Torino, lunedì 22 settembre 2003 Centro Incontri della Regione Piemonte Corso regionale per la formazione dei formatori “La gestione delle emergenze infettive: la SARS” «L’organizzazione e le azioni regionali» Relatore: Mario Valpreda

BASI EPIDEMIOLOGICHE DELLA SARS E’ una malattia ad eziologia virale (coronavirus), contagiosa. Si trasmette da uomo a uomo solo in occasione di uno stretto contatto tra ammalato sintomatico e soggetto suscettibile Nelle zone in cui è diffusa localmente è stato quasi sempre possibile stabilire un legame tra un malato ed un altro malato con cui aveva avuto contatto nei giorni precedenti (90% di link in Cina) Periodo di incubazione: generalmente breve (2-7 giorni) Ai fini contumaciali: 10 giorni secondo l’OMS Il personale sanitario (in particolare l’ospedaliero) è il più coinvolto sia come numero di ammalati sia come diffusione secondaria della malattia - interrompere la catena di trasmissione; - individuare i “casi sospetti e “probabili”, isolarli e porre sotto sorveglianza i contatti Obiettivi prioritari per la Sanità pubblica:

15 MARZO 2003 L’OMS aumenta il livello di allerta per i viaggiatori e per gli operatori sanitari per 5 ragioni Agente causale sconosciuto e potenzialità di trasmissione sconosciuta Alto tasso di infezione tra gli operatori sanitari e per i contatti stretti Non esiste trattamento efficace Una percentuale non indifferente di pazienti ha presentato forme molto gravi di malattia La malattia dal focolaio di partenza si è diffusa anche in altri continenti

L’INSORGENZA Vietnam  l’epidemia inizia dopo il ricovero per SARS di un americano proveniente da SHANGAI = 20 dipendenti dell’ospedale si ammalano Metà febbraio  un medico di GUANDONG soggiorna in un HOTEL di Hong Kong. Si infettano 12 persone, responsabili dei successivi casi di Toronto, Hanoi, Singapore e della stessa Hong Kong Prima segnalazione  Provincia di GUANDONG (sud della Cina)In Occidente  CANADAMaggior diffusione = CINA CINA: per aver sottovalutato il problema, silurati Zhang WenKang (Ministro) Meng Xuenong (Sindaco di Pechino)

SEGNI CLINICI Evoluzione verso il distress respiratorio che può richiedere la terapia intensiva RX torace  polmonite bilaterale. Incubazione 2-7 giorni Debutto  febbre, brividi, cefalea, mialgie e malessere. Sintomi respiratori. Tosse secca, dispnea. Mancanza di fiato anche a riposo 22 aprile  definitiva identificazione = Coronavirus diverso da quelli umani ed animali finora conosciuti 24 marzo  ad Atlanta presso il CDC ( Center for Disease Control and Prevention) isolano un Coronavirus da 5 pazienti (da Thailandia e Hong Kong) AGENTE EZIOLOGICO

Infettano uccelli e mammiferi. Nell’uomo provocano raffreddore e diarrea. Se ne conoscono tre gruppi: CORONAVIRUS Canini, felini, porcini, umani Bovini, umani, porcini, roditori (ratti) Aviari

Principalmente su base clinica. Già utilizzati (ma non ufficialmente validati) alcuni test di laboratorio (PCR) per identificare pazienti con malattia sospetta o probabile DIAGNOSISopravvivono all’esterno per 2-3 ore  possibilità di trasmissione mediante oggetti NB: i Coronavirus sono noti per essere oggetto di frequenti mutazioni La trasmissione principale è per via aerea od orofecale Studi = sono concentrati sulle fasi di maggior diffusione del virus, sulla presenza e sopravvivenza nei fluidi e nelle secrezioni CORONAVIRUS (segue)

CARATTERISTICHE DEL VIRUS SARS SECONDO LE ULTIME RICERCHE E’ probabile che l’estate offrirà condizioni meno favorevoli alla diffusione In 30’ a 56° C si neutralizza (importante per la prevenzione nelle strutture ospedaliere) E’ sensibile al calore ed ai disinfettanti di uso comune Non è trasmesso da alimenti Sopravvive fino a due giorni su di una superficie plastica asciutta Sopravvive due giorni nell’urina e 2-4 giorni nelle feci (dell’uomo) E’ meno mutageno di altri coronavirus animali

MALATTIE INFETTIVE A SORVEGLIANZA ESTREMA Sono malattie esotiche, caratterizzate da elementi che fanno scattare, anche in presenza di un solo caso fortemente sospetto, un’urgenza potenziale per la sanità pubblica Anche perché questi agenti, per la gravità degli effetti che determinano, possono essere usati come armi biologiche a scopo terroristico N.B. la rapidità e la dimensione crescente dei viaggi internazionali aumentano il rischio che in Regione arrivino portatori asintomatici di malattie inusuali per molte non si hanno terapie e vaccini; inusuali per il nostro Paese, con conseguente difficoltà ad individuarle e diagnosticarle con la necessaria tempestività; Infatti si tratta di malattie: molto gravi, perché ad elevato tasso di letalità (alcune anche con elevata infettività); impegnano severamente i servizi sanitari per garantire assistenza ai malati e controllo della diffusione

LE FEBBRI EMORRAGICHE Malattia di Marburg Febbre di Lassa Febbre emorragica Crimea-Congo Febbre emorragica di Ebola Febbre emorragica d’Argentina (virus Junin) Febbre emorragica di Bolivia (virus Machupo) Febbre emorragica del Brasile (virus Sabia) Febbre emorragica del Venezuela (virus Guanarino) Febbre della valle del Rift Tutte le altre febbri emorragiche virali Le M.I. A SORVEGLIANZA MASSIMA (incluse le M.I. di classe A) 1

Le M.I. A SORVEGLIANZA MASSIMA (incluse le M.I. di classe A) 2 LA PESTE IL VAIOLO LA TULAREMIA IL CARBONCHIO LA SARS IL COLERA IL BOTULISMO Si ritiene opportuno aggiungere all’elenco delle malattie a sorveglianza massima: La lista delle malattie a sorveglianza massima potrà essere ampliata o modificata in base a nuove evidenze scientifiche

IL PIANO REGIONALE EMERGENZE INFETTIVE Prevenire, controllare o contenere la circolazione dell’infezione e ridurre l’impatto sanitario dovuto al sospetto di introduzione di una malattia infettiva a sorveglianza estrema o al verificarsi di casi isolati o epidemie locali OBIETTIVI Creare un sistema permanente di lotta alle malattie infettive, con una struttura flessibile, adattabile ad ogni diverso agente, senza limitarsi a rincorrere casi specifici Quindi: individuare, a seconda dei diversi livelli di allarme, modalità di gestione utilizzando strutture organizzative e risorse normalmente operanti nella sanità pubblica e negli ospedali Cuore del sistema è il Gruppo Regionale Emergenze Infettive E’ composto dalle stesse persone cui è affidata la gestione degli eventi di bioterrorismo ed è compreso nella più ampia “Unità di crisi regionale” che si occupa anche di maxiemergenze:

DETERMINAZIONE Direzione Sanità Pubblica n. 116 del 1 agosto 2003 PIANO GENERALE PER LA GESTIONE DELLE EMERGENZE INFETTIVE (riferimento per le Unità di Crisi del Ministero della Salute) Dipartimento di Emergenza e Accettazione dell’Azienda Ospedaliera San Giovanni Battista - Molinette (diretto da Valerio Gai) Servizio Sovrazonale di Epidemiologia di Alessandria (diretto da Vittorio De Micheli) Strutture di riferimento:

GRUPPO REGIONALE PER LE EMERGENZE INFETTIVE composto da Direttore Sanità Pubblica (Mario Valpreda) Responsabili strutture referenti regionali (punti di contatto) (Valerio Gai – Vittorio De Micheli) Medico specialista in malattie infettive con esperienza in malattie esotiche (Pietro Caramello) Esperto di virologia e batteriologia, con particolari competenze nella diagnostica di laboratorio (Giovanna Marchiaro)

COMPITI del GRUPPO REGIONALE PER LE EMERGENZE INFETTIVE  Predisporre ed aggiornare il Piano regionale  Coordinamento con i rappresentanti delle associazioni scientifiche e professionali  Predisporre piani di formazione ed informazione  Redigere i Piani regionali di intervento per specifiche malattie (il primo prodotto è il Piano anti-SARS)  Individuare i laboratori di riferimento  Predisporre/aggiornare elenco strutture regionali di ricovero  Verifica presso ciascuna ASL della capacità di attivare tutti gli strumenti anti-emergenza  Raccogliere/aggiornare repertori e disponibilità farmaci e presidi immunizzanti

GRUPPI DI REPERIBILITA’ per M.I. Organizzati per ASL, garantiscono la reperibilità in situazioni di allerta particolari. Sono composti dai medici dei SISP Il SSEPI di Alessandria può avvalersi, per alta consulenza, di specialisti in Malattie Infettive, con particolare esperienza in malattie di importazione

I LIVELLI DI ALLARME LIVELLO ZERO: nessun evidenza di eventi che comportino rischi per l’importazione di epidemie LIVELLO UNO: importazione di casi senza evidenze di trasmissione locale LIVELLO DUE: evidenza di trasmissione locale limitata ai contatti di un caso importato LIVELLO TRE: diffusione dell’epidemia a livello locale

RIFLESSIONI SULLA SARS Questa sindrome ha dimostrato che possono insorgere “nuove” malattie infettive matrici di gravi problemi : Sanitari: con difficoltà di controllo, impegno di rilevanti risorse, rischio di ingorgo e paralisi delle strutture sanitarie Economici: blocchi degli scambi commerciali, interruzione di flussi turistici, scuole chiuse, quartieri isolati. Ripercussioni a livello locale (Italia: ristoranti cinesi, Fiera del libro, zaini dall’Estremo Oriente) Sociali: psicosi ed allarmismo diffuso, rischio di stabilità sociale (Cina) Politiche: dimissioni, leggi speciali, ritorno a strategie di lotta repressive

RADICI RAZIONALI DELLA PAURA DELLA SARS Non ci sono vaccini o trattamenti specifici Sintomi non specifici (diagnosi difficile nei casi secondari), test diagnostici differenziali non ancora validati Aspetti ancora da chiarire nella patogenesi (altre vie di trasmissione oltre droplets?) Potenziale mutagenicità del Coronavirus Alto tasso di contagio nel personale sanitario Periodo di incubazione lungo, difficoltà di controllo del movimento viaggiatori

Negli ospedali occorre più attenzione alle malattie infettive La SARS ha riaffermato la necessità di mantenere alto il livello di sorveglianza, controllo e di intervento per le emergenze infettive. Se il sistema non si collauda e funziona nelle situazioni ordinarie, nell’emergenza sarà il caos Occorre maggior collaborazione internazionale. Alcuni Paesi hanno nascosto l’epidemia favorendone la diffusione Collegamenti e collaborazione tra ricercatori consentono adeguamenti diagnostici e terapeutici rapidissimi LEZIONE DA TRARRE DALLA SARS 1

Se nelle emergenze tipo SARS non si interviene subito rapidamente, ma si nascondono i casi con gestioni paraufficiali, a fronte di un apparente guadagno immediato (assenza di allarme sociale e nessun isolamento internazionale) i danni successivi saranno gravissimi e costosissimi (perdita di credibilità internazionale, responsabilità dirette nella diffusione, pesantissime ripercussioni economiche) LEZIONE DA TRARRE DALLA SARS 2

Grazie per l’attenzione