Interventi neurolesivi sul midollo spinale Guido Orlandini Medicina del Dolore Ospedale di Tortona Tortona (Al) Bertinoro, 22-24 marzo 2006

…gli interventi neurolesivi sul midollo spinale sono la Cordotomia Cervicale Percutanea e la Trattotomia Bulbare Percutanea… Medicina del Dolore - Ospedale di Tortona

…in essi il dolore è generalmente nocicettivo… …questi interventi riguardano il dolore di origine vertebrale nei pazienti neoplastici… …perché… …in essi il dolore è generalmente nocicettivo… Medicina del Dolore - Ospedale di Tortona

Medicina del Dolore - Ospedale di Tortona L’OMS suggerisce la scelta del trattamento in base all’intensità del dolore applicando la nota “scaletta”… FANS + Oppiacei potenti (per os) FANS + Oppiacei deboli (per os) FANS Medicina del Dolore - Ospedale di Tortona

algologico specialistico Dal punto di vista algologico specialistico …si suggerisce la scelta terapeutica in base alla valutazione algologica …che tiene conto del tipo patogenetico del dolore e delle caratteristiche del paziente Medicina del Dolore - Ospedale di Tortona

…tipo patogenetico del dolore… …e MORFINA… …dolore neuropatico ? …dolore con carattere incident ? Medicina del Dolore - Ospedale di Tortona

Medicina del Dolore - Ospedale di Tortona CORDOTOMIA Con la cordotomia s’interrompono le afferenze nocicettive nel quadrante anterolaterale del midollo spinale Medicina del Dolore - Ospedale di Tortona

Obiettivi della cordotomia analgesia “completa” nell’emisoma controlaterale (“dense analgesia”) Claude Bernard Horner ipsilaterale emiblocco simpatico ipsilaterale Medicina del Dolore - Ospedale di Tortona

Indicazioni della Cordotomia ASSOLUTE Le situazioni dove il dolore per il suo carattere incident non è controllato dalle altre terapie RELATIVE Dolore unilaterale in pazienti con discreta aspettativa di vita che possono essere curati sia con la morfina che con la cordotomia Medicina del Dolore - Ospedale di Tortona

Medicina del Dolore - Ospedale di Tortona Indicazioni assolute Medicina del Dolore - Ospedale di Tortona

Le radicoloplessopatie Medicina del Dolore - Ospedale di Tortona

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L’invasione neoplastica delle grandi articolazioni Medicina del Dolore - Ospedale di Tortona

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L’invasione neoplastica della cute e delle mucose Medicina del Dolore - Ospedale di Tortona

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Medicina del Dolore - Ospedale di Tortona L’invasione neoplastica delle strutture tessutali parietali toraciche-addominali-pelviche-perineali Medicina del Dolore - Ospedale di Tortona

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Medicina del Dolore - Ospedale di Tortona Indicazioni relative Medicina del Dolore - Ospedale di Tortona

La decisione terapeutica spetta al paziente adeguatamente informato INDICAZIONI RELATIVE Dolore unilaterale in pazienti con discreta aspettativa di vita che possono essere curati sia con la morfina che con la cordotomia La decisione terapeutica spetta al paziente adeguatamente informato Medicina del Dolore - Ospedale di Tortona

Quando eseguire la Cordotomia Nella strategia terapeutica del dolore oncologico la Cordotomia deve precedere la terapia farmacologica con gli oppiacei ed è un errore proporre l’intervento come extrema ratio dopo aver provato tutte le altre terapie DIAGNOSI ALGOLOGICA SCELTA TERAPEUTICA Medicina del Dolore - Ospedale di Tortona

Medicina del Dolore - Ospedale di Tortona Tecnica operatoria Medicina del Dolore - Ospedale di Tortona

Posizionamento del paziente Medicina del Dolore - Ospedale di Tortona

Scelta del punto di ingresso dell’ago e anestesia locale Medicina del Dolore - Ospedale di Tortona

Ricerca dello spazio peridurale Medicina del Dolore - Ospedale di Tortona

Collocamento dell’ago nello spazio subaracnoideo Medicina del Dolore - Ospedale di Tortona

Medicina del Dolore - Ospedale di Tortona Mielografia Medicina del Dolore - Ospedale di Tortona

Allineamento dell’ago pilota con il bersaglio midollare Medicina del Dolore - Ospedale di Tortona

Introduzione dell’elettrodo nel midollo Medicina del Dolore - Ospedale di Tortona

Medicina del Dolore - Ospedale di Tortona Lesione Medicina del Dolore - Ospedale di Tortona

Medicina del Dolore - Ospedale di Tortona Il risultato Medicina del Dolore - Ospedale di Tortona

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Idee preconcette sulla Cordotomia L’intervento è troppo rischioso L’intervento va riservato al paziente terminale L’esito favorevole iniziale ha durata limitata Il dolore si ripresenta specularmente vanificando il risultato Medicina del Dolore - Ospedale di Tortona

L’intervento è troppo rischioso ? Eseguito da un operatore esperto e su pazienti selezionati, l’incidenza delle complicanze non è di per sè una controindicazione Medicina del Dolore - Ospedale di Tortona

L’intervento va riservato al paziente terminale ? No Va riservato al paziente con lunga aspettativa di vita Medicina del Dolore - Ospedale di Tortona

L’esito favorevole iniziale ha durata limitata? Se l’intervento non ha prodotto la “completa” analgesia NO Se l’intervento è stato eseguito correttamente ed ha prodotto la “completa” analgesia Medicina del Dolore - Ospedale di Tortona

Il dolore si ripresenta specularmente vanificando il risultato? Medicina del Dolore - Ospedale di Tortona

…cautela nella sospensione degli analgesici dopo la Cordotomia… Dopo la cordotomia può aversi: dolore residuo se il dolore era bilaterale prima della cordotomia o l’analgesia non copre l’intera area dolente nuovo dolore se si ha ulteriore diffusione del tumore dolore riferito (a volte mirror pain) se è in causa un meccanismo centrale Nella maggior parte dei casi si tratta di dolori di intensità inferiore al dolore originario che rispondono al trattamento farmacologico inefficace prima della cordotomia …cautela nella sospensione degli analgesici dopo la Cordotomia… Medicina del Dolore - Ospedale di Tortona

Proposta organizzativa Creazione di 1-2 Centri per Regione dove si esegue routinariamente la Cordotomia e dove gli Algologi inviano i pazienti da sottoporre alla procedura Medicina del Dolore - Ospedale di Tortona