LA FARMACOLOGIA CLINICA DEL DOLORE UNIVERSITA’ DEGLI STUDI DI CATANIA FACOLTA’ DI FARMACIA CORSO DI LAUREA IN FARMACIA Antonio Longo LA FARMACOLOGIA CLINICA DEL DOLORE Tesi di Laurea Relatrice: Chiar.ma Prof.ssa Agata Copani Anno Accademico 2006 - 2007

CHE COS’E’ IL DOLORE? ESPERIENZA SGRADEVOLE SENSORIALE ED EMOTIVA ASSOCIATA AD UN DANNO TISSUTALE REALE O POTENZIALE ALTERAZIONE DELLE RISPOSTE CARATTERISTICHE DEI RECETTORI E DELLE LORO CONNESSIONI CENTRALI

ELABORAZIONE DEL DOLORE TRASDUZIONE TRASMISSIONE MODULAZIONE PERCEZIONE

CLASSIFICAZIONE DEL DOLORE DOLORE ACUTO SINTOMO DOLORE CRONICO SINDROME AUTONOMA

IL DOLORE NOCICETTIVO

IL DOLORE NEUROPATICO ALTERAZIONE FUNZIONALE O LESIONE ORGANICA DEI NERVI PERIFERICI O DELLE VIE AFFERENTI DI CONDUZIONE NERVOSA A LIVELLO DEL SISTEMA CENTRALE

IL DOLORE GLOBALE

VIE DEL DOLORE

TEORIA DEL GATE CONTROL FIBRA Aβ + _ NEURONE DI PROIEZIONE INTERNEURONE INIBITORIO FIBRA C

SISTEMA OPPIOIDE

μ1 ANALGESIA SOPRASPINALE ANALGESIA SPINALE κ δ

μ2 ε σ DEPRESSIONE RESPIRATORIA MOTILITA’ GASTROINTESTINALE EFFETTI CARDIOVASCOLARI EUFORIA DISFORIA ALLUCINAZIONI μ2 ε σ

TERAPIA FARMACOLOGICA 3 OPPIACEI MAGGIORI ± FANS ± ADIUVANTI 2 OPPIACEI MINORI ± FANS ± ADIUVANTI 1 FANS ± ADIUVANTI

FARMACI ANTIINFIAMMATORI NON STEROIDEI ( FANS ) ATTIVITA’ ANTIINFIAMMATORIA ATTIVITA’ ANALGESICA ATTIVITA’ ANTIPIRETICA

MECCANISMO D’AZIONE DEI FANS INIBIZIONE DELLA BIOSINTESI DI PROSTAGLANDINE A CARICO DELL’ENZIMA CICLO-OSSIGEANSI (CoX) CoX 1 (costitutiva) CoX CoX 2 (indotta)

FARMACI ANTIINFIAMMATORI NON STEROIDEI ( FANS )

TOSSICITA’ DEI FANS DISTURBI DI NATURA GASTROINTESTINALE DISTURBI DI NATURA RENALE DISTURBI CARDIOVASCOLRI A CARICO SOPRATTUTTO DELL’AGGREGAZIONE PIASTRINICA

FARMACI ANTIINFIAMMATORI NON STEROIDEI ( FANS ) ACIDO ACETILSALICILICO DICLOFENAC KETOPROFENE KETOROLAC PARACETAMOLO

NIMESULIDE FANS MAGGIORMENTE UTILIZZATO IN ITALIA NEL TRATTAMENTO DELLE CONDIZIONI INFIAMMATORIE E DOLOROSE

ALLARME NIMESULIDE NELL’APRILE DEL 2002 IL COMITATO PER I MEDICINALI PER USO UMANO (CHMP) HA RIVALUTATO LA SICUREZZA DELLA NIMESULIDE CONCLUSIONI: APRILE 2004 LIMITE DELLA DOSE GIORNALIERA IN 200 mg

ALLARME NIMESULIDE MAGGIO 2007 RICHIESTA DI UN NUOVO REFFERAL AL CHMP CONCLUSIONI: IN ITALIA DISPENSAZIONE DA RICETTA RIPETIBILE A RICETTA UTILIZZABILE UNA SOLA VOLTA IL FINE E’ LIMITARE UN USO IMPROPRIO E/O ABUSO

OPPIACEI AD OGGI SONO LO STRUMENTO PIU’ POTENTE NELLE TERAPIA DEL DOLORE AGISCONO MIMANDO L’AZIONE TERAPEUTICA DEI PEPTIDI OPPIOIDI CIOE’ LEGANDOSI AGLI STESSI RECETTORI ( μ; κ; δ; )

EFFETTI COLLATERALI DEGLI OPPIACEI INFLUENZANO SIA LA CAPACITA’ DI TOLLERARE IL DOLORE SIA LA TRASMISSIONE DEL DOLORE STESSO DI CONTRO SI SVILUPPA UNA DEPRSSIONE CARDIO-RESPIRATORIA ACCANTO A: MIOSI NAUSEA E VOMITO COSTIPAZIONE IPOTENSIONE PER RILASCIO DI ISTAMINA

MORFINA AGONISTA SUI RECETTORI μ E’ POSSIBILE LA SOMMINISTRAZIONE ORALE UTILIZZANDO 2 FORMULAZIONI DIVERSE: MORFINA A RILASCIO IMMEDIATO (ogni 4 ore) FINO AL RAGGIUNGIMENTO DEL DOSAGGIO ANALGESICO MORFINA A RILASCIO CONTROLLATO PER MANTENERE COSTANTE LA DOSE ANALGESICA

CODEINA AGONISTA PARZIALE SUI RECETTORI μ E’ EFFICACE NELL’ALLEVIARE IL DOLORE DA LIEVE A MODERATO

CODEINA + PARACETAMOLO

FENTANYL AGONISTA SUI RECETTORI μ POTENZA CIRCA 80 VOLTE SUPERIORE DELLA MORFINA DOPO SOMMINISTRAZIONE EV AGISCE IN 30 SECONDI CON DURATA D’AZIONE DI 30/60 MINUTI

FENTANYL

BUPRENORFINA AGONISTA SUI RECETTORI μ E κ ANTAGONISTA SUI RECETTORI δ A DIFFERENZA DEGLI ALTRI OPPIACEI DA’ MINORE ASSUEFAZIONE O DIPENDENZA

ADIUVANTI SOTTO QUESTO TERMINE VIENE COMPRESA UNA GRANDE VARIETA’ DI CLASSI DI FARMACI

ADIUVANTI SONO PARTE INTEGRANTE NELLA GESTIONE COMPLESSIVA DELLA MAGGIOR PARTE DELLE SITUAZIONI DI DOLORE PER TALE MOTIVO L’OMS NEL REDARRE LA SCALA A TRE GRADINI HA AGGIUNTO AD OGNI GRADINO LA POSSIBILITA’ DI UTILIZZO DI FARMACI CHE NON SIANO PROPRIAMENTE ANALGESICI

ANTIDEPRESSIVI TRICICLICI SONO INDICATI NEL TRATTAMENTO DEL DOLORE NEUROPATICO URENTE E CONTINUO E NEL DOLORE ASSOCIATO A SPASMI VISCERALI INIBISCONO IL REUPTAKE DI NORADRENALINA E SEROTONINA NEL SNC MODULANDO LE VIE DISCENDENTI DEL DOLORE

ANTIDEPRESSIVI TRICICLICI PRIMA SCELTA: FARMACO DOSE INIZIALE mg/die DOSE EFFICACE mg/die AMTRIPTILLINA 10 – 25 50 – 150 IMIPRAMINA CLORIMIPRAMINA 50 - 150

ANTIDEPRESSIVI TRICICLICI SECONDA SCELTA FARMACO DOSE INIZIALE mg/die DOSE EFFICACE mg/die DESIPRAMINA 10 – 25 50 – 150 NORTRIPTILLINA 50 - 150

ANTICONVULSIVANTI SONO INDICATI NEL TRATTAMENTO DEL DOLORE NEUROPATICO A FITTE O LANCINANTE L’EFFETTO ANALGESICO SI OTTIENE CON DOSI SIMILI A QUELLE USATE PER L’EPILESSIA FINO AD OTTENERE UNA RISPOSTA SOGGETTIVA SODDISFACENTE FARMACO DOSE INIZIALE DOSE EFFICACE* CARBAMAZEPINA 100 mg/12h 100-400 mg/6-8 h FENITOINA 100 mg/8 h VALPROATO DI SODIO 125 mg/8 h 250-1000 mg/8 h CLONAZEPAM 0,5 mg/12 h 0,5-3 mg/8 h GABAPENTINA 300-1200 mg/8 h

CORTICOSTEROIDI DUPLICE MECCANISMO D’AZIONE: AMPIO RAGGIO DI APPLICAZIONI DUPLICE MECCANISMO D’AZIONE: PERIFERICO AZIONE ANTIINFIAMMATORIA CENTRALE UMORE E APPETITO

CORTICOSTEROIDI FARMACO DOSE EFFICACE DESAMETASONE 4-8 mg/2-3 die METILPREDNISOLONE 16-32 mg/2-3 DIE PREDNISOLONE 20-40 mg/2-3 DIE

CANNABINOIDI POSSIEDONO PROPRIETA’ ANALGESICHE PARAGONABILI AGLI OPPIACEI MINORI ED AGISCONO MIMANDO L’AZIONE DI SOSTANZE ENDOGENE DEFINITE ENDOCANNABINOIDI CHE A LIVELLO DEL TRONCO ENCEFALICO MODULANO GLI IMPULSI DISCENDENTI VERSO IL MIDOLLO SPINALE

CANNABINOIDI CON IL DM DEL 18 APRILE 2007 SONO STATI INSERITI NELLA TABELLA II SEZIONE B DELLE SOSTANZE STUPEFACENTI E PSICOTROPE DUE FARMACI DERIVATI DELLA CANNABIS: DRONABINOL NABILONE

CONCLUSIONI UN’APPROPRIATA CONOSCENZA TECNICO-PROFESSIONALE DI QUELLE CHE SONO LE LINEE GIUDA CULTURALI ED I VINCOLI NORMATIVI ED ORGANIZZATIVI PER L’EROGAZIONE DI TERAPIA DEL DOLORE E CURE PALLIATIVE RAPPRESENTI LA CONDICIO SINE QUA NON PER POTERE AFFRONTARE IN MODO SERIO IL PROBLEMA DEL DOLORE

CONCLUSIONI SENZA TALE CONOSCENZA APPROFONDITA FATTA DI NOZIONI PROFESSIONALITA’ ED ESPERINZA SI CORRE IL RISCHIO CHE L’APPROCCIO SINTOMATICO E PALLIATIVO SIA EMPIRICO ED INEFFICIENTE E SE PERMEATO DAI DIFFUSI PREGIUDIZI PERFINO DANNOSO