Valori e innovazione per il miglioramento della qualità e della sostenibilità del sistema sociale e sanitario regionale Assistenza Primaria: Le trasformazioni nei servizi sanitari territoriali Antonio Brambilla SERVIZIO SANITARIO REGIONALE Direzione Generale Sanità e Politiche Sociali 1

SERVIZIO SANITARIO REGIONALE Direzione Generale Sanità e Politiche Sociali 2 Il contesto di riferimento cambiamento profilo epidemiologico assetto socio economico delle comunità e dei profili familiari incremento dei costi dovuti all’innovazione tecnologica (peraltro non sempre cost-effective) rete dell’assistenza ospedaliera sostenibilità economica e finanziaria

SERVIZIO SANITARIO REGIONALE Direzione Generale Sanità e Politiche Sociali Antonio Brambilla3 Cure ambulatoriali convenzionali in ospedale o nelle strutture extraospedaliere Programmi di controllo delle malattie Cure primarie centrate sulla popolazione Focus sulla malattia e sulle cureFocus sulle malattie prioritarieFocus sui bisogni di salute Relazioni limitate al momento della visita/consulto Relazioni limitate alla realizzazione del programma Relazioni personali durature Assistenza curativa episodica Interventi definiti dal programma di controllo delle malattie Assistenza continua, “comprensiva” e centrata sulla persona Responsabilità limitata alla effettiva e sicura informazione al paziente al momento della visita Responsabilità per malattie definite in gruppi definiti di popolazione Responsabilità per la salute di tutti in una comunità durante il ciclo della vita; responsabilità per affrontare le determinanti di malattia-salute Gli utilizzatori sono consumatori della assistenza che acquistano Gruppi di popolazione sono fruitori degli interventi di controllo delle malattie Le persone sono partner nella gestione della propria salute e di quella della loro comunità Assistenza convenzionale vs Assistenza centrata sul paziente

SERVIZIO SANITARIO REGIONALE Direzione Generale Sanità e Politiche Sociali 4 Case della Salute - Ridefinizione clinico-organizzativa dei servizi all’interno delle Case della Salute Area delle cure intermedie - Ospedali di Comunità Modelli predittivi del rischio di ospedalizzazione e della fragilità Professioni sanitarie Formazione Monitoraggio I percorsi per l’innovazione dei servizi sanitari territoriali

SERVIZIO SANITARIO REGIONALE Direzione Generale Sanità e Politiche Sociali 5 Il Distretto ambito di programmazione e garanzia dell’accesso

SERVIZIO SANITARIO REGIONALE Direzione Generale Sanità e Politiche Sociali 6 Il completamento della rete delle Case della Salute

SERVIZIO SANITARIO REGIONALE Direzione Generale Sanità e Politiche Sociali 7 Le Case della Salute In collaborazione con il Sistema Informativo Sanità e Politiche Sociali

SERVIZIO SANITARIO REGIONALE Direzione Generale Sanità e Politiche Sociali Antonio Brambilla8 Casa della Salute di San Pietro in Casale (BO) In collaborazione con il Sistema Informativo Sanità e Politiche Sociali

SERVIZIO SANITARIO REGIONALE Direzione Generale Sanità e Politiche Sociali Antonio Brambilla9 Specialistica ambulatoriale

SERVIZIO SANITARIO REGIONALE Direzione Generale Sanità e Politiche Sociali 10 La ridefinizione dei servizi delle Case della Salute Prevenzione e promozione della salute Partecipazione comunitaria e patient- education Benessere riproduttivo - Infanzia e giovani generazioni Salute mentale Continuità assistenziale e urgenza differibile Gestione delle cronicità e delle fragilità Accoglienza e orientamento del bisogno

SERVIZIO SANITARIO REGIONALE Direzione Generale Sanità e Politiche Sociali 11 Lo sviluppo degli Ospedali di Comunità: posti letto struttura intermedia tra Ospedale tradizionale e servizi territoriali Gestione infermieristica con responsabilità clinica MMG pazienti: o che prolungherebbero, senza particolari utilità, la durata di un ricovero ospedaliero o trattabili appropriatamente anche al di fuori dell’ospedale, ma non a domicilio Empowerment pazienti e care-giver Volontariato e associazionismo

SERVIZIO SANITARIO REGIONALE Direzione Generale Sanità e Politiche Sociali Antonio Brambilla12 Piacenza Parma 1 Reggio Emilia Modena Ferrara Ravenna Imola Forli 2 Rimini Bologna Cesena 2013: 3 Ospedali di Comunità funzionanti San Secondo (PR) Forlimpopoli (FO) Modigliana (FO)

SERVIZIO SANITARIO REGIONALE Direzione Generale Sanità e Politiche Sociali Antonio Brambilla13

SERVIZIO SANITARIO REGIONALE Direzione Generale Sanità e Politiche Sociali 14 Modello Predittivo Regionale di analisi dei bisogni della popolazione Indice sintetico Multidimensionale di fragilità Intervento proattivo su popolazione a rischio per la fragilità Promozione dell’integrazione multi- professionale e con il sociale Presa in carico del cronico fragile Modello predittivo regionale

SERVIZIO SANITARIO REGIONALE Direzione Generale Sanità e Politiche Sociali Antonio Brambilla15 ProgettoDoveCosa Rischio di Ospedalizzazione (RHO) Parma Probabilità di ospedalizzazione evitabile/morte entro 12 mesi Progetto di sostegno alla fragilità e prevenzione della non-autosufficienza Bologna Probabilità di ricovero urgente/ decesso entro 12 mesi Indice sintetico di Fragilità e carta di rischio della fragilità Ravenna Probabilità di ricoveri urgenti (qualunque causa) nei 12 mesi successivi a rilevazione MoSaiCo (Modello Statistico Combinato)

SERVIZIO SANITARIO REGIONALE Direzione Generale Sanità e Politiche Sociali Antonio Brambilla16 Il ruolo delle professioni sanitarie nell’assistenza primaria

SERVIZIO SANITARIO REGIONALE Direzione Generale Sanità e Politiche Sociali 17 Il ruolo delle professioni sanitarie nell’assistenza primaria Infermiere Ostetrica Fisioterapista Educatore Terapista riabilitazione psichiatrica Ambulatori infermieristici e ospedali di comunità Gravidanza fisiologica Riabilitazione territoriale Disabilità e salute mentale Salute mentale

SERVIZIO SANITARIO REGIONALE Direzione Generale Sanità e Politiche Sociali Antonio Brambilla18 La formazione a sostegno del cambiamento PBL Integrazione Competenze Paziente esperto

SERVIZIO SANITARIO REGIONALE Direzione Generale Sanità e Politiche Sociali 19 Profili di cura Osservatorio Cure Primarie La valutazione

SERVIZIO SANITARIO REGIONALE Direzione Generale Sanità e Politiche Sociali Antonio Brambilla20 Profili dei NCP Dal 2008…… profilo di salute e di utilizzo di risorse degli assistiti

SERVIZIO SANITARIO REGIONALE Direzione Generale Sanità e Politiche Sociali Antonio Brambilla21 Monitoraggio dell’assetto clinico-organizzativo Organizzazione dell’assistenza territoriale Evoluzione NCP Accesso ai servizi Presa in carico Confronto e di discussione tra le AUSL

SERVIZIO SANITARIO REGIONALE Direzione Generale Sanità e Politiche Sociali 22 ….gli ho detto che nel centro di Bologna non si perde neanche un bambino………