, auto…)

3. Attività e partecipazione Limitazioni e gravità Cura della persona Non autonomia parziale  Lavarsi e asciugarsi (parti del corpo, fare il bagno)  Prendersi cura di singole parti del corpo (lavarsi i denti, radersi…)  Bisogni corporali  Vestirsi  Mangiare  Bere  Prendersi cura della propria salute Vita domestica Non applicabile  Procurarsi beni e servizi (fare la spesa…)  Preparare i pasti (cucinare…)  Fare i lavori di casa  Assistere gli altri Relazioni interpersonali Assenti  Relazioni sociali  Relazioni familiari  Relazioni intime Aree di vita principali  Istruzione scolastica  Lavoro retribuito  Transizioni economiche semplici  Autosufficienza economica Vita sociale, civile, di comunità  Ricreazione e tempo libero  Religione e spiritualità  Vita politica  Vita di comunità

4. Fattori ambientali (modificato) Barriere Facilitatori Servizi, prodotti e tecnologia  Prodotti per il consumo personale (cibo, farmaci)  Tecnologia per uso personale nella vita quotidiana (protesi, tutori…)  Tecnologia per il trasporto personale (carrozzine, montascale…)  Tecnologie per la comunicazione  Servizi sanitari  Servizi sociali  Altro Ambiente di vita (abitazione e risorse economiche)  Abitazione Condizioni igieniche scarse  Camera da letto individuale  Servizi igienici Malfunzioanti  Riscaldamento Assente  Ascensore  Reddito Scarso

4. Fattori ambientali (modificato) Barriere Facilitatori Relazioni e sostegno sociale Totali  Nucleo familiare  Caregiver, referente, amministratore di sostegno  Persone che forniscono aiuto retribuito  Persone che forniscono aiuto non retribuito (amici, conoscenti, vicini di casa, volontari)  Operatori sanitari  Operatori sociali  Altro Atteggiamenti delle persone (comportamenti e relazioni )  Atteggiamenti del nucleo familiare  Atteggiamenti del caregiver, referente, amministratore di sostegno  Atteggiamenti delle persone che forniscono aiuto retribuito  Atteggiamenti delle Persone che forniscono aiuto non retribuito (amici, conoscenti, vicini di casa, volontari)  Atteggiamenti degli operatori sanitari  Atteggiamenti degli operatori sociali

Operatori (compreso il caregiver) Schema del PAI Problemi 1. sanitari 2. assistenziali 3. ambientali Obiettivi Raggiungibili (anche tenendo conto degli aspetti positivi in grado di compensare gli aspetti negativi) Prestazioni 1.mediche 2. infermieristiche 3. riabilitative 4. tutelari Operatori (compreso il caregiver) Prescrizioni 1. farmaci 2. presidi, ausili 2. supporti economici 4. modifiche abitative Problemi di salute fisica e mentale Limitazioni di attività e partecipazione Fattori ambientali (barriere e facilitatori)

Schema di PAI – Sezione 1 Sezione Ambientale (Fattori ambientali e familiari) Situazione Obiettivi Nucleo familiare e persone che forniscono aiuto Barriere: mancanza di collaborazione fisica ed economica della famiglia Attivazione Assistenza Residenziale Atteggiamenti delle persone Barriere: relazioni familiari conflittuali, Ambiente di vita (abitazione, risorse economiche) Barriere: non idoneità della abitazione alla assistenza, reddito insufficiente Servizi, presidi, ausili, benefici economici Barriere: nessun servizio attivato

Schema di PAI - Sezione 2 2. Sezione Sanitaria (Patologie e menomazioni) Voci ISM Obiettivi specifici 1.prevenzione delle riacutizzazioni 2. diagnosi, cura, palliazione 3. riabilitazione 4. supporto psicologico, counselling 5. educazione terapeutica Prestazioni e operatori (dei servizi+ familiari) “cosa si fa e chi lo fa” Prescrizioni 1.farmaci 2.presidi e ausili 3.dieta Ictus ischemico Disfagia liquidi Emiplegia Prevenzione ricadute Somministrazione terapia Farmaci antiaggreganti, anticoagulanti Acqua gel Ipertensione arteriosa Cura Monitoraggio PA, Somministrazione terapia Farmaci antiipertensivi Diabete mellito Monitoraggio glicemia, Somministrazione terapia Insulina Malattia respiratoria Insufficienza respiratoria Ossigenoterapia, empgas-analisi periodica Bombola O2 Anemia Prevenzione anemizzazione Prelievi per controllo emocromo Malnutrizione Miglioramento stato nutrizionale Monitoraggio apporto calorico e peso Prelievi per controllo parametri nutrizionali (albumina, transferrina, linfociti) Mantenimento SNG fino al miglioramento dei parametri nutrizionali, sacche per NE Deterioramento mentale

Schema di PAI. Sezione 3 Non applicabile 3. Sezione assistenziale (limitazione di attività e partecipazione) voci ICF Obiettivi Specifici 1.supervisione 2. aiuto 3. sostituzione Prestazioni e operatori dedicati (dei servizi + familiari) “Chi lo fa e chi è il responsabile” Prescrizioni 1.farmaci 2.presidi e ausili Apprendimento e applicazione conoscenze Limitazione…………. Compiti e richieste generali Limitazione……………….. Comunicazione Limitazione……………….. Interazioni e relazioni interpersonali Limitazione………………. Vita domestica Limitazione………………. Vita scolastica, lavorativa ed economica Vita sociale, civile e di comunità Limitazione…………………. Non applicabile

Schema PAI – Sezione 3 3. Sezione assistenziale (Limitazioni di attività e partecipazione) Voci ICF e Barthel Obiettivi Specifici 1.supervisione 2. aiuto 3. sostituzione Prestazioni e operatori dedicati (dei servizi + familiari) 1.tutelari 2. riabilitative 3. supporto psicologico, counselling 4. educazione terapeutica Prescrizioni 1.farmaci 2.presidi e ausili Cura della persona (comprende le Voci Barthel) Alimentazione Fare bagno e doccia Igiene personale Vestirsi Continenza intestinale Continenza urinaria Uso WC Aiuto e potenziamento abilità residue attività tutelari, riabilitative Mobilità Trasferimenti letto-sedia Deambulazione Fare le scale Attività tutelari, riabilitative

3. Descrizione della DOP e Presa in carico in RSA

Procedura per DOP appropriata 1. Segnalazione del paziente Chi: CS Reparto Dove: a Servizio DOP (di H o PUA di Distretto) Come: invio Scheda segnalazione* * Indica in sintesi la complessità del paziente 2. Valutazione del Paziente Chi: UVM di Distretto (MS +IT+AS) Dove: in H Come: colloquio con F** + VM*** + PAI**** ** Sostenibilità della AD *** Valutazione bisogni (Strumento: check list ICF) **** Stesura PAI (Strumento: Scheda PAI) 3. Attivazione del servizio territoriale (RSA) Chi: UVM (IT) Dove: PUA di Distretto Come: Scheda attivazione RSA***** ***** Tempi di attesa medio-lunghi (al NOCSAE istituzione PAG) Chi: MO Dove: RSA Come: lettera di dimissione (+ PAI) 4. DOP e Presa in carico in RSA

Segnalazione del paziente al PUA Scheda Complessità del paziente Strumento Contenuti Sanitaria ISM Patologie e gravità Ipertensione arteriosa ISM2 Accidenti vascolari cerebrali ISM3 Diabete mellito ISM2 Malattie respiratorie ISM3 Malnutrizione ISM3 Deterioramento mentale ISM2 Anemia ISM2 Assistenziale Barthel Parzialmente autonomo (50/100) Ambientale Scheda ONAS molto alta (300/300)

4. Previsione della assistenza a breve, medio e lungo termine per PC Regimi di Assistenza territoriale Obiettivi Durata Costi Residenza Sanitario Assistenziale di Riabilitazione (RSA-R) Post dimissione ospedaliera Riabilitazione motoria di tipo estensivo 1-3 mesi SSR per 1 mese. Poi partecipazione a spesa Residenza Sanitario Assistenziale a prevalente componente assistenziale (RP) A medio e lungo-termine assistenza sanitaria e assistenziale di lungo assistenza 3-12 mesi rinnovabile