Niguarda in oncoematologia Tavola rotonda: Cure simultanee: l’evoluzione delle esperienze nel 2014 Niguarda in oncoematologia Il paziente fragile affetto da linfoma a Niguarda: la chemioterapia tra casa e ospedale Sonia Ribera Tema presentato parzialmente allineato al focus del convegno: tratta di un’esperienza di simultaneità delle cure nel paziente fragile, in fase avanzata o meno di malattia. Valore nell’esperienza di condivisione e cogestione del paziente da parte di equipe appartenenti a setting di cure diversi, con competenza in parte diverse e complementari. Cure simultanee in oncologia 2014: l’evoluzione delle esperienze in Lombardia 14 Novembre 2014

Utenza del servizio OED di Niguarda Pazienti in carico alle SS.CC. di Ematologia presenti sul territorio di Milano I pazienti in carico a livello domiciliare possono essere: pazienti preterminali: in terapia di contenimento e palliativa, medio e alta intensità di cura pazienti in dimissione protetta: in trattamento chemioterapico eradicante, alta intensità di cura pazienti cronici gestiti nell’ambito di un ambulatorio dedicato con possibilità di reperibilità telefonica Evoluzione del modello assistenziale domiciliare dal 2002 al 2014 : aumentata complessità del case mix, aumentata intensità di cura, differente fase di malattia, differenti figure professionali coinvolte, differente percorso assistenziale (possibilità di presa in carico con diversi obiettivi, in diverse fasi, con dimissione a riaffidamento ad altri setting di cura (interni od esterni alla S.C. di Ematologia) 2

Il modello dell’Ospedalizzazione Ematologica Domiciliare Costituisce un modello assistenziale alternativo a quelli garantiti dalla struttura ospedaliera E’ dedicato a pazienti terminali e in trattamento chemioterapico affetti da disabilità e comorbidità invalidanti (pazienti fragili) Garantisce la continuità assistenziale Rapporto diretto coi MMG Umanizza i percorsi assistenziali riducendo i tempi di ricovero Rialloca le risorse verso l’opzione migliore per tipologia di paziente: migliora l’appropriatezza delle prestazioni erogate Espande il livello assistenziale territoriale ad alto contenuto specialistico OED è orientato da sempre ai pazienti fragili: Fragilità= fenomeno sindromico che coinvolge molti sistemi ed esita in una perdita, parziale o totale, della capacità dell’organismo di tendere all’omeostasi. Determinata da molteplici fattori: biologici, psicologici, socio ambientali che si amplificano e si perpetuano vicendevolmente. Prevalente negli ultra sessantacinquenni. Alto rischio di sviluppare disabilità per suscettibilità agli eventi stressanti. 3

Vantaggi della gestione domiciliare Mantenimento del timing dei trattamenti Gestione delle complicanze a domicilio Riduzione di ricoveri impropri e del tempo di ospedalizzazione Passaggio in diversi piani assistenziali Limita l’overtreatment Assistenza nella terminalità Approccio olistico e globale Favorire il recupero delle capacità residue di autonomia e di relazione Presa in carico di pz UNFIT e FRAIL per trattamento chemioterapico 4

Simultaneità delle cure nella fase avanzata della malattia ematologica OED e le cure Palliative Collaborazione con la SSD CP Niguarda Modifica dell’approccio culturale al paziente oncologico fragile Acquisizione nuove competenze tra gli ematologi Partecipazione a tavoli tecnici per la messa in rete dei servizi OED e i servizi in patient ed out patient ospedalieri OED e il MMG (ambulatorio pazienti cronici) Servizio OED ha un ruolo anche come snodo della rete delle CP, si colloca tra Ospedale e territorio . Esempio di rete orrizzontale e verticale: Cooperazione nella gestione del paziente domiciliare tra palliativisti ed ematologi Flessibilità organizzativa per il passaggio del paziente tra livelli assistenziali: ospedalizzazione domiciliare vs hospice 5

Utilità di un approccio globale per il paziente in fase avanzata di malattia progressione con diffusione della malattia complicanze iatrogene compromissione d’organo per il paziente fragile età avanzata contesto sociale patologie psichiatriche orienta le scelte terapeutiche il livello assistenziale Utile per personalizzazione intervento terapeutico del pz 6

Approccio globale al paziente Valutazione delle copatologie indipendenti dalla malattia ematologica complicanze della neoplasia Valutazione del contesto sociale barriere culturali, economiche, linguistiche Valutazione del bisogno clinico: terapie malattia di base e terapie di supporto presidi domiciliari supporto alla persona di tipo sociale 7

Modalità di gestione multipatologie bisogno sociale Multi professionale multipatologie trattamento del dolore Multidisciplinare bisogno sociale percorsi di riabilitazione Su più livelli assistenziali dimissione protetta dalla degenza ordinaria presa in carico dal DH per complessità clinica passaggio dall’ambulatorio OED per progressione di malattia riaffido alla degenza o al DH per cure a più alta intensità Ricovero temporaneo per complicanze ad alto rischio (infettive) 8

La valutazione della comorbidità Scala CIRSS vantaggi: strumento che oggettivizza la valutazione, validato, permette confronti tra pazienti, nel singolo paziente limiti: attribuisce un determinato peso in base al grado di compromissione d’organo, non all’organo coinvolto. Impatto delle comorbidità nel percorso di cura del pz ematologico correlato all’organo coinvolto, dipende dalla tossicità attesa in base alla CHT proposta condiziona la compliance (patologia psichiatrica in paziente candidato a TX) Nella nostra esperienza la scala CIRSS non si è rivelata del tutto adeguata per una valutazione delle comorbidità rispetto la scelta del trattamento CHT ottimale: alcuni pazienti categorizzati come UNFIT si sono rivelati nei fatti fragili e non in grado di proseguire il trattamento proposto, altri identificati come FRAIL hanno tollerato schemi CHT con intent to treat senza sviluppare complicanze di rilievo 9

Il ruolo del livello assistenziale OED I pazienti identificati come FRAIL sono stati avviati a schemi di trattamento effettuabili in regime domiciliare trattamento effettuato in ambiente protetto garanzia di una gestione continuativa (medesimi operatori, accessi frequenti, reperibilità telefonica) facilità di gestione delle complicanze e delle copatologie I pazienti sono stati stratificati in base alle copatologie e contestualmente collocati in un determinato livello assistenziale (DO vs DH vs OED) 10

L’esperienza di Niguarda Condotta in collaborazione tra gli ematologi del servizio OED e del Gruppo Linfomi Caratterizzata da: La valutazione congiunta del paziente fragile La valutazione delle comorbidità La condivisione del programma terapeutico: tra professionisti, col paziente ed i care giver L’allocazione nel livello assistenziale più appropriato La flessibilità tra livelli assistenziali 11

Casistica trattata Pazienti seguiti dal 1/2012 al 6/2014 33 pz, 15 M e 18 F (età media 76, range 40-91) 17 DLBCL, 5 FL, 3 MCL, 3 HL, 2 LNH T per., 2 LNH marg., 1 LNH NK CHT somministrate: 6 CHOP, 6 Bendamustine, 3 Lenalidomide, 7 VP/EDX o EDX, 4DMZ, 3 altro Complicanze: 2 FUO, 1 sepsi, 1 polmonite, 2 tossicità cutanea da Benda., 1 pielonefrite, 1 EPA, 1 FA+ ictus, 2 SCC, 1 riacutizzazione BPCO, 1 esofagite erpetica Gestione complicanze: 3 ricoveri in DO, 1 ricovero in Hospice, Outcome clinico: 17 pazienti in progressione (11 palliazione), 11 risposte (8 RC, 3 RP), 2 in valutazione, 3 NV Dr. M. Caramella - Dr. C. Rusconi Altro: Gemcitabina, ChLVPP, Vinblastina Ricoveri DO per : polmonite, SCC Ricovero Hospice: FUO+SCC+scompenso psichiatrico→decesso 1 RC deceduto per K pancreas 12

Prospettive Strutturare questa esperienza per tutti i pazienti che possono giovarsi di trattamenti CHT in regime domiciliare Perfezionare metodi di valutazione delle comorbidità per pazienti affetti da patologie onco ematologiche Coinvolgere con un ruolo più attivo i servizi sociali per superare gli ostacoli al trattamento determinati dal contesto sociale Identificare protocolli di trattamento adatti a pazienti unfit da validare nel corso dei prossimi anni 13

Vantaggi dell’esperienza condotta Perfezionare la qualità delle cure offerte grazie ad una maggior personalizzazione dei percorsi Favorire l’appropriatezza delle cure sia in termini organizzativi (livello assistenziale più adeguato) sia in termini clinici (trattamento più indicato per lo specifico paziente) Umanizzazione dei percorsi di cura grazie alla valutazione globale del bisogno ed alla deospedalizzazione del trattamento 14

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