Dr. Scaglione Dr. Bertero Dott. Sergio Agosti Cardiologo Osp. San Giacomo Novi Ligure

Dr.ssa Chiara Cavallino– Vercelli 5 Dr.ssa Chiara Cavallino– Vercelli

Domanda 1 Le alterazioni della FRV sono? Effetto farmacologico Disionia Infarto iniziale Canalopatia Altro 1 sincope neuromediato nel passaggio rs fa

Questi 2 ecg mostrano situazioni elettriche marcatamente distanti, sembrano due ecg anche di una stessa persona ma sicuramente in momenti diversi…. In realtà questi 2 ecg non sono i reali, essi sono due artifizi di berto…

Domanda 2 Diagnosi? Infarto anteriore esteso Altro 1 sincope neuromediato nel passaggio rs fa

I primi 2 ECG sono stati elaborati da quello effettivamente registrato Chiara alternanza elettrica dell’ST e del QRS. L’alternanza elettrica che consiste in una oscillazione battito-battito dell’ampiezza di un particolare segmento del tracciato è riconosciuta essere un marker di instabilità elettrica. In molti modelli animali alternanza di microvolt dell’ampiezza dell’onda T si è dimostrata associata a FV. Tale concetto è alla base della misura della TWA. Mentre è stata molto ben studiata l’alternanza dell’onda T, si sa meno dell’alternanza del complesso QRS.

Donna, 76 anni Ipertensione arteriosa (ACE-inibitore) Storia di FAP STORIA CLINICA Ipertensione arteriosa (ACE-inibitore) Storia di FAP In terapia con flecainide 100 mg/die Accesso DEA per dispnea acuta e versamento pleurico Lieve leucocitosi neutrofila Funzione renale normale Elettroliti nella norma

Donna, 76 anni Frequenti episodi di TVNS polimorfa al monitoraggio ECG STORIA CLINICA Frequenti episodi di TVNS polimorfa al monitoraggio ECG Ricovero in UTIC ECO: normale funzione sistolica globale (FE 55%), lieve atriomegalia sinistra, non valvulopatie di rilievo clinico al Doppler

Domanda 3 Qual è la fisiopatologia del fenomeno? Angina variante di Prinzmetal Ponte miocardico Blocco di branca alternante Alternanza elettrica concordante Alternanza elettrica discordante Altro

ALTERNANZA ELETTRICA oscillazione battito-battito dell’ampiezza di un particolare segmento del tracciato Chiara alternanza elettrica dell’ST e del QRS. L’alternanza elettrica che consiste in una oscillazione battito-battito dell’ampiezza di un particolare segmento del tracciato è riconosciuta essere un marker di instabilità elettrica. In molti modelli animali alternanza di microvolt dell’ampiezza dell’onda T si è dimostrata associata a FV. Tale concetto è alla base della misura della TWA. Mentre è stata molto ben studiata l’alternanza dell’onda T, si sa meno dell’alternanza del complesso QRS.

Zipes, Cardiac Electrophysiology, Ch 27, Part IV, pag 280

ALTERNANZA ELETTRICA DISCORDANTE ENDO EPI Quando la fc supera la capacità dei canali ripolarizzanti di recuperare dalla loro inattivazione. I canali ionici sono parzialmente aperti sopra l’inizio del battito successivo. Quindi la durata del Pa di questo battito è più corta e più lungo l’intervallo diastolico. Nel battito succesivo avrà il fenomeno inverso con maggiore PDA e minore interv diastolico. Ci sono alcune evidenze che indicano come la fleca produce un più marcato accorciamento della durata del pda sptt nell’epicardio e ciò può aumentare la dispersione della ripolarizzazione… l’alternanza del tratto ST tende a essere meno marcata a livello dell’endocardio… Zipes, Cardiac Electrophysiology, Ch 27, Part IV, pag 285

La flecainide produce un maggiore accorciamento della durata del PDA a livello epicardico Ci sono alcune evidenze che indicano come la fleca produce un più marcato accorciamento della durata del pda sptt nell’epicardio e ciò può aumentare la dispersione della ripolarizzazione… l’alternanza del tratto ST tende a essere meno marcata a livello dell’endocardio… Hidetada Tachibana et al., Circulation 1999; 99: 1637-1643

ALTERNANZA ELETTRICA Weiss JN, et al. Circ Res. 2006;98:1244-1253 Alternanza dell’ST è associata con elevata instabilità elettrica, maggiormente dell’alternanza del QRS. Tuttavia l’ampiezza dell’alternanza del tratto ST non è chiaro quanto sia correlata al rischio di FV. In poche parole se c’è alternanza elettrica si ha instabilità elettrica a prescindere dall’ampiezza dell’alternanza stessa. Ricordiamo che alternanza del QRS è cmq correlata a quella del tratto ST attraverso la restitution curve della velocità di conduzione (CV) Figure 1. Spatially concordant (A) and discordant (B) APD alternans in simulated 2D cardiac tissue. A, Top traces show that simulated action potentials from sites a and b both alternate in a long-short pattern during pacing at 220-ms CL. Second panel shows that the spatial APD distribution is either long (blue) or short (red for each beat). Third panel shows that the APD dispersion (gray scale) for either long or short beats is minimal. Bottom panel shows simulated electrocardiogram (ECG), with T wave alternans. B, Top traces show that at a pacing CL of 180 ms, simulated action potentials from site a now alternate short-long, whereas at the same time, action potentials from site b alternate long–short. Second panel shows the spatial APD distribution, with a nodal line (white) with no APD alternation separating the out-of-phase top and bottom regions. Third panel shows that the APD dispersion is markedly enhanced, with the steepest gradient (black) located at the nodal line. Bottom panel shows simulated ECG, with both T wave and QRS alternans (attributable to engagement of CV restitution), as observed experimentally.10 Simulations used a modified Luo–Rudy action potential model described previously.11 Weiss JN, et al. Circ Res. 2006;98:1244-1253

RESTITUTION CURVE 45° Zipes, Cardiac Electrophysiology, Ch 32, pag 341 Risposta: alternanza elettrica discordante endo epi, nell’epi hai due ripolarizzazioni, nell’endo una sola molto più lunga, quando c’è seconda depolarizza dell’epi si ha ripolarizzazione dell’endo Durata pot azione dipende da durata intervallo diastolico (ha curva particolare), si chiama restitution curve Intervallo diastolico dip dalla freq, maggiore è la fc quindi minore DI, tanto più la relazione si distanzia dalla linearità, stessa cosa vale per velocità di conduzione, maggiore è la frequenza e meno è lineare il rapporto quando coefficiente angolare è appena maggiore di 1 (cioè angolazione maggiore 45 gradi, quindi parte verticale della curva) hai alternanza elettrica (pda lungo e corto), se aumenti la frequenza la durata del pda diventa imprevedibile e ciò comporta disomogeneità nel pda e quindi base elettrica per fa. Zipes, Cardiac Electrophysiology, Ch 32, pag 341

600 msec Chiara alternanza elettrica dell’ST e del QRS. L’alternanza elettrica che consiste in una oscillazione battito-battito dell’ampiezza di un particolare segmento del tracciato è riconosciuta essere un marker di instabilità elettrica. In molti modelli animali alternanza di microvolt dell’ampiezza dell’onda T si è dimostrata associata a FV. Tale concetto è alla base della misura della TWA. Mentre è stata molto ben studiata l’alternanza dell’onda T, si sa meno dell’alternanza del complesso QRS.

RESTITUTION CURVE Altern elettr può essere spazialmente concordante (tutto tessuto con stessa alternanza di durata potenz azione) oppure spazialm disconrd (in due punti del miocardio hai inversione della durata pda, cioè in un punto dpa positivo e in un altro negativo) tale situaz favorisce rientro fase 2 (mda del brugada), e ciò genera situaz aritmogena con possibile tv polimorfa Alternanza elettrica è nella zona di confine tra ordine (frequenza minore) e caos (freq altissima) Nel ns caso quando alternanza elettrica interssa epi ed endocardio allora puoi avere estrema variabilità della ripolarizzazione e quindi una sorta di onda di lesione, nel ns caso però la frequenza non è particolarmente alta, quindi per giustificare la discordanza elettrica presente, entra in gioco la flecainide in quanto la fleca sposta a destra la restitution curve della durata del pda (e anche della della velocità di conduzione, in questo caso meno probabile) cioè hai l’alternanza elettrica a frequenza più basse….. Inciso: Rientro fase 2 è dovuta al fatto che un zona ha pda normale e nell’altra zona ci sono canali ito che fx troppo e canali sodio che fx meno quindi hai rientro fase 2, zona positiva e l’altra negativa, allora si evoca discordanza di ripolarizzazione (solo cono di efflusso del vd).   La discordanza elettrica è il meccanismo d’azione elettrico alla base del ns caso clinico, ma quando questo fenomeno si manifesta a livello di diverse zone del miocardio si ha ad es manifestazione del brugada, quando invece tale manifestazione è nella stessa zona ma a livello epi-endo allora si manifesta una differenza di ripolarizzazione (tipo onda di lesione alternante) Il sotalolo la restitution curve è spostata a sinistra…. Con sota c’è discordanza tra endo ed epi ma con non con frequnez alta, solo con fc basse Modificata da Zipes, Cardiac Electrophysiology, Ch 32, pag 341

RESTITUTION CURVE 45° FLECAINIDE a destra Il rallentamento della conduzione indotto dalla flecainide può evocare una sequenza di attivazione locale alternante o alternanza del segmento ST che precede l’FV Modificata da Zipes, Cardiac Electrophysiology, Ch 32, pag 341

Donna, 76 anni STORIA CLINICA Si è ottenuta una progressiva normalizzazione della ripolarizzazione dell’ECG e delle aritmie ipercinetiche con la sospensione della flecainide e con adeguata idratazione

Dr. Parravicini – Borgomanero 6 Dr. Parravicini – Borgomanero Ipotesi ecg: ritmo sinusale con BEV tardiva (P precedente non condotta) con aspetto tipo BBSx (origine dx) e sopra ST probabilmente correlabile al sovraccarico emodinamico dx (aspetto ”D shape” all’ ecouore)

Uomo, 71 anni Epatopatia cronica alcolica Diabete mellito tipo 2 STORIA CLINICA Epatopatia cronica alcolica Diabete mellito tipo 2 Ipertensione arteriosa Dispnea acuta da 24 ore

Embolia polmonare acuta con impegno destro Uomo, 71 anni DIAGNOSI Embolia polmonare acuta con impegno destro

ALTERNANZA ELETTRICA DISCORDANTE ENDO EPI Quando la fc supera la capacità dei canali ripolarizzanti di recuperare dalla loro inattivazione. I canali ionici sono parzialmente aperti sopra l’inizio del battito successivo. Quindi la durata del Pa di questo battito è più corta e più lungo l’intervallo diastolico. Nel battito succesivo avrà il fenomeno inverso con maggiore PDA e minore interv diastolico. Zipes, Cardiac Electrophysiology, Ch 27, Part IV, pag 285

Zipes, Cardiac Electrophysiology, Ch 27, Part IV, pag 280

650 msec Ipotesi ecg: ritmo sinusale con BEV tardiva (P precedente non condotta) con aspetto tipo BBSx (origine dx) e sopra ST probabilmente correlabile al sovraccarico emodinamico dx (aspetto ”D shape” all’ ecouore)

RESTITUTION CURVE 45° Zipes, Cardiac Electrophysiology, Ch 32, pag 341 Risposta: alternanza elettrica discordante endo epi, nell’epi hai due ripolarizzazioni, nell’endo una sola molto più lunga, quando c’è seconda depolarizza dell’epi si ha ripolarizzazione dell’endo Durata pot azione dipende da durata intervallo diastolico (ha curva particolare), si chiama restitution curve Intervallo diastolico dip dalla freq, maggiore è la fc quindi minore DI, tanto più la relazione si distanzia dalla linearità, stessa cosa vale per velocità di conduzione, maggiore è la frequenza e meno è lineare il rapporto quando coefficiente angolare è appena maggiore di 1 (cioè angolazione maggiore 45 gradi, quindi parte verticale della curva) hai alternanza elettrica (pda lungo e corto), se aumenti la frequenza la durata del pda diventa imprevedibile e ciò comporta disomogeneità nel pda e quindi base elettrica per fa. Zipes, Cardiac Electrophysiology, Ch 32, pag 341

RESTITUTION CURVE 45° ISCHEMIA a destra Il rallentamento della conduzione indotto dalla flecainide può evocare una sequenza di attivazione locale alternante o alternanza del segmento ST che precede l’FV Modificata da Zipes, Cardiac Electrophysiology, Ch 32, pag 341

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