COMPLICANZE IN CASO DI ADESIOLISI Massimo Luerti U.O. Ostetricia Ginecologia 1 A.O. della Provincia di Lodi massimo.luerti@ao.lodi.it

ADESIOLISI: INDICAZIONI Dolore pelvico Infertilità Occlusione intestinale

ADESIOLISI: RISULTATI Perchè i risultati del trattamento laparoscopico possano essere valutati correttamente, si deve tener conto dei fattori prognostici significativi in grado di predire l’esito della chirurgia e quindi indirizzare adeguatamente la scelta nel singolo caso: l’adesiolisi può comunque essere completata in tutti i casi. 4

FATTORI PROGNOSTICI DELL’ADESIOLISI - natura e estensione delle aderenze - eziologia delle aderenze e loro evoluzione - tecnica chirurgica utilizzata - precauzioni utilizzate per prevenire aderenze post-op 6

CLASSIFICAZIONE DELLE ADERENZE . Estensione Gravità Area interessata < 1 cm Filamentose ed avascolari Ovaio e/o tube 1-3 cm Dense e/o vascolarizzate Utero 3-5 cm Serrate Peritoneo pelvico > 5 cm Intestino tenue Intestino crasso Omento 5

EZIOLOGIA DELLE ADERENZE Endometriosi Ischemia Disidratazione della superficie peritoneale Eccessivo uso di suture Eccessivo uso di coagulazione Trazioni sul peritoneo Coaguli ritenuti nella cavita’ peritoneale Durata dell’intervento Trauma annessiale Infezioni

COMPLICANZE DELL’ADESIOLISI Lesioni termiche o meccaniche intestinali Lesioni termiche o meccaniche vescicali Lesioni termiche o meccaniche ureterali Lesioni termiche o meccaniche annessiali Emorragia Formazione di aderenze “de novo” Eccessiva durata dell’intervento

COMPLICANZE DOPO LAPAROSCOPIA OPERATIVA Range LAVH 21,1% - 22,8% Unilateral SO or BSO 10,7% - 15,8% Endometriosis surgery 7,9% - 9,4% Adhesiolysis 13,2% - 16,3% Myomectomy 0 - 0,9% Ectopic pregnancy 3,9% - 5,5% Neosalpingostomy 0 - 0 LUNA procedure 0 – 1,3% Presacral neurectomy Tubal ligation 6,6% - 26,7%

COMPLICANZE DOPO LAPAROSCOPIA OPERATIVA Laparoscopic procedures No. of procedures Laparotomies for complications Rate/1000 Diagnostic 4130 7 1,7 Minor 4213 2 0,5 Major extensive adhesiolysis 1910 16 8,4 Other 6370 24 3.8 Advanced 898 8 8,9

FATTORI GENERALI PREVENZIONE DELLE COMPLICANZE Chirurgo Conoscenza dell’anatomia Conoscenza della strumentazione Conoscenza della tecnica chirurgica Capacità tecnica e esperienza Paziente Corretta selezione delle pazienti Corretta valutazione preoperatoria Corretta preparazione intestinale Intervento Buona squadra chirurgica Tecnica chirurgica standardizzata Corretto uso degli strumenti Rispetto delle zone anatomiche più pericolose

PRINCIPI DI TECNICA Utilizzare tre o più vie di accesso Utilizzare pinze atraumatiche per mettere in tensione le aderenze con trazione e controtrazione Iniziare dalle aderenze più mediali e meno severe Uso di forbici a lama fredda nelle aree avascolari Forbice monopolare, forbice bipolare, laser o emostasi preventiva nelle aree vascolarizzate Incisione sempre alla base o nel piano di clivaggio Escidere la totalità delle aderenze e non limitarsi a tagliarle quando sono interessati gli annessi Lavare ed aspirare solo se necessario

PREVENZIONE DEI DANNI AL PICCOLO INTESTINO Iniziare dall’adesiolisi più semplice Evitare trazioni divergenti Evitare la corrente monopolare se la visione del campo operatorio e delle anse intestinali non è perfetta Non toccare l’intestino durante o immediatamente dopo l’attivazione di corrente bipolare Nelle aderenze entero annessiali e entero parietali rimanere più vicini alle strutture genitali o parietali Evitare sanguinamento del campo operatorio così da visualizzare al meglio i piani avascolari Al termine dell’intervento procedere ad un sistematico controllo di tutto il tratto intestinale interessato dall’adesiolisi.

PIANO CHIRURGICO PER ENTEROLISI ESTESA 1.      Sezione di tutte le aderenze con il peritoneo parietale della parete addominale anteriore. Le anse del piccolo intestino incontrate durante questo processo sono separate usando il loro attacco anteriore per controtrazione, invece di aspettare la fine della procedura. 2.      Sezione di tutte le aderenze del piccolo intestino e dell’omento nella pelvi. Il rettosigma, il cieco e l’appendice richiedono spesso sezioni separate durante questa fase. 3.      Far scorrere l’intestino. Usando pinze atraumatiche e una cannula da lavaggio aspirazione, l’intestino è percorso per tutta la sua lunghezza. Iniziando dal cieco e ileo terminale, anse e restringimenti significativi sono liberati fino al legamento di Treitz. 4.      Opzionale. La patologia tubo-ovarica è trattata alla fine, se indicato.

BUONA TECNICA CHIRURGICA: Laser o elettrochirurgia? Superiorità del laser mai dimostrata Grado di aderenze postchirurgiche comparabile Ruolo più importante abilità esperienza del chirurgo combinate con la preferenza personale verso una tecnica appresa nel corso degli anni Evitare l’uso eccessivo dell’elettrochirurgia!! necrosi tissutale Esposizione dei vasi e loro taglio dopo coagulazione con adeguata densità di potenza

FORBICI BIPOLARI Vantaggi La corrente non passa attraverso il corpo della paziente Basso rischio di lesioni iatrogene termiche ai tessuti circostanti Buona emostasi con scarsa o assente distruzione di tessuto Potenza ridotta

TEMPORARY OVARIAN SUSPENSION (TOS) 5 – 7 days (Abuzeid et al, JAAGL 2002)

GRAZIE PER L’ATTENZIONE Questa presentazione potrà essere reperita in versione ridotta sul sito www.ciog.it info@ciog.it - ciog@ciog.it

PRINCIPI DI PREVENZIONE DELLE ADERENZE Minimizzare la lesione peritoneale Accurata emostasi Limitati residui tissutali e ematici Uso di strumenti atraumatici Riduzione di aree di incisione Riduzione dell’ischemia Riduzione di materiale estraneo Mantenere separate le superfici peritoneali per un minimo di 5-7 gg (mentre avviene la riparazione) Massimizzare il potenziale della fibrinolisi

RUOLO DELL’EMOSTASI Lesione peritoneale + sangue in cavità peritoneale  stimolo alla formazione di aderenze (per l’eccessiva quantità di fibrina che fornisce la matrice alla formazione di aderenze) No lesione peritoneale + sangue in cavità peritoneale  no aderenze Lesione peritoneale + sangue eparinizzato in cavità peritoneale  nessun stimolo alla formazione di aderenze

BUONA TECNICA CHIRURGICA: Manipolazione delicata dei tessuti la riperitonizzazione causa aderenze la chiusura spontanea dei difetti peritoneali è da preferire la chiusura del peritoneo può causare ischemia, reazione da corpo estraneo, infiammazione

BUONA TECNICA CHIRURGICA: Essiccamento dei tessuti CO2 riscaldata ed umidificata: - riduce o elimina l’essiccamento cellulare - mantiene l’integrità dei fluidi peritoneali - permette di aumentare la sopravvivenza cellulare peritoneale - migliora l’outcome clinico (ipotermia, dolore post-operatorio, gg di degenza)

MEZZI DI PREVENZIONE DELLE ADERENZE FUNZIONI LIMITI FANS Inibizione PG e TBX Modelli animali Glucocorticoidi Antiistaminici  Permeabilità vascolare  Produzione di citokine Effetti immunosoppressivi Progestinici  Formazione di aderenze Modelli animali Ab anti-TGF Inibizione dei fibroblasti Modelli animali Antibiotici  Infezioni Effetti scarsi Anticoagulanti Inibizione estrinseca Emorragia Fibrinolitici ( rtPA, PRAP-1 ) Attivazione della plasmina Emorragia

MEZZI DI PREVENZIONE DELLE ADERENZE BARRIERE SOLIDE SOLUBILI Acido ialuronico cross linkato PTFE (Gore-Tex) Cellulosa ossidata rigenerata (Interceed) Jaluronato ferrico (Intergel) HA-CMC (Seprafilm) Cristalloidi ad alta e bassa viscosità Ringer lattato Destrano al 32% Soluzione salina Icodestrina al 4% Spray gel