Patologia ostetrica: Iperemesi Gravidica ed Emorragie in gravidanza Dr. Anna Erenbourg Maternal & Child Health Institute – IRCCS Burlo Garofalo (Trieste)

Patologia Ostetrica: Sommario Iperemesi Gravidica Emorragie del I trimestre Emorragie Antepartum Cosa sono (definizione, incidenza, fattori di rischio, eziopatogenesi): Principi di terapia Messaggi Chiave Indicazioni da fornire alle pazienti  come individuare situazioni che necessitino controllo ostetrico immediato (“autotriage”)

Patologia Ostetrica: Iperemesi Gravidica Patologia del I trimestre di gravidanza (< 16 settimane) Vomito e nausea prolungati Casi severi comporta: disidratazione e disordini elettrolitici, calo ponderale pronunciato Incidenza 1:1000 gravidanze Fattori di rischio: giovane età materna, non fumatrice, primigravida, gemellarità Eziopatogenesi: incremento sierico di BHCG/Estrogeni 60-70% gravide presenta nausea con o senza episodi di vomito nel I trimestre Ricorrenti accessi in pronto soccorso o ricoveri ospedalieri Nel 60% dei casi malessere/ospedalizzazione possono portare alla depressione Può comportare raramente sequele importanti (encefalopatia di Wernicke, mielinolisi pontina centrale, rottura dell’esofago)

Patologia Ostetrica: Iperemesi Gravidica PRINCIPI di TERAPIA Idratazione per os/endovenosa Antiemetici per os/endovenosi Correzione elettrolitica (ipernatriemia, ipokaliemia) Ospedalizzazione se disidratazione significativa RACCOMANDAZIONI Identificare casi a rischio di ospedalizzazione (condizioni generali, N° episodi di vomito, entità calo ponderale, possibilità della paziente di mantenere idratazione per os) Considerare aspetto psicologico e eventuale necessità supporto Cosa suggerire alle pazienti: Piccoli pasti e frequenti Favorire pasti a base di carboidrati e cibi secchi Trattamenti alternativi: rimedi a base di zenzero – bande antiemetiche (digitopressione ai polsi ) – agopuntura

Patologia Ostetrica: Emorragia del I trimestre Perdita ematica genitale che si presenta nel I trimestre di gravidanza Incidenza: 20% gravidanze (quasi 50% aborto) Eziopatogenesi: NON OSTETRICA - Patologia internistica (disordini della coagulazione, trombocitopenie) - Patologia cervicale (polipi, ectropion, tumore cervicale) - Patologia vaginale (infettiva: trichomonas, BV) - Farmacologica (anticoagulanti, aspirina, eparina) - Sanguinamento da altri siti (retto, uretra) OSTETRICA - Abortivo - Gravidanza extrauterina - Malattia trofoblastica gestazionale - Aree di distacco/ematoma amniocoriale - Sanguinamenti dall’area di impianto della blastocisti

Patologia Ostetrica: Emorragia del I trimestre PRINCIPI di TERAPIA Dipendono dalla causa sottostante Aborto/GEU possono necessitare ospedalizzazione e terapia chirurgica (RCU/salpingectomia) Entità dell’emorragia (se severa fino a necessità di emotrasfusione) RACCOMANDAZIONI Mai sottovalutare perdite ematiche in gravidanza Spettro dei quadri può essere sfumato ma sottendere quadro ingravescente e severo Identificare casi che necessitano immediata attenzione medica (condizioni generali, entità emorragia, associazione con dolore pelvico) Consigliare controllo ostetrico (escludere patologia importante)

Patologia Ostetrica: Emorragia Antepartum Perdita ematica genitale > 5 ml dopo le 24 settimane di gestazione Frequenza: 2-5% di tutte le gravidanze Eziopatogenesi: Distacco di placenta (10-15%) Placenta previa (15-26%) Cause locali o indeterminate (cervicali, postcoitale, infezioni genitali, vasa praevia) Clinicamente da valutare: Età gestazionale Presenza o assenza dei movimenti fetali attivi Entità del sanguinamento Condizioni generali (se emorragia cospicua  fino allo shock ipovolemico) Associazione e natura del dolore (attività contrattile)

Patologia Ostetrica: Distacco di placenta Definizione: distacco intempestivo di placenta normalmente inserita al sito placentare Incidenza: 1% gravidanze Spesso idiopatica Fattori di rischio: età materna avanzata, multiparità, ipertensione, fumo, trauma, versione cefalica esterna, decompressione uterina repentina (PROM in polidramnios/gravidanza multipla), precedente anamnestico di distacco di placenta PRINCIPI di TERAPIA e RACCOMANDAZIONI Emergenza ostetrica (TC d’emergenza) Distacco massivo può comportare: morte fetale e/o declino rapido delle condizioni generali materne Entità dell’emorragia (emotrasfusione, shock ipovolemico, coagulazione intravascolare disseminata) SEMPRE INDICARE CONTROLLO IMMEDIATO c/o PRONTO SOCCORSO

Patologia Ostetrica: Placenta previa Placenta si inserisce parzialmente o totalmente sul segmento uterino inferiore, ricoprendo parzialmente o totalmente OUI Incidenza: 0.4-0.8% (dopo migrazione placentare) Fattori di rischio: età materna avanzata, multiparità, fumo, pregresso TC, pregressa placenta previa, pregressa RCU, gemellarità. PRINCIPI di TERAPIA e RACCOMANDAZIONI 10% dei casi può sovrapporsi un distacco di placenta Aumentato rischio di morte fetale e/o declino rapido delle condizioni generali materne Entità dell’emorragia (emotrasfusione, shock ipovolemico, necessità di ricorrere all’isterectomia) Può configurarsi emergenza ostetrica (spesso richiede TC) SEMPRE INDICARE CONTROLLO IMMEDIATO c/o PRONTO SOCCORSO

Conclusioni Iperemesi gravidica: Identificare casi da ospedalizzare da quelli che possono essere trattati ambulatorialmente (colloquio con paziente) Identificare e segnalare casi che necessitano di supporto psicologico/sociale Emorragia in gravidanza: Mai sottovalutare Spettro dei quadri può essere sfumato ma sottendere quadro ingravescente e severo SEMPRE CONSIGLIARE CONTROLLO OSTETRICO IMMEDIATO (VICINO A CASA) REFERENZE Cunningham FG et al. Williams Obstetrics twenty-second edition. MacGraw-Hill. 2005. Sarris I et al. Training in Obstetrics and Gynaecology: the essential curriculum. Oxford University Press. 2009. Hollingworth T. Differential Diagnosis in Obstetrics and Gynaecology. Hodder Arnold. 2008.