4 dicembre 2013 Silvia Alunno Corbucci

L’Articolo 38 Cost. riconosce il diritto alla previdenza ed all’assistenza sociale, che insieme all’articolo 32 Cost. (diritto alla salute), vanno a sancire il nucleo forte dello Stato Sociale italiano. Il diritto all’assistenza sociale è teso a concretizzare il principio solidaristico sancito dall’art. 2 Cost., ed è altresì volto ad attuare il principio di uguaglianza sostanziale previsto dall’art. 3 c. 2 Cost.. DIRITTI SOCIALI: - Diritto all’assistenza sociale - Diritto all’assistenza sanitaria - Diritto alla previdenza - Diritto all’istruzione - Diritto alla casa ed al lavoro. Il diritto all’assistenza sociale è un diritto “condizionato”, in quanto necessita di attuazione per via legislativa. Queste misure legislative concorrono a definire il contenuto del diritto stesso e ad individuarne il soggetto passivo destinatario della prestazione sociale, e quindi configurano una posizione giuridica soggettiva. 2

Fa riferimento all’ambito circoscritto dei “servizi sociali”, come definiti dalla L. 328/2000, che a sua volta rinvia alla nozione di cui all’art. 128 D. Lgs. N. 112/1998: >. MODELLO DI RIPARTIZIONE DELLE COMPETENZE LEGISLATIVE Vecchio art. 117 Cost.: le Regioni avevano potestà legislativa concorrente, in determinate materie, tra cui “beneficenza pubblica ed assistenza sanitaria”, nei limiti dei principi fondamentali stabiliti con leggi dello Stato. Lo Stato aveva una potestà legislativa generale e residuale. ASSISTENZA SOCIALE: DEFINIZIONE 3

Novellato art. 117 Cost. (L. C. 3/01): rovesciato l’impianto, ora è la Regione che ha una potestà legislativa generale ed esclusiva, mentre lo Stato può legiferare nelle materie tassativamente elencate. LEGISLAZIONE ESCLUSIVA DELLO STATO: livelli essenziali di assistenza LEGISLAZIONE CONCORRENTE: tutela della salute LEGISLAZIONE ESCLUSIVA REGIONALE: ogni materia non espressamente riservata, tra le quali i servizi sociali. La garanzia dell’uguaglianza sostanziale è demandata a strumenti “trasversali”, quali la >, per i quali lo Stato ha potestà legislativa esclusiva. Quindi la competenza legislativa nella materia dei servizi sociali spetta alle Regioni, ad eccezione della determinazione dei livelli essenziali delle prestazioni che compete allo Stato. I limiti alla competenza legislativa alle Regioni sono: i principi contenuti nella Parte Prima della Costituzione, l’ordinamento comunitario, gli obblighi internazionali, e la territorialità. 4

FINALITA’ La Repubblica assicura alle persone e alle famiglie un sistema integrato di interventi e servizi sociali, promuove interventi per garantire qualità di vita, pari opportunità, non discriminazione e diritti di cittadinanza, previene, elimina o riduce le condizioni di disabilità, di bisogno e di disagio individuale e familiare, derivante da inadeguatezza di reddito e condizioni di non autonomia. SISTEMA INTEGRATO DI INTERVENTI E SERVIZI SOCIALI Si realizza mediante politiche e prestazioni coordinate nei diversi settori della vita sociale, integrando servizi alla persona e al nucleo familiare con eventuali misure economiche, e la definizione di percorsi attivi volti ad ottimizzare l’efficacia delle risorse, ed impedire sovrapposizioni di competenze. 5

ATTORI Enti locali, Regioni, Stato, organismi non lucrativi di utilità sociale, organismi della cooperazione, associazioni, enti di promozione sociale, fondazioni, enti di patronato, organizzazioni di volontariato, enti riconosciuti dalla fondazioni religiose, persone e nuclei familiari.  sussidiarietà DESTINATARI Cittadini italiani, i cittadini di stati appartenenti all’U.E., gli stranieri titolari della carta di soggiorno o di permesso di soggiorno di durata non inferiore ad un anno, i profughi, gli stranieri e gli apolidi (questi ultimi limitatamente alle misure di prima assistenza). Sistema di welfare universalistico ad accesso selettivo e prioritario alla rete dei servizi per persone in stato di bisogno (povertà, disabilità, soggetti sottoposti a provvedimenti dell’autorità giudiziaria). 6

All’art. 22 della L. 328/2000 vengono elencate le prestazioni sociali che costituiscono i livelli essenziali degli interventi da garantire su tutto il territorio nazionale, secondo le caratteristiche ed i requisiti fissati dalla pianificazione nazionale, regionale e zonale. Le prestazioni sociale che rientrano nei livelli essenziali sono: - segretariato sociale per fornire informazioni e consulenza ai singoli ed ai nuclei familiari - interventi per le situazioni di emergenza sociale personali o familiari - assistenza domiciliare - strutture residenziali e semiresidenziali per soggetti con fragilità sociali - centri di accoglienza residenziali o diurni a carattere comunitaria. 7

Legge n. 131/2003 cd “La Loggia” Nelle materia di esclusiva competenza regionale, come l’assistenza sociale, gli atti normativa nazionali, ad esempio L. 328/2000, si continuano ad applicarsi fino all’entrata in vigore delle disposizioni regionali nella specifica materia. Nello specifico, la L. 328/00 continua ad applicarsi, in quanto si intende una legge di indirizzo e di principio; i livelli essenziali elencati nell’art. 22 della medesima, macrolivelli. 8

Il concetto di livello essenziale, non ha una connotazione univoca, ma assume diversi contenuti in relazione al contesto culturale di riferimento. La Corte Costituzionale è garante della tutela dei livelli essenziali stabiliti, quando una manifesta irragionevolezza determina livelli inferiori di prestazioni rispetto all’essenziale. Il Governo può sostituirsi (art. 120 Cost.) agli enti territoriali, in caso di mancato rispetto della tutela dei livelli essenziali concernenti i diritti sociali, nel rispetto del principio di sussidiarietà e del principio di leale collaborazione. 9

Sono commisurate a valutazioni del caso concreto (persona con specifico stato di bisogno), infatti possono avere contenuti diversi con riguardo a concrete situazioni individuali e familiari. Qualora non garantite le prestazioni dovute, come stabilito, il cittadino può avanzare nei confronti della Pubblica Amministrazione un’azione legale. L’utente del servizio può far valere una posizione giuridica di diritto soggettivo (pretesa che la pubblica amministrazione non sottragga un bene della vita ad un soggetto che ne abbia diritto – es. indennità di accompagnamento) o di interesse legittimo (posizione giuridica correlata ad un potere della pubblica amministrazione di scegliere, rispetto certe regole e principi – es. diritto del disabile ad essere inserito in una struttura). Il diritto all’assistenza sociale, è un diritto condizionato dalle disponibilità finanziarie e dall’intermediazione legislativa per la sua attuazione. 10

I diritti sociali sono “finanziariamente condizionati”, l’erogazione dei servizi è infatti condizionata ai limiti delle risorse finanziarie dell’ente territoriale. Si assiste ad un “bilanciamento ragionevole” del legislatore, che non deve comprimere troppo il nucleo irriducibile dei diritti sociali (il fine ed il mezzo, non possono essere considerati nello stesso modo). Il “bilanciamento ineguale” a favore dei diritti sociali, si deve rispettare il nucleo essenziale di ciò che è costituzionalmente garantito. I diritti sociali non possono essere subordinati alle risorse economiche, queste dovrebbero adattarsi attraverso un idoneo riparto per rispondere ai bisogni della collettività, anche attraverso il principio della progressività delle imposte (art. 53 Cost.). La necessarietà della copertura finanziaria per garantire le prestazioni di assistenza sociale, è un limite esterno al godimento di quella prestazione, l’esigibilità dell’intervento sociale è posticipata ad un momento futuro (es. creando liste di attesa). 11

Il rapporto tra sociale e sanitario è uno snodo fondamentale per la tutela della salute, quale modalità di risposta per la continuità tra azioni preventive, di cura, riabilitazione ed inclusione sociale. Sono stati fissati in sanità i LIVELLI ESSENZIALI DELLE PRESTAZIONI, mediante DPCM 29/11/2001 e DPCM 14/02/2001.  A livello normativo  A livello gestionale  A livello professionale COME SI AGISCE L’INTEGRAZIONE SOCIO-SANITARIA? 12

 Introduce modalità operative per rispondere i bisogni complessi di anziani, minori ed adulti non autosufficienti, di persone con patologie degenerative gravi, nonché per il recupero di soggetti dipendenti.  Unitarietà di intervento basato sul concorso di apporti professionali di tipo sanitario e sociale, inseriti nel progetto personalizzato  Introduce la Valutazione Multidimesionale (UMV)  Introduce il Piano Personalizzato  Disciplina le prestazioni sanitarie a rilevo sociale e l’elevata integrazione sanitaria ed i livelli essenziali delle prestazioni per i soggetti non autosufficienti.  Individua le responsabilità della spesa: - alle ASL l’elevata integrazione sanitarie e le prestazioni sanitarie a rilievo sociale; - ai Comuni il sociale a rilievo sanitario. 13

Il Welfare State diviene il luogo della differenziazione regionale, con tendenze verso la municipalizzazione (welfare municipale).  Art. 118 Cost.: funzioni amministrative sono attribuite ai Comuni, secondo il principio di sussidiarietà, differenziazione ed adeguatezza. 14 La prospettiva multilivello WELFARE REGIONALE E MUNICIPALE

Le macroaree di intervento individuate nel DPCM 14/02/2001 sono state recepite completamente dalla Regione Umbria.  Istituzionalizzazione corresponsabilizzazione tra i due sistemi (sociale e sanitario).  Le prestazioni sociali agevolate assicurate nell’ambito di percorsi assistenziali integrati di natura sociosanitaria, sono rivolte a persone con il riconoscimento dello stato di handicap in situazione di gravità di cui all’art. 3 co. 3 della Legge 104/1992, accertato dalle équipe ASL integrate dall’INPS (art. 3 del D. Lgs. 109/1998, come modificato dal D. Lgs. 130/2000). 15

 Infanzia, adolescenza, famiglia e donna  Anziani non autosufficienti  Disabili non autosufficienti  Salute mentale  Dipendenze  Patologie per infezioni da HIV. Il percorso socio-sanitario integrato si struttura :  a livello della valutazione e progetti, con l’attivazione di nuclei di valutazione multiprofessionali e interorganizzativi (UMV, UVG…)  a livello della presa in carico, da definirsi con Protocolli fra Servizi. 16

Tipologia di interventoFonte di finanziamento Struttura riabilitativa residenziale e diurna (ex art. 26 L. 833/78)100% asl Struttura socio-riabilitativa ed educativa diurna e residenziale70% asl + 30% sociale Comunità alloggio per soggetti disabili gravi50% asl + 50% sociale Famiglie-comunità per il “dopo di noi”60% sociale + 40% asl Assistenza domiciliare socio-riabilitativa-educativa e/o assistenziale50% asl + 50% sociale Assistenza domiciliare finalizzata all’aiuto domestico familiare100% sociale Borse lavoro (SAL)100% sociale Borsa terapeutico-riabilitativa (SAL)100% asl

OGGETTO: Istituzione Fondo regionale per la non autosufficienza, finalizzato ad incrementare il sistema di protezione sociale e di cura delle persone non autosufficienza e delle relative famiglie (integrazione alla copertura finanziaria per la quota di parte sociale delle prestazioni sociosanitarie). DESTINATARI: Persone non autosufficienti aventi diritto all’assistenza sanitaria, valutate dalle Unità Multidisciplinari di valutazione operanti nei Distretti socio-sanitari delle Asl (tessera europea di assicurazione malattia – TEAM- o permesso di soggiorno per extra-comunitari) ACCESSO ALLE PRESTAZIONI E PRESA IN CARICO: Si accede alla rete degli interventi tramite i centri di salute dei distretti socio-sanitari e gli uffici della cittadinanza dei comuni. La presa in carico della persona compete al distretto che attiva l’unità valutativa competente, la quale valuta la non autosufficienza, e formula il programma assistenziale personalizzato (PAP) finalizzato alla piena inclusione del cittadino nell’ambito della vita familiare e sociale, nonché nei percorsi scolastici e lavorativi. 18

REGOLAMENTO REGIONE UMBRIA DI ATTUAZIONE n. 4/2009 L’erogazione delle prestazioni per le persone non autosufficienza (minori, adulti ed anziani), sono erogati in regime domiciliare semiresidenziale e residenziale. L’erogazione dei servizi è effettuata sulla base dei seguenti criteri:  Della gravità clinica  Della bassa redditualità dell’assistito  Dell’alta fragilità sociale. Le prestazioni garantite attraverso il Piano assistenziale personalizzato, si rivolgono in via prioritaria alle persone con alto bisogno assistenziale. Per ogni prestazione viene identificato il costo/tariffa di ognuna, e la percentuale a carico del SSR e quella a carico dei Comuni.

CRITERI DI PARTECIPAZIONE/ACCESSO ALLA SPESA DA PARTE DEI CITTADINI DESTINATARI DELLA PRESTAZIONE Regolamento Regionale n. 4/2009 e n. 3/2012 Stabiliscono criteri per la partecipazione alla spesa, da parte dei cittadini destinatari della prestazione, secondo livelli differenziati di situazione economica, tenendo contro dell’indicatore della situazione economica equivalente (ISEE), di cui al D. Lgs. N. 109/1998. Ai fini della compartecipazione sono previsti vari livelli di compartecipazione in base alle fasce ISEE. La compartecipazione al costo della prestazione, è riferita alla condizione economica del solo richiedente non autosufficiente, valutando per la quota di reddito calcolata nell’ISEE, il reddito disponibile (per inserimento in strutture residenziale, ad es. viene considerato anche dell’indennità di accompagnamento e delle eventuali contribuzioni facoltative dei familiari e parenti).

Il Regolamento regionale n. 3/2012, nasce dall’esigenza di dare omogeneità e regolamentare a livello regionale ai livelli di compartecipazione al costo delle prestazione socio- sanitarie, infatti dalla mancanza assoluta di provvedimenti amministrativi in materia in alcune realtà locali, si affiancano in altre realtà regolamenti contenenti previsioni normative parziali. Il regolamento approvato dall’Umbria, è in linea e rispetta i principi emersi in molte sentenze dei TAR in materia, ma potrebbe essere di difficile attuazione per la sostenibilità economica degli enti locali.

Bisogno della persona non autosufficiente Porta di accesso del cittadino: Centro di Salute (Asl) DISTRETTO SANITARIO UNITA’ DI VALUTAZIONE MULTIDIMENSIONALE PRESA IN CARICO DELLA PERSONA PROGRAMMA PERSONALIZZATO SOTTOSCRIZIONE PAP

CITTADINO PORTATORE  analisi criteri di accesso: riconoscimento stato di DI UN BISOGNO handicap in situazione di gravità, essere residente ed iscritto all’anagrafe sanitaria regionale. ACCESSO PRIORITARIO: Gravità clinica Bassa redditualità (ISEE) EQUIPE MULTIDISCIPLINARE: Valuta la situazione sanitaria, l’impegno assistenziale e la rete familiare. Elabora di concerto con l’interessato e la sua famiglia il piano di assistenza personalizzato con l’eventuale erogazione di prestazioni sociosanitarie (LEA), finalizzate al raggiungimento di un obiettivo prefissato. 23

 Sostenibilità economica da parte della Regione e dei Comune, per quanto concerne il pagamento dei servizi rientranti nei livelli essenziali sociosanitari, per la quota di parte sociale.  Difficoltà nel garantire a volte l’immediata esigibilità delle prestazioni sociosanitarie – collocamento in una lista di attesa (godimento del diritto posticipato, e condizionato alla necessità di copertura economica).  Mediante l’individuazione di soglie ISEE a livello regionale, si assiste ad un welfare regionale, con differente modalità di accesso alle prestazioni rientranti nei livelli essenziali a livello nazionale. Per ipotesi, abbassando troppo la soglia ISEE di accesso prioritario ai servizi, si potrebbe correre il rischio di restringere i destinatari delle prestazioni, e di conseguenza disegnare un welfare minimo e non essenziale. 24