Colesterolo LDl > 190mg/dl Riconfermato con stile di vita corretto2 Altro quadro dislipidemico1 Riconfermato con stile di vita corretto2 Trigliceridi > 750mg/dl Riconfermato con stile di vita corretto2 Valutare forme familiari Escludere cause “secondarie”3 Valutare forme familiari Escluse forme familiari Ipercolesterolemia familiare4 Ipertrigliceridemia familiare5 Interventi terapeutici a seconda del livello di rischio basale e dei livelli lipidici Vedi “prevenzione primaria” e “prevenzione secondaria” Disbetalipoproteinemia6 Disbetalipoproteinemia6 Iperlipemia familiare combinata7 Iperlipemia familiare combinata7 “Rinforzo” provvedimenti dietetici e stile vita8 Terapia farmacologica (rimborsabilità secondo nota 13 AIFA)9

I “valori normali” Il concetto di “valore normale” è di scarsa utilità 1 Il concetto di “valore normale” è di scarsa utilità Il valore cui mirare dipende dal livello di rischio CV di base del paziente: tanto più è alto tanto minore deve essere il colesterolo Colesterolo come la velocità: tanto maggiore è il rischio di base tanto minore deve essere la velocità. Se piove e l’auto è vecchia e malandata la velocità consentita è bassa, se la strada è perfetta e la macchina in ottimo stato la velocità consentita è maggiore. Se il rischio CV di base è alto il colesterolo deve essere basso, se il rischio CV di base è basso ci si può “permettere” un colesterolo più alto

Stile di vita “corretto” 2 Seguire stile di vita corretto per almeno 3 mesi e, se sovrappeso, perdere almeno 2-3 Kg. Le indicazioni da fornire (e consegnare) al paziente sono Alimentazione corretta Attività fisica Peso-consigli per perderlo

Cause di dislipidemie secondarie Condizione/Malattia Fenotipo Alterazioni lipidiche Porfiria acuta IIa ↑ LDL-C, ↑ HDL-C Ipotiroidismo IIa, IIb ↑ LDL-C Diabete/ridotta tolleranza glicidica IV ↑ VLDL-TG Sindrome dell’ovaio policistico (PCOS) ↑ VLDL-TG, ↓ HDL-C Steatoepatite non-alcolica (NASH) IIb, IV ↑ VLDL-TG, ↑ LDL-C, ↓ HDL-C Acromegalia IIb Sindrome di Cushing ↑ LDL-C, ↑ VLDL-TG Artrite reumatoide IV, IIb Lupus eritematoso sistemico ↑ chilomicroni, ↑ VLDL-TG, ↑ LDL-C, ↓ HDL-C Colestasi ↑ LDL-C, ↑ VLDL-TG, ↑ HDL-C, Sindrome nefrosica ↑ LDL-C, ↑ VLDL-TG, ↑ ApoB Emodialisi cronica ↑ VLDL-TG, ¯ HDL-C Anoressia nervosa iniziale Bulimia nervosa Disgammaglobulinemia ↑ VLDL-TG, ↑ LDL-C Mieloma multiplo ↑↑ LDL, ↑↑ VLDL-TG

Farmaci che possono causare dislipidemie 3b Farmaci Fenotipo Alterazioni lipidiche acido chenodesossicolico, antineoplastici (anastrozolo, aminoglutetimide, ciproterone), fenobarbital, ketanserina, oxandrolone, oxcarbazepina, roxatidina IIa ↑ LDL-C Carbamazepina, corticosteroidi, diuretici tiazidici e piretanide, estroprogestinici combinati, immunosoppressori (ciclosporina, sirolimus), nelfinavir, ritonavir, teofillina, testosterone IIb ↑ LDL, ↑ VLDL-TG Acido valproico, antidepressivi (amitriptilina, SSRI), antifungini (itraconazolo, ketoconazolo), antipsicotici atipici (clozapina, olanzapina), asparaginasi, beta- bloccanti, didanosina, interferoni, litio, ormoni/antiormoni (letrozolo, nandrolone, somatotropina, tamoxifene), paclitaxel, retinoidi IV ↑ VLDL-TG aldesleuchina, anti-TNF, diazepam, exemestano, medrossiprogesterone, metildopa, oxandrolone Ipo-alfa ¯ HDL-C

Ipercolesterolemia familiare 4 Caratteristiche generali 5a Criteri diagnostici internazionali 5b Criteri diagnostici nota 13 AIFA 5c Approfondimenti

Ipercolesterolemia familiare eterozigote Trasmissione autosomica dominante Colesterolemia totale 275-500 mg/dl Prevalenza 1-2/500 Interessa il MMG (verosimilmente 2-3 soggetti affetti da questa forma nella popolazione di assistiti) Xantomi, prevalentemente a carico dei tendini dei talloni, delle ginocchia, dei gomiti e delle dita (caratteristici di questa condizione) Xantelasmi e arco corneale (non caratteristici)

Ipercolesterolemia familiare eterozigote negli adulti: criteri per la diagnosi del Dutch Lipid Clinic Network 4b Perché interessa la MG: la diagnosi è alla portata del MMG; tranne analisi DNA (che per altro può essere richiesta) tutti gli altri elementi sono comunemente raccolti durante l’usuale pratica clinica. La tabella non è ovviamente da memorizzarsi, ma da salvare in computer ed usare al bisogno. Usare il punteggio (da annotare in cartella) è un agaranzia clinica, medico-legale e permette una comunicazione condivisa con lo specialsita, quando necessario

Ipercolesterolemia familiare: criteri diagnostici nota 13 AIFA colesterolemia LDL superiore a 190 mg/dL più trasmissione verticale della malattia, documentata dalla presenza di analoga alterazione biochimica nei familiari del probando. In assenza di informazioni sul profilo lipidico dei familiari il sospetto è molto forte se insieme alla colesterolemia LDL superiore a 190 mg/dL si osservano: presenza di xantomatosi tendinea nel probando oppure: un’anamnesi positiva per cardiopatia ischemica precoce (prima dei 55 anni negli uomini, prima dei 60 nelle donne) nel probando o nei familiari di I e II grado (nonni, genitori, fratelli) o la presenza di grave ipercolesterolemia in figli in età prepubere

Ipertrigliceridemia familiare 5 La concentrazione dei trigliceridi è un biomarker delle lipoproteine circolanti ricche in trigliceridi e dei loro residui metabolici. Gli schemi di classificazione tradizionali della ipertrigliceridemia (HTG) hanno utilizzato termini come "HTG familiare" e "iperlipidemia combinata familiare", implicando un singolo gene o un’eziologia monogenica. Tuttavia, la maggior parte dei casi di HTG è il risultato di molteplici fattori genetici, è cioè di natura poligenica, coinvolgendo la presenza contemporanea di varianti comuni del DNA con effetto piccolo e varianti rare del DNA con effetto ampio. Il rischio di HTG in soggetti suscettibili è ulteriormente aggravato dall’esposizione a fattori secondari non genetici, tra cui fattori relativi allo stile di vita, come il sovrappeso e l'uso di alcol. Sulla base di recenti dati genetici, sono stati ridefiniti due stati ipertrigliceridiemici: (i) grave (>10 mmol/L o >886 mg/dL), più probabilmente di origine monogenica, e (ii) lieve o moderata (da 2 a 10 mmol/L, o da 177 a 886 mg/dL). Approfondimento: Trigliceridi elevati: quale significato, quale terapia

Disbetalipoproteinemia familiare (LG ESC-EAS) La disbetalipoproteinemia familaire produce una sindrome clinica caratterizzata da aumento contemporaneo di colesterolo totale e trigliceridi. I pazienti sviluppano xantomi tubero-eruttivi soprattutto ai gomiti, ginocchia e lato palmare di mani e polsi. Il rischio di malattia coronarica è molto alto Un test semplice di screening è la misurazioen del rapporto apoB/trigliceridi totali; se è <0.15 (g/L per apo B e mmol/L per rigliceridi) la diagnosi di disbetalipoproteinemia familiare è molto probabile Generalmente la presenza di omozigosi per apo E2 è una valida conferma della diagnosi (l’esame è generalmente eseguito nelle cliniche specializzate).

Disbetalipoproteinemia: criteri nota 13 AIFA I criteri diagnostici includono valori sia di colesterolemia che di trigliceridemia intorno ai 400-500 mg/dl più presenza di larga banda beta, da fusione delle bande VLDL ed LDL, alla elettroforesi delle lipoproteine. La presenza di uno di questi fattori aumenta la validità della diagnosi: xantomi tuberosi, xantomi striati palmari (strie giallastre nelle pieghe interdigitali o sulla superficie palmare delle mani, da considerare molto specifici).

Iperlipemia familiare combinata L’iperlipemia familiare combinata (FCH) ha una prevalenza di circa 1:100 ed è un’importante causa di malattia coronarica precoce FCH è caratterizzata da livelli elevati di LDL e/o trigliceridi. Il fenotipo varia all’interno dei membri della famiglia e può variare nel tempo anche per il singolo individuo( variazioni di TG, LDL-C, HDL-C, e apo B). FCH condivide moltissimi aspetti fenotipici con il diabete tipo 2 e con la sindrome metabolica. FCH è una malattia complessa e il fenotipo è determinato dall’interazione di moti geni e gli elementi ambientali. La diagnosi viene frequentemente “mancata” nella pratica clinica: la combinazione di apo B >120 mg/dL + TG >1.5 mmol/L (133 mg/dL) con una storia familiare di malattira CV prematura può essere utilizzata per individuare I pazienti che con grande probabilità presentano FCH

Iperlipemia familiare combinata: criteri nota 13 AIFA I criteri diagnostici sui quali è presente un consenso sono: colesterolemia LDL superiore a 160 mg/dl e/o trigliceridemia superiore a 200 mg/dl più documentazione nei membri della stessa famiglia (I e II grado) di più casi di ipercolesterolemia e/o ipertrigliceridemia (fenotipi multipli) ….. ….spesso con variabilità fenotipica nel tempo (passaggio da ipercolesterolemia ad ipertrigliceridemia, o a forme miste). In assenza di documentazione sui familiari, la dislipidemia familiare è fortemente sospetta in presenza di una diagnosi anamnestica o clinica o strumentale di arteriosclerosi precoce. È indispensabile per la validità della diagnosi di iperlipidemia combinata familiare escludere le famiglie in cui siano presenti unicamente ipercolesterolemia o ipertrigliceridemia

Stili di vita Intensificare le misure per un corretto stile di vita 8 Stili di vita Intensificare le misure per un corretto stile di vita Alimentazione corretta Attività fisica per tutti

9 Link diretto a nota 13 AIFA http://www.agenziafarmaco.gov.it/sites/default/files/Nota13_GU156_08072014.pdf