IL DIABETE. MODELLI ORGANIZZATIVo-GESTIONALI NEL SISTEMA DI CURA Lorenzo Terranova Centro Studi Federsanità-ANCI IL DIABETE. MODELLI ORGANIZZATIVo-GESTIONALI NEL SISTEMA DI CURA

punti le ragioni del progetto il tavolo di lavoro di Federsanità-ANCI i principali risultati

le ragioni del progetto

il caso del diabete (1) Studio CODE-2 (dati relativi anno 1998) costo medio paziente IT = € 2.991/anno costo medio paziente EU= € 2.384/anno La differenza fra i 2 dati evidenzia che in 13 anni: la spesa procapite si è ridotta: in termini assoluti di € 230 e in percentuale del 8,3% il tasso d’inflazione per le famiglie è cresciuto del 31% il tasso d’inflazione per «servizi sanitari e spese per la salute» è cresciuto dell’11,8% Studio CINECA (dati relativi anno 2011) costo medio paziente IT = € 2.761/anno come si è ottenuto questo governo della spesa?

il caso del diabete (2) riduzione prezzo farmaci crescita contenuta dei costi di ospedalizzazione riduzione costi delle prestazioni diagnostiche costanza costi specialistica ambulatoriale modello classico (azione alla manifestazione dei sintomi) prevenzione (riduzione rischio RC) prevenzione (riduzione rischio aggravamento paziente) modelli di gestione integrati del paziente (gestione congiunta fra specialista e MMG) modelli di integrazione fra offerta sanitaria e offerta sociale ma il risultato di maggior rilievo si è ottenuto riducendo il numero dei ricoveri ospedalieri

il caso del diabete (3) Studio CINECA (dati relativi anno 2011) costo medio paziente IT = € 2.761/anno il costo medio del paziente ben curato oscilla fra lo 0,314 (*) e lo 0,377 (**) del costo medio per paziente IT € 867 < costo medio pz < € 1.189 caso: il paziente soffre solo di diabete il (buon) governo del paziente diabetico costa al SSN circa 1/3 del non governo i ricoveri e le complicanze producono costi elevatissimi per il SSN il costo medio del paziente costretto ad (almeno) 1 ricovero è 2,303 volte in più rispetto costo medio italiano (€ 6.360) (***) (*) ns. elaborazioni su dati CINECA e ASL Brescia (**) ns. elaborazioni su dati Regione Emilia Romagna (***) ns. elaborazioni su dati CINECA e Regione Emilia Romagna

il tema dei costi e del finanziamento per patologia Oggi siamo nella fase di passaggio da un (i) modello di finanziamento a spesa storica verso un (ii) modello di finanziamento a costo dei fattori della produzione. L’introduzione del modello del costo standard in concreto rappresenta una prospettiva complessa ma importante, ossia si associa al (iii) modello di remunerazione per prestazione. IL PUNTO DI SVOLTA IMPLICITO DI QUEST’ULTIMO MODELLO RISPETTO AI PRECEDENTI È CHE VIENE MODIFICATO IL PRINCIPIO DI BASE CHE CI HA GOVERNATO FINORA (REMUNERAZIONE PER FATTORI DI COSTO) INDIRIZZANDOSI VERSO IL PRINCIPIO DEL FINANZIAMENTO PER RISULTATO O ESITO. (a) premialità o penalità per i risultati (b) valutazione dell’efficienza (produrre al costo minore) e dell’efficacia (quanto migliore una determinata cura per un determinato paziente)

lo strumento: il tavolo di lavoro Federsanità- ANCI

il tavolo di lavoro Federsanità-ANCI sul «diabete» cos’è obiettivi generali una modalità di lavoro che focalizza la propria attenzione sugli aspetti di tipo organizzativo-gestionale, nonché economico-finanziario delle ASL o AO il tavolo di lavoro vede presenti: rappresentanti del sistema delle ASL/AO, delle istituzioni centrali, delle società scientifiche e dell’Associazione in linea di principio, la metodologia adottata è quella di approfondire e confrontare le esperienze maturate all’interno delle ASL/AO, associata ad una specifica ricerca sulle determinanti e sulle caratteristiche del diabete sistematizzare il tema del diabete, mirando a comprendere il funzionamento dei modelli organizzativi nelle differenti realtà nazionali e internazionali sulla base delle esperienze aziendali, su quanto approfondito a livello teorico, sono proposte chiavi di lettura dei differenti processi, formulando proposte, valutazioni, ed indicazioni emergenti

obiettivi specifici del tavolo di lavoro “il diabete modelli organizzativi e gestionali” fare «rete» fotografare lo stato dell’offerta di salute relativamente al diabete in Italia confrontare differenti modalità organizzative e gestionali evidenziare differenze e caratteristiche per le questioni che riguardano le politiche di prevenzione, dell’accesso, dell’organizzazione, e della gestione costruire alcuni sistemi di informazioni quantitative al fine di valutare i risultati ottenuti approfondire quali sono le dinamiche che caratterizzano (in positivo o negativo) gli interventi sanitari e gli interventi sociosanitari formulare alcune proposte di ottimizzazione dell’offerta diffondere i risultati in maniera da consentire alle ASL/AO di disporre ulteriori informazioni (coinvolgimento fra pari)

partecipanti Federsanità-ANCI FIMMG Ministero della Salute AGENAS Associazioni Federsanità-ANCI Organizzazioni di categoria FIMMG Istituzioni Ministero della Salute AGENAS Conferenza Stato-Regioni Ente Acquisti Unici Regione Umbria Commissione Salute Regione Veneto Università di Roma «Tor Vergata» Università di Salerno Università Cattolica ASL USL 8 Arezzo ASL Cuneo 1 ASP Catanzaro ASL Roma D ASS 6 Pordenone ASL Vercelli ASL Napoli 2 Società scientifiche SID Diabete Italia Azienda Lilly Italia

principali risultati

① occorre introdurre/implementare i modelli gestionali integrati per il diabete (1/3) non è importante il modello organizzativo-gestionale di cura che si adotta (Chronic Care Model, CREG, medicine di gruppo integrate, …) ma il fatto di METTERE A SISTEMA l’intero percorso di cura, con l’effetto di (i) definire chiaramente il processo produttivo (ii) governare i costi, nonché le risorse utilizzate elaborare un proprio modello significa ragionare in termini sistemici su tutto il processo di cura Chronic Care Model CReG Modello presa in carico del paziente Modello medicine di gruppo integrate la Regione e l’ASL si riappropriano del ruolo di soggetti programmatori … non si può affermare che un modello sia preferibile all’altro

② occorre introdurre/implementare i modelli gestionali integrati per il diabete (2/3) l’adozione di modelli gestionali integrati rappresenta un modificazione del paradigma concettuale adottato negli ultimi decenni, passando da un modello di controllo “a silos” (ossia per compartimenti: ottimizzazione della spesa per farmaci; ottimizzazione della spesa per prestazioni specialistiche; ecc.) ad una gestione complessiva (ottimale) dei percorsi di cura elaborare un proprio modello significa ragionare in termini sistemici su tutto il processo di cura

risultati ottenuti (e ottenibili) questa è la vera spending review ③ occorre introdurre/implementare i modelli gestionali integrati per il diabete (3/3) utilizzando i dati degli studi CODE-2 e CINECA il costo medio per paziente attualizzato è sceso dal 1998 al 2011 da € 3.625 a € 2.761 (-24%) disponibilità di risorse da reimpiegare all’interno del processo produttivo rafforzamento della prevenzione primaria una crescente integrazione fra l’assistenza sanitaria e quella sociosanitaria registra un incremento dell’aderenza alla terapia accessibilità dei cittadini ai servizi sanitari (e spesso a costi decrescenti quando non vi sono modelli gestionali) risultati ottenuti (e ottenibili) questa è la vera spending review

④ insistere sull’attività di prevenzione una diffusa (ma semplice ed economica) attività di prevenzione delle complicanze e consente di ridurre considerevolmente il costo del diabete, nonché migliorare la qualità della vita dei pazienti paziente ben curato costa annualmente circa 1/3 del costo medio per paziente in Italia paziente non ben curato costa annualmente oltre 2 volte il costo medio per paziente in Italia

⑤ lavorare con i dati (condivisi) (1/2) disporre di informazioni quantitative e confrontabili consente di comprendere dove andare e cosa fare (o almeno dove non andare e non fare)

⑥ lavorare con i dati (condivisi) (2/2) Tabella 8. Elenco indicatori di processo per il monitoraggio del paziente con diagnosi di diabete cod. tipo indicatore 1. % di diabetici Tipo II sottoposti a dosaggio dell'HbA1c nel precedente anno 2. % di diabetici Tipo II sottoposti a dosaggio dell'assetto lipidico nei precedenti 2 anni 3. % di diabetici Tipo II sottoposti ad esame del FOO nel precedente anno 4. % di diabetici Tipo II in terapia con statine 5. % di pazienti classificati come diabete di Tipo II che hanno effettuato almeno un monitoraggio della microalbuminuria nell'anno 6. % di pazienti classificati come diagnosi di diabete di Tipo II che hanno effettuato un test del filtrato glomerulare o della creatinina nell'anno 7. % di pazienti in Guidelines Composite Index (GCI) sono stati individuati due set di indicatori (di processo e di esito), come risultato di una convergenza fra le società scientifiche, e le istituzioni l’utilizzo di tali indicatori è considerato determinante per la verifica degli outcome di patologia Tabella 9. Elenco indicatori di esito per il monitoraggio del paziente con diagnosi di diabete cod. tipo di indicatore 1. % di pazienti che hanno subito un ricovero per amputazione 2. % di pazienti che hanno subito un ricovero per diabete non controllato 3. % di pazienti affetti da retinopatia 4. % di pazienti affetti da diabete di Tipo II con emoglobina glicata entro i parametri fisiologici

in conclusione ridefinire i modelli organizzativi definire i PDTA un processo produttivo richiede analizzare in ciascuna fase i ruoli, le attività e le funzioni da coinvolgere diventa basilare il coinvolgimento di più professionalità all’interno del percorso di cura definire i PDTA si introduce una metodologia che mira a focalizzare il processo produttivo e implica una valutazione dei singoli step le relazioni fra professionisti, altri operatori sanitari e amministrativi, pazienti diventano complesse ottimizzare le singole fasi si adottano strumenti che riducono la discrezionalità della comunicazione ma ne aumentano la velocità e la quantità di informazioni per governare al meglio tale complessità queste azioni consentono (ancora) di salvaguardare i principi ispiratori del nostro SSN

grazie terranova@federsanita.it