Indicazioni alla VMD

La ventilazione meccanica a lungo termine (VMD) è indicata quando gli sforzi respiratori spontanei del paziente non sono in grado di sostenere un’adeguata ventilazione alveolare.

ACCP-AARC-ACCCM Guidelines 2001 PERCENTAGE OF PATIENTS TOLERATING SBT, WEANED OR REMAINED UNDER MV (n=5 RCT trials in 1469 patients)

THE MAIN OBJECTIVES OF LT-MV ARE: IMPROVE SURVIVAL IMPROVE QUALITY OF LIFE REDUCE THE IMPACT OF DISEASE (POTENTIALLY) REDUCE COSTS

A. VM non invasiva (VMNI) Devono essere soddisfatte le seguenti condizioni:  ottimizzazione della terapia medica  vie aeree protette e capacità di clearance bronchiale  stabilizzazione di fattori aggravanti POSSIBILI INDICAZIONI ALLA VMD (1)

B. VM invasiva (VMI) Il paziente oltre alle precedenti indicazioni presenta le seguenti condizioni:  incontrollabili secrezioni delle vie aeree  compromissione della deglutizione  sintomi persistenti e intolleranza VMNI  bisogno di supporto ventilatorio prolungato a causa di deficit di forza dei mm. respiratori POSSIBILI INDICAZIONI ALLA VMD (3)

VMD e PATOLOGIE La diagnosi è accertata e può includere le seguenti:  Malattie Neuromuscolari  Deformità della cassa toracica  Sindr. da ipoventilazione centrale o ipoventilazione da obesità  Apnee ostruttive del sonno e fallimento della CPAP nasale  BPCO grave con ipercapnia e/o desaturazioni notturne

INDICAZIONI ALLA VMD Patologia restrittiva della parete toracica e mal. Neuromuscolari Pochi RCTs valutano la VMD MA l’esperienza clinica suggerisce che la VMD a lungo termine è inevitabile in caso di IR ipercapnica e nel cuore polmonare Razionale:

NEUROMUSCULAR DISEASES AND CHRONIC HYPERCAPNIC RESPIRATORY FAILURE Progressive respiratory muscle weakness Mechanical impairment of lung parenchima and rib cage Sleep-related respiratory disturbancies Impaired cough reflex and efficacy

INDICAZIONI ALLA VMD Consensus Europeo (ENMC -39th Workshop Report) LG sulle indicazioni alla VMD in: - Mal. Neuromusc. progressive - Miopatie (es.DM di Duchenne) La VMD dovrebbe essere iniziata per controllare l’ipoventilazione notturna e/o l’iper CO 2 diurna NPPV Preventiva Benefici ? Effetti deleteri ?

LTMV in hypoventilation from RTD (Metanalysis based on 4 RCTs) (from Annane D. et al. The Cochrane Library Issue ; Oxford) RESULTS Reversal of day-time related symptoms Risk of no improvement in favor of LTMV Reversal of day-time hypercapnia Risk of no improvement in favor of LTMV One-year mortality Risk of no improvement in favor of LTMV

Thorax 1998

LINEA RACCOMANDAZIONE In assenza di condizioni reversibili che contribuiscano a peggiorare la ventilazione alveolare e che possano essere corrette, l’indicazione alla VMD viene posta in presenza delle seguenti condizioni:  PaCO 2 > 45 mmHg  PaO 2 < 60 mmHg  CV < % del pred ( < 1.0 L)  Paz. non svezzabile dopo un episodio di IRA In condizioni di veglia e stabilità clinica (Malattie restrittive) ACCP Consensus 1998 e 1999

LINEA RACCOMANDAZIONE  MIP < 30 cmH 2 O  CV orto-clino > 25 %  Tachipnea: f > 27 atti/min Parametri secondari accessori (Malattie restrittive)

LINEA RACCOMANDAZIONE  La presenza contemporanea di una OSA durante il sonno va trattata con VM notturna secondo i criteri comunemente accettati  In presenza di desaturazioni notturne senza  CO 2 non vi sono al momento RCT che dimostrino efficacia della VMD e la sua superiorità rispetto alla semplice O 2 terapia (Malattie restrittive)

LINEA RACCOMANDAZIONE Episodio di IRA ipercapnica NPPV VM x via tracheostomica Peggioramento ventilatorio e della debolezza bulbare NB: una chiara valutazione della deglutizione, della capacità di tossire e della capacità ventilatoria sono essenziali (Malattie restrittive)

BPCO INDICAZIONI ALLA VMD Razionale: L’O 2 terapia a lungo termine (OLT) rimane il trattamento di scelta nell’ IR cronica dovuta a BPCO L’ NPPV offre vantaggi nel controllo dell’ IR ipercapnica e nel ridurre il lavoro respiratorio mettendo a riposo i muscoli respiratori

(from Aida A. et al. AJRCCM 1998; 158: )

NOTT O 2 12H (n = 101) NOTT O 2 24H (n = 101) BMRC O 2 15H (n = 42) BMRC control (n = 45 ) ROBERT (N = 50) MUIR (n = 256) % SURVIVAL YEARS COPD : LONG – TERM SURVIVAL Muir et al, Chest, 1994, 106:207 O2 T

During NIMV, PaCO2 decreased progressively, concomitantly with a slow deep pattern of breathing, a proportional increase in FEV1, FVC and significant reductions of P0.1 and P0.1/VT/tI. The 6MWD improved by a mean of 76 m after NIMV, …. Authors conclude that noninvasive mechanical ventilation has significant and sustained clinical impact in stable hypercapnic COPD.

Eur Respir J 2002 LTOT NPPV Score change from baseline LTOT NPPV * * PaCO 2 on oxygen * * MRC dyspnea

SURVIVAL months NPPV LTOT

La ventilazione meccanica notturna non invasiva con pressione positiva (NPPV) aggiunta al regime corrente di OLT in pazienti ipercapnici puo’ determinare: - stabilizazione della capnia (B) - riduzione della sintomatologia ( B ) - miglioramento della Qualita’ di Vita e dell’outcome clinico (ma non della sopravvivenza) (B) UTILIZZO DELLA VNI A DOMICILIO TUTTAVIA NON VI E’ EVIDENZA ATTUALE PER UNA PRESCRIZIONE GENERALIZZATA

ITT - HR 0.63 (95% CI ); p=0.045 PP - HR 0.57 (95% CI ); p=0.036

Cost variables Total Group LTOTNNV DRUGS N Mean 2.36 SD Median (50%) HOSPITAL STAY N Mean SD Median (50%) OXYGEN N Mean 6.56 SD 0.00 Median (50%) 6.56 Sub Total N Mean SD Median (50%)

KEY POINTS 1. No association between NIPPV and improvement of survival 2. Statistical reduction of hospitalisation for decompensation 3. Improvement of quality of life scales 4. Acceptable compliance under NIPPV

Retrospective analysis in 166 AECOPD (78 with NPPV post-discharge)

LINEA RACCOMANDAZIONE Non esistono al momento attuale studi basati sull’evidenza scientifica che indichino la necessità di un uso generalizzato della VMD nel paz. BPCO con o senza ipercapnia, con autonomia ventilatoria e senza episodi di ipoventilazione. L’uso della NPPV può essere giustificato in paz. BPCO selezionati con ipercapnia complicata da ipoventilazione notturna

RACCOMANDAZIONI PER LA VENTILAZIONE MECCANICA DOMICILIARE Position paper joitly by AIPO and SIMRI (Rassegna Patologia Apparato Respiratorio 2003; 18: parte 1 e parte 2)