10 Approccio Bio Psico Sociale UNIVERSITA’ DI MODENA E REGGIO EMILIA Medicina di Comunità Prof. Maria Angela Becchi 10 Approccio Bio Psico Sociale al paziente in Ospedale Dimissione Ospedaliera Protetta e presa in carico in RSA CdL in Medicina e Chirurgia 5° anno a.a. 2012-2013

Viene descritto un Caso clinico relativo ad un paziente complesso ricoverato in Ospedale Vengono descritti: gli aspetti sanitari: polipatologia, bisogni (menomazioni di funzioni e strutture) gli aspetti assistenziali: grado di autonomia, bisogni (limitazioni di attività e partecipazione gli aspetti ambientali: barriere e facilitatori (familiari, economici, abitativi, dei servizi) Viene indicato il percorso per attuare le Dimissioni Ospedaliere Protette e presa in carico in Residenza

Competenze da acquisire 1. Descrizione della complessità del paziente Complessità sanitaria Complessità assistenziale Complessità sociale/ambientale 2. Descrizione dell’ Approccio Bio-Psico-Sociale Assessment dei bisogni multidimensionali Stesura PAI 3. Descrizione della DOP e Presa in carico in RSA Tappe 4. Previsione della assistenza a medio e lungo termine Criteri

Il paziente ed il suo problema recente (anamnesi patologica prossima) Viene ricoverato nel Reparto di Medicina, con ricovero urgente tramite PS il Sig. P.C. di anni 72 con la seguente diagnosi di ricovero: “Ictus ischemico in paziente gravemente malnutrito e in condizioni igieniche precarie” Il paziente è giunto al PS con i volontari della Misericordia. Non è accompagnato da familiari. I volontari riferiscono di essere stati contattati da un vicino di casa che non vedeva P.C. da alcuni giorni. Il paziente è stato trovato all’interno della sua abitazione di campagna, steso a terra, disidratato, sporco, malnutrito e in ipotermia. Ha risposto ai soccorritori, riferendo di essersi trovato a terra senza sapere come e di non essere più riuscito a sollevarsi. Viene contattata l’unica figlia del paziente e dal colloquio con lei si ricavano informazioni sanitarie e del contesto ambientale

Il paziente e la sua situazione ambientale (familiare, abitativa ed economica) La figlia informa di essere l’ unico familiare. E’ ragazza madre di un bimbo di 9 anni, gode di sussidi sociali Informa che il padre dopo la morte della moglie si è completamente isolato nella casa in cui vive, che negli anni è divenuta fatiscente. Il padre ha una pensione minima da lavoro La figlia comunica che le relazioni con il padre sono quasi nulle e che non è disponibile ad occuparsi del padre alla dimissione

Il paziente e la sua storia anamnestica (anamnesi patologica remota) La figlia non è a conoscenza di patologie pregresse o in atto del padre

L’approccio clinico-assistenziale medico, infermieristico e tutelare al ricovero E.O. medico, esami strumentali e di laboratorio facies sofferente, stato nutrizionale gravemente scadente (MNA 5), disidratazione, emiparesi dx e disfagia per solidi e liquidi da verosimile ictus ischemico, dispnea a riposo, deterioramento mentale (MMS 14). glicemia: 250mg/dl, P.A. 168/100 mmHg, creatinina 5 mg/dl, Hb 6mg/dl occlusione carotidea parziale bilaterale (Doppler carotideo), FEV1<60% (spirometria) Assistenza medica viene prescritta terapia parenterale (reidratante, antipertensiva, antiaggregante e trombolitica…) e infusione s.c. di insulina viene prescritta ossigenoterapia viene praticata trasfusione con 2UE viene richiesta applicazione di CVC per alimentazione parenterale

E.O. infermieristico e tutelare: non autonomia nella cura della persona allettamento incontinenza urinaria e intestinale nutrizione con CVC Assistenza infermieristica e tutelare: viene pianificata assistenza infermieristica per somministrazione terapia e ossigeno, gestione CV per la incontinenza urinaria viene posizionato materasso antidecubito viene pianificata assistenza tutelare per l’igiene personale e per il cambio della biancheria.

La degenza ospedaliera e la previsione della assistenza territoriale In 8° giornata di degenza , PC viene trasferito nel Reparto di Riabilitazione e Rieducazione Funzionale (RRF) per intraprendere un ciclo di riabilitazione intensiva che consenta un recupero della autonomia funzionale. L’alimentazione parenterale con CVC viene sostituita con alimentazione enterale via SNG Dopo 15 giorni di degenza in RRF il Medico del Reparto ritiene che il paziente possa essere dimesso e possa intraprendere cicli di riabilitazione estensiva in regime territoriale. Il Medico comunica al CS di attivare il percorso DOP Dopo 3 giorni l’UVG visita il paziente in Ospedale e prende visione della Cartella Clinica

EO medico alla dimissione: stato nutrizionale ancora critico (MNA 11), stato cognitivo inalterato (MMS 14) mantenimento SNG, modica disidratazione, emiplegia dx, disfagia solo per i liquidi, dispnea, deterioramento mentale (MMS 14) Esami strumentali e di laboratorio alla dimissione glicemia: 170 mg/dl, P.A. 150/100 mmHg, creatinina 2 mg/dl, HB 8mg/dl, FEV1<60% (spirometria) E.O. infermieristico alla dimissione: incontinenza urinaria (CV), incontinenza intestinale, necessità di aiuto in tutte le funzioni giornaliere, gestione SNG, deambulazione con andatura emiplegica assistita (presenza costante di aiuto) Il colloquio dell’assistente sociale con la figlia conferma la situazione ambientale già nota, che rende impossibile il ritorno a domicilio, anche dopo ulteriore riabilitazione in RSA.

1° Obiettivo formativo Descrizione della complessità del paziente Complessità sanitaria Complessità assistenziale Complessità sociale/ambientale

Indice di Severità della Malattia (ISM) E. IPERTENSIONE ARTERIOSA ISM 0 Assenza di malattia ISM 1 Ipertensione anamnestica o ipertensione attuale borderline ISM 2 Ipertensione controllata dal trattamento (PA< 160 mmHg) ISM 3 Ipertensione non controllata dal trattamento (PA > 160/90 mmHg) ISM 4 Ipertensione maligna F. ACCIDENTI VASCOLARI CEREBRALI ISM 0 Assenza di malattia ISM 1 Asintomaticità, storia di 1 episodio di TIA ISM 2 Storia di 2 o più episodi di TIA (distanziati nel tempo), storia di accidente cerebrovascolare senza segni residui o con lieve parestesia o ipostenia residua, presenza di aneurisma nel circolo cerebrale o occlusione carotidea parziale (>70%) asintomatica ISM 3 TIA frequenti, ravvicinati, storia di accidente cerebrovascolare con paresi o plegia ISM 4 Coma correlato ad accidente cerebrovascolare

I. MALATTIE RESPIRATORIE ISM 0 ISM 1 ISM 2 ISM 3 ISM 4 H. DIABETE MELLITO ISM 0 Assenza di malattia ISM 1 Intolleranza glucidica ISM 2 Diabete controllato da trattamento dietetico o farmacologico (<180 mg/dl) ISM 3 Diabete non controllato (>180mg/dl) o presenza di complicanze: neuropatia, nefropatia, (creatinina 3-6 mg/dl), retinopatia, gangrena ISM 4 Cardiopatia ischemica grave, uremia terminale, coma diabetico, shock I. MALATTIE RESPIRATORIE ISM 0 Assenza di malattia ISM 1 Asintomaticità, solo obiettività toracica o Rx ISM 2 Tosse cronica, dispnea indotta da attività della vita quotidiana, FEV1 60-80% ISM 3 Tosse produttiva mattutina, dispnea indotta da attività inferiori alle ordinarie o a riposo, FEV1<60%, storia di infezioni respiratorie ricorrenti ISM 4 Insufficienza respiratoria globale (ipossiemia <60mmHg, ipercapnia > 50mmHg) N. MALATTIE RENALI ISM 0 Assenza di malattia ISM 1 Asintomaticità con storia di nefropatia, interventi per nefrolitiasi,IVU asintomatica, creatinina<1.5mg/dl ISM 2 Nefropatia non complicata (creatinina 1.5 -2.5 mg/dl), nefrolitiasi sintomatica, IVU recidivanti sintomatiche ISM 3 Nefropatia complicata (creatinina>2.5mg/dl), uropatia ostruttiva, encefalopatia, trapianto renale effettuato, dialisi ISM 4 Uremia terminale

T. DETERIORAMENTO MENTALE ISM 0 ISM 1 ISM 2 ISM 3 ISM 4 Q. MALNUTRIZIONE ISM 0 MNA ≥ 24 Stato nutrizionale soddisfacente ISM 1 MNA 17-23 Rischio di malnutrizione ISM 2 MNA 16.5-12 Stato nutrizionale lievemente scadente ISM 3 MNA 11.5-6 Stato nutrizionale moderatamente scadente ISM 4 MNA 5.5-0 Stato nutrizionale gravemente scadente T. DETERIORAMENTO MENTALE ISM 0 Assenza di malattia (MMSE ≥ 26 o SPMSQ ≥ 8): non deficit memoria a breve e lungo termine, nè del pensiero astratto, delle capacità di giudizio critico; normale attività lavorativa, sociale e relazioni interpersonali ISM 1 Deterioramento lieve (MMSE 19-26 o SPMSQ 6-7): attività lavorative e sociali significativamente compromesse, ma capacità di vita autonoma, adeguata igiene personale, capacità critica relativamente conservata ISM 2 Deterioramento moderato (MMSE 13-18 o SPMSQ 3-5): la vita indipendente diviene rischiosa, è necessario un certo grado di supervisione ISM 3 Deterioramento grave (MMSE 0-12 o SPMSQ 0-2): le attività della vita quotidiana sono notevolmente compromesse ed è necessaria una continua supervisione;incapacità alla igiene personale; incoerenza, mutismo ISM 4 MMS non somministrabile; stadio terminale U. ANEMIA ISM 0 Assenza di malattia ISM 1 Anemia live (Hb 11.9-10 g/dl) ISM 2 Anemia moderata (Hb 9.9-8 g/dl) ISM 3 Anemia grave (Hb 7.9-6 g/dl) ISM 4 Anemia gravissima (Hb <6g/dl)

Giudizio di complessità sanitaria Ipertensione arteriosa ISM2 Accidenti vascolari cerebrali ISM3 Diabete mellito ISM2 Malattie respiratorie ISM3 Malattie renali ISM2 Malnutrizione ISM3 Deterioramento mentale ISM2 Anemia ISM2 Classe di comorbilità 4

I N D I C E D B A R T H E L C O M P L E S I T A’ ALIMENTAZIONE Indipendente Necessita di aiuto Dipendente (deve essere imboccato o alimentato) 10 5 BAGNO-DOCCIA Dipendente IGIENE PERSONALE VESTIRSI CONTINENZA INTESTINALE Continente, autonomo nell’uso di clisteri Occasionale incontinenza, aiuto per clisteri Incontinente CONTINENZA URINARIA Continente, gestione autonoma di dispositivo esterno Occasionale incontinenza, aiuto per dispositivo esterno USO WC Indipendente (per uso WC o padella) TRASFERIMENTI LETTO-SEDIA-CARROZZINA Necessita di aiuto o supervisione In grado di sedersi ma richiede assistenza per trasferirsi Incapace (non equilibrio da seduto) 15 DEAMBULAZIONE Indipendente (può usare ausili) Necessita di aiuto di una persona Indipendente con carrozzina Non deambula FARE LE SCALE (non specificato) Incapace C O M P L E S I T A’ A S S I S T E N Z I A L E Punteggio A+B+C+D+E+F+G (attività giornaliere ADL) 70 - 50 Autonomo o quasi 45 – 15 Parzialmente dipendente 10 - 0 Non autonomo 25 = parzialmente dipendente I N D I C E D B A R T H E L Punteggio H+I+L (mobilità) 40 - 30 Autonomo o quasi 25 – 15 Si sposta assistito 10 - 0 Non si sposta 25 = si sposta assistito

Complessità sociale/ambientale Strumento: Scheda ONAS modificata Area Items Punteggi Economica Possiede proprietà immobiliare Reddito buono Reddito discreto Reddito sufficiente Reddito insufficiente 10 30 70 100 Abitativa Alloggio adeguato Alloggio adeguato ma poco idoneo alla assistenza Alloggio con carenze rilevanti Alloggio inadeguato 50 Nucleo familiare Familiari che forniscono aiuto completo Familiari che forniscono aiuto parziale Persone (non familiari) che forniscono aiuto completo Persone (non familiari) che forniscono aiuto parziale Nessun aiuto Servizi, benefici economici attivati Servizi (tutti o quasi) e benefici economici attivati Solo benefici economici attivati Solo servizi (tutti o quasi) attivati Nessun servizio e beneficio economico attivato Giudizio di complessità sociale 400-270 alta 280-150 media 140-40 bassa

Descrizione dell’approccio BPS 2° Obiettivo formativo Descrizione dell’approccio BPS Assessmente dei bisogni Stesura PAI Attivazione partecipazione famiglia

Assessment dei bisogni Strumento: Checklist ICF Funzioni corporee Menomazioni (Problemi congeniti o acquisiti) Funzioni mentali  Coscienza  Orientamento  Intelletto Deterioramento mentale moderato (MMS 14)  Energia e pulsioni  Sonno  Attenzione  Memoria  Funzioni psicomotorie  Funzioni emozionali  Funzioni percettive (sensi)  Funzioni del pensiero  Funzioni cognitive di livello superiore  Linguaggio  Calcolo Funzioni sensoriali e dolore  Vista  Udito  Equilibrio  Dolore Funzioni della voce e dell’eloquio  voce

(Problemi congeniti o acquisiti) Funzioni corporee Menomazioni (Problemi congeniti o acquisiti) Funzioni dei sistemi cardiovascolare, ematologico, immunologico, respiratorio esempi  Cuore (muscolo, valvole)  Vasi (arterie, vene, capillari)  Pressione Ipertensione controllata dal trattamento (150/100 mmHg)  Sangue Anemia moderata (Hb 8g/dl)  Allergie  Respiro Dispnea (FEV 1 < 60%) Funzioni dei sistemi digerente, metabolico, endocrino  Ingestione Disfagia per liquidi  Digestione  Defecazione Incontinenza intestinale  Mantenimento peso Stato nutrizionale moderatamente scadente (MNA 11), alimentazione enterale con SNG  Bilancio (idrico, minerale, elettroliti) Modica disidratazione  Alterazioni ormonali Diabete mellito controllato dal trattamento (glicemia 170 mg/dl) Funzioni genito-urinarie e riproduttive  Funzioni urinarie (escretorie, svuotamento) Incontinenza urinaria (CV)  Funzioni sessuali Funzioni neuromuscoloscheletriche e correlate al movimento  Mobilità articolazione  Forza muscolare  Tono muscolare Ipotonia, emiplegia  Movimenti involontari Funzioni della cute e delle strutture correlate  Altre funzioni

(Problemi congeniti o acquisiti) Strutture corporee Menomazioni (Problemi congeniti o acquisiti) Strutture del Sistema Nervoso  Cervello Zona ischemica emisfero sx  Midollo spinale e nervi periferici Occhio, Orecchio e strutture correlate  Occhio  Orecchio Strutture della voce e dell’eloquio  Strutture dei sistemi cardiovascolare, ematologico, immunologico, respiratorio  Sistema cardiovascolare Occlusione carotide parziale bilaterale  Sistema ematologico  Sistema immunilogico  Sistema respiratorio Strutture correlate ai sistemi digerente, metabolico, endocrino  Apparato digerente  Sistema metabolico  Sistema endocrino Strutture correlate ai sistemi genito-urinario e riproduttivo  Sistema urinario  Sistema riproduttivo

(Problemi congeniti o acquisiti) Strutture corporee Menomazioni (Problemi congeniti o acquisiti) Strutture correlate al movimento  Regione del capo e del collo  Regione della spalla  Braccio, mano  Regione pelvica  Gamba, piede Tronco Cute e delle strutture correlate  Altre strutture

Attività e partecipazione Limitazioni (Problemi congeniti o acquisiti) Apprendimento e applicazione delle conoscenze  Guardare  Ascoltare  Imparare a leggere  Imparare a scrivere  Imparare a calcolare  Risoluzione di problemi Compiti e richieste generali Scarsa collaborazione  Intraprendere un compito singolo  Intraprendere compiti articolati Comunicazione  Ricevere messaggi verbali  Ricevere messaggi non verbali  Parlare  Produrre messaggi non verbali  Conversare Mobilità Limitazione parziale  Sollevare e trasportare oggetti  Uso fine della mano (raccogliere,afferrare)  Camminare  Spostarsi con ausili (sedia rotelle…)  Usare un mezzo di trasporto  Guidare (bici, auto…)

Attività e partecipazione Limitazioni (Problemi congeniti o acquisiti) Cura della persona Non autonomia parziale  Lavarsi e asciugarsi (parti del corpo, fare il bagno)  Prendersi cura di singole parti del corpo (lavarsi i denti, radersi…)  Bisogni corporali  Vestirsi  Mangiare  Bere  Prendersi cura della propria salute Vita domestica Non applicabile  Procurarsi beni e servizi (fare la spesa…)  Preparare i pasti (cucinare…)  Fare i lavori di casa  Assistere gli altri Relazioni interpersonali Assenti  Relazioni sociali  Relazioni familiari  Relazioni intime Aree di vita principali  Istruzione scolastica  Lavoro retribuito  Transizioni economiche semplici  Autosufficienza economica Vita sociale, civile, di comunità Assente  Ricreazione e tempo libero  Religione e spiritualità  Vita politica  Vita di comunità

Barriere (aspetti negativi) Fattori ambientali Barriere (aspetti negativi) Facilitatori (aspetti positivi) Servizi, prodotti e tecnologia Nessun servizio attivato  Prodotti per il consumo personale (cibo, farmaci)  Tecnologia per uso personale nella vita quotidiana (protesi, tutori…)  Tecnologia per il trasporto personale (carrozzine, montascale…)  Tecnologie per la comunicazione  Servizi sanitari  Servizi sociali  Altro Ambiente di vita (abitazione e risorse economiche)  Abitazione Condizioni igieniche scarse  Camera da letto individuale  Servizi igienici Malfunzionanti  Riscaldamento Assente  Ascensore  Reddito Scarso

Fattori ambientali Barriere (aspetti negativi) Facilitatori (aspetti positivi) Relazioni e sostegno sociale Relazioni assenti  Nucleo familiare  Caregiver, referente, amministratore di sostegno  Persone che forniscono aiuto retribuito  Persone che forniscono aiuto non retribuito (amici, conoscenti, vicini di casa, volontari)  Operatori sanitari  Operatori sociali  Altro Atteggiamenti delle persone (comportamenti e relazioni ) Conflitti familiari  Atteggiamenti del nucleo familiare  Atteggiamenti del caregiver, referente, amministratore di sostegno  Atteggiamenti delle persone che forniscono aiuto retribuito  Atteggiamenti delle Persone che forniscono aiuto non retribuito (amici, conoscenti, vicini di casa, volontari)  Atteggiamenti degli operatori sanitari  Atteggiamenti degli operatori sociali

Operatori (compreso il caregiver) Schema del PAI Problemi 1. sanitari 2. assistenziali 3. ambientali Obiettivi Raggiungibili (anche tenendo conto degli aspetti positivi in grado di compensare gli aspetti negativi) Prestazioni 1.mediche 2. infermieristiche 3. riabilitative 4. tutelari Operatori (compreso il caregiver) Prescrizioni 1. farmaci 2. presidi, ausili 2. supporti economici 4. modifiche abitative Problemi di salute fisica e mentale Limitazioni di attività e partecipazione Fattori ambientali (barriere e facilitatori)

PAI - Sezione sanitaria Patologie e menomazioni Voci ISM Obiettivi specifici Aree: 1.prevenzione delle riacutizzazioni 2. diagnosi, cura, palliazione 3. riabilitazione 4. supporto psicologico, counselling 5. educazione terapeutica Prestazioni e operatori (dei servizi+ familiari) “cosa si fa e chi lo fa” Prescrizioni 1.farmaci 2.presidi e ausili 3.dieta Ictus ischemico Disfagia liquidi Emiplegia Prevenzione ricadute Palliazione (SNG) Riabilitazione Somministrazione terapia Farmaci antiaggreganti, anticoagulanti Acqua gel Ipertensione arteriosa Cura Monitoraggio PA, Somministrazione terapia Farmaci antiipertensivi Diabete mellito Glicemia 170mg/dl Monitoraggio glicemia, Somministrazione terapia Insulina Malattia respiratoria dispnea Ossigenoterapia, emogas-analisi periodica Bombola O2 Anemia Prevenzione anemizzazione Prelievi per controllo emocromo Malnutrizione Miglioramento stato nutrizionale Monitoraggio apporto calorico e peso Prelievi per controllo parametri nutrizionali (albumina, transferrina, linfociti) Mantenimento SNG fino al miglioramento dei parametri nutrizionali, sacche per NE Deterioramento mentale

PAI. Sezione assistenziale Limitazione di attività e partecipazione voci ICF Obiettivi Specifici 1.supervisione 2. aiuto 3. sostituzione Prestazioni e operatori dedicati (dei servizi + familiari) “Chi lo fa e chi è il responsabile” Prescrizioni 1.farmaci 2.presidi e ausili Apprendimento e applicazione conoscenze Limitazione: media Compiti e richieste generali Limitazione: media Comunicazione Limitazione: no Interazioni e relazioni interpersonali Limitazione:media Vita domestica Vita scolastica, lavorativa ed economica Vita sociale, civile e di comunità

PAI – Sezione assistenziale Limitazioni di attività e partecipazione Voci Barthel Obiettivi Specifici 1.supervisione 2. aiuto 3. sostituzione Prestazioni e operatori dedicati (dei servizi + familiari) 1.tutelari 2. riabilitative 3. supporto psicologico, counselling 4. educazione terapeutica Prescrizioni 1.farmaci 2.presidi e ausili Cura della persona Alimentazione 5 Fare bagno e doccia 5 Igiene personale 5 Vestirsi 5 Continenza intestinale 0 Continenza urinaria 0 Uso WC 5 Aiuto e potenziamento abilità residue attività tutelari, riabilitative Mobilità Trasferimenti letto-sedia 10 Deambulazione 10 Fare le scale 5 Attività tutelari, riabilitative

PAI - Sezione Ambientale Fattori ambientali Obiettivi Interventi Prescrizioni Nucleo familiare e persone che forniscono aiuto Barriere: mancanza di collaborazione fisica ed economica della famiglia Garantire supporti socio-assistenziali pubblici Attivazione Residenza Attivazione Assegno Sociale Atteggiamenti delle persone Barriere: relazioni familiari conflittuali Ambiente di vita (abitazione, risorse economiche) Barriere: non idoneità della abitazione alla assistenza, reddito insufficiente Servizi, presidi, ausili, benefici economici Barriere: Nessun servizio, presidio, ausilio, beneficio economico attivato

3° Obiettivo formativo Descrizione della DOP

Procedura DOP * Indica in sintesi la complessità del paziente 1. Identificazione del paziente eleggibile per DOP Chi: CS + MO Dove: reparto Come: VM bisogni 2. Segnalazione del paziente Chi: CS Reparto Dove: a PUASS Come: invio Scheda segnalazione* * Indica in sintesi la complessità del paziente 3. Valutazione del Paziente Chi: UVM di Distretto (MS MG) +IT+AS) Dove: in H Come: colloquio con F** + VM*** + PAI**** ** Sostenibilità della AD *** Valutazione bisogni (Strumento: check list ICF) **** Stesura PAI (Strumento: Scheda PAI) 4. Attivazione del servizio territoriale (RSA) Chi: UVM (IT o AS) Dove: PUASS Come: Scheda attivazione RSA 5. DOP e Presa in carico in RSA Chi: MO Dove: RSA Come: lettera di dimissione

Sintesi Procedura DOP Azioni Chi la fa Dove la fa Come la fa 1.Identificazione P eleggibile per DOP MO + CS Reparto VM 2.Segnalazione del P CS PUASS Telefono/Scheda 3.Valutazione del P UVM (MG o MD + IT + AS) VM + PAI 4.Attivazione del servizio territoriale MD Modulo 5.DOP MO LD

1° azione Identificazione del Paziente Rilevazione di: Complessità sanitaria: ISM Complessità assistenziale: Barthel Complessità ambientale: Scheda sociale

2° azione Segnalazione del paziente al PUASS Complessità del paziente Strumento Contenuti Sanitaria ISM Patologie e gravità Ipertensione arteriosa ISM2 Accidenti vascolari cerebrali ISM3 Diabete mellito ISM2 Malattie respiratorie ISM3 Malattie renali ISM2 Malnutrizione ISM3 Deterioramento mentale ISM2 Anemia ISM2 Assistenziale Barthel Parzialmente dipendente ADL: 25 Mobilità: 25 Ambientale Scheda ONAS Alta 400 Scheda didattica

3° azione Valutazione del paziente Valutazione paziente Chi: UVM (MMG + IT + AS) Dove: in H •Come: Assessment dei bisogni e stesura PAI Valutazione della sostenibilità della AD da parte della famiglia • Chi valuta: UVM • Dove si valuta: in H • Come di valuta: valutazione complessità sociale

4° azione Attivazione RSA Chi: MD Come: Modulo

5° azione DOP Chi: MO Come: LD Criticità della attuale LD Indica patologie, ma non il grado di autonomia del paziente Indica gli accertamenti effettuati in H, ma non il percorso post dimissione Indica la terapia, ma non chi aiuta il paziente ad assumere la terapia

Previsione della assistenza a breve, medio e lungo termine per PC 4° Obiettivo formativo Previsione della assistenza a breve, medio e lungo termine per PC Regimi di Assistenza territoriale Obiettivi Durata Costi Residenza Sanitario Assistenziale di Riabilitazione (RSA-R) Post dimissione ospedaliera Riabilitazione motoria di tipo estensivo 1-3 mesi SSR (non è prevista partecipazione famiglia) Residenza Sanitario Assistenziale a prevalente componente assistenziale (RP) A medio e lungo-termine Assistenza sanitaria e assistenziale di lungo assistenza 3-12 mesi rinnovabile