POLMONITI Le polmoniti sono infezioni del parenchima polmonare Community-acquired pneumonia (CAP) è una polmonite acuta che si sviluppa in un soggetto non ospedalizzato o residente in una comunità chiusa (casa di riposo) Hospital-acquired (nosocomial) pneumonia (HAP) è una polmonite che si sviluppa in un soggetto ospedalizzato da oltre 48 ore (il che esclude una incubazione dell’infezione precedente al ricovero).

POLMONITI SINTOMI: Tosse (con espettorato [ematico]) Dolore toracico Febbre

Eziologia delle CAP Eziologia delle HAP Streptococcus pneumoniae (pneumococcus) is the most common cause of CAP and also the most frequent cause of mortality in CAP. The so-called atypical pathogens may also play a role. The term atypical is misleading. The ATS uses “atypical” to identify a group of pathogens, including Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae, and Legionella species, rather than to identify an atypical clinical course The enteric gram-negative bacilli and S. aureus (grampositive) are the most frequently identified organisms in HAP.2,5,7 More than one organism may be identified in over 30% of patients with HAP, and HAP is frequently polymicrobial.5,7 Polymicrobial HAP is particularly common (>50%) in patients receiving mechanical ventilation (ventilator-associated pneumonia). Highly resistant gramnegative organisms (e.g., Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter species) and methicillin-resistant S. aureus are frequently seen in late-onset HAP but may occur in early-onset HAP in patients with risk factors for these pathogens.5,7 The spectrum of potential pathogens can be defined by assessment of a variety of factors, including the severity of the pneumonia, presence of comorbidities, prior therapy (including antibiotics), and length of hospitalization

Vie di trasmissione Aspirazione Inalazione Disseminazione ematogena Pathogens may enter the lower respiratory tract and cause pneumonia in four ways: aspiration, inhalation, hematogenous spread from a distant site, and translocation. The primary route of bacterial entry into the lungs is aspiration of microorganisms from the oropharynx. Aspiration occurs frequently (>45% of the time) in healthy individuals while they sleep. The risk of clinically significant aspiration is increased in patients with a depressed level of consciousness or dysphagia; in those who have endotracheal or enteral tubes; or in those receiving enteral feedings. For example, aspiration occurs more often (>70% of the time) and more extensively in patients with a depressed level of consciousness amebiasi Contiguità

Patogenesi delle Polmoniti A microorganism enters the alveoli and proceeds to grow in the rich environment provided by the lung. Oftentimes the organism contains a capsule or is intracellular and can avoid phagocytosis for a period of time. As a result of tissue injury an inflammatory response occurs. Tissue injury can occur due to exotoxins produced by a bacteria, cell lysis caused by a virus, or death of alveolar macrophages and dumping of their lysosomal contents in the alveoli due to growth of an organism in the phagocyte. Vascular permeability increases and PMNs arrive at the area attempting to contain and eliminate the organisms. Along with PMNs come many of the serum components. Meanwhile other alveolar macrophages are being recruited to the area of inflammation. This accumulation of microorganism, immune cells, and serum components causes the alveoli to fill up and can result in spread to other alveoli in close proximity. This inflammatory response is what is described as an opacity or consolidation when viewing a roentgenograph (a X-ray film). Not only are serum components coming into the alveoli but certain products made by the microorganism are able to leave the lung and exert systemic effects. Examples include endotoxin from gram negative bacteria eventually resulting in fever and septic shock, and cell wall components of gram positive bacteria that can eventually lead to fever production and septic shock. All of the microbial products producing or indirectly resulting in systemic changes have yet to be clearly determined. The deleterious effects on the host fall into two categories: Systemic effects such as fever, shock, (particularly associated with gram negative bacteria) and wasting (chronic tuberculosis). Interference with the ability of the lungs to carry out air exchange. This can be due to thickening of the membrane that separates erythrocytes from inspired air in the alveoli, and inflammation in the alveoli resulting in regional mismatches in the ventilation and perfusion of the lungs.

Fattori di rischio delle Polmoniti acquisite in comunità ■ Età: <2 anni o >65 anni ■ Fumo ■ Etilismo ■ Patologie concomitanti: polmonari, cardiache, epatiche, renali, neurologiche, immunodeficit

Fattori di rischio dell’ospite per le Polmoniti nosocomiali ■ età avanzata ■ alterato livello di vigilanza ■ traumi chiusi ■ traumi del capo ■ traumi toracici ■ fumo ■ broncopatia cronica ostruttiva (BCO) ■ malattie gravi; ■ malnutrizione; ■ shock ■ placca dentale

Fattori di rischio per le Polmoniti nosocomiali legati ad una non-osservanza di norme igieniche ■ Sostituzione frequente dei tubi ventilazione (ogni 48 ore) ■ Corretta igiene delle mani

Fattori di rischio per le Polmoniti nosocomiali legati al trattamento Ventilazione assistita Broncoscopia Sondino naso-gastrico Posizione supina ■ Precedente terapia antibiotica; ■ Elevata acidità gastrica; ■ Uso di antiacidi; ■ Sanguinamenti intestinali; ■ Interventi chirurgici addome superiore o toracici; ■ Interventi SNC

Valutazione diagnostica dei pazienti con grave CAP o con Polmonite nosocomiale Valutazione Razionale Rx torace (antero-posteriore e laterale) Identifica la presenza e gravità degli infiltrati, la eventuale presenza di pleurite, lesioni cavitarie, ecc Emocoltura eseguita in tempi diversi Permette l’isolamento di un patogeno in 8%–20% dei casi. Es microscopico e colturale espettorato Antigene pneumococcico su urine Sierologia per Legionella, Mycoplasma, Chlamidiae Per una diagnosi specifica Chimica clinica completa (elettroliti, rene, fegato) Documenta l’ eventuale coivolgimento multi-organo. Emogasanalisi Definisce la severità del danno respiratorio; la necessità di O2 terapia o di respirazione assistita Toracentesi (se vi è presenza di >10 mm di versamento pleurico) Permette di escludere un empiema Liquido pleurico: Conta dei bianchi; proteine; glucosio; LDH; pH Es microscopico e colturale

Rx torace Cavitazione Polm. interstiziale Focolai multipli Tubercolosi Effusione pleurica Versamento pleurico

Valutazione diagnostica dei pazienti con grave CAP o con Polmonite nosocomiale Valutazione Razionale Rx torace (antero-posteriore e laterale) Identifica la presenza e gravità degli infiltrati, la eventuale presenza di pleurite, lesioni cavitarie, ecc Emocoltura eseguita in tempi diversi Permette l’isolamento di un patogeno in 8%–20% dei casi. Es microscopico e colturale espettorato Antigene pneumococcico su urine Per una diagnosi specifica Sierologia per Legionella, Mycoplasma, Chlamidiae Chimica clinica completa (elettroliti, rene, fegato) Documenta l’ eventuale coivolgimento multi-organo. Emogasanalisi Definisce la severità del danno respiratorio; la necessità di O2 terapia o di respirazione assistita Toracentesi (se vi è presenza di >10 mm di versamento pleurico) Permette di escludere un empiema Liquido pleurico: Conta dei bianchi; proteine; glucosio; LDH; pH Es microscopico e colturale

Colorazione di Gram: positivo per S. aureus Campione positivo per Mycobacterium tuberculosis

Valutazione diagnostica dei pazienti con grave CAP o con Polmonite nosocomiale Valutazione Razionale Rx torace (antero-posteriore e laterale) Identifica la presenza e gravità degli infiltrati, la eventuale presenza di pleurite, lesioni cavitarie, ecc Emocoltura eseguita in tempi diversi Permette l’isolamento di un patogeno in 8%–20% dei casi. Es microscopico e colturale espettorato Antigene pneumococcico su urine Per una diagnosi specifica Sierologia per Legionella, Mycoplasma, Chlamidiae Chimica clinica completa (elettroliti, rene, fegato) Documenta l’ eventuale coivolgimento multi-organo. Emogasanalisi Definisce la severità del danno respiratorio; la necessità di O2 terapia o di respirazione assistita Toracentesi (se vi è presenza di >10 mm di versamento pleurico) Permette di escludere un empiema Liquido pleurico: Conta dei bianchi; proteine; glucosio; LDH; pH Es microscopico e colturale

Valutazione diagnostica dei pazienti con grave CAP o con Polmonite nosocomiale Valutazione Razionale Rx torace (antero-posteriore e laterale) Identifica la presenza e gravità degli infiltrati, la eventuale presenza di pleurite, lesioni cavitarie, ecc Emocoltura eseguita in tempi diversi Permette l’isolamento di un patogeno in 8%–20% dei casi. Es microscopico e colturale espettorato Antigene pneumococcico su urine Per una diagnosi specifica Sierologia per Legionella, Mycoplasma, Chlamidiae Chimica clinica completa (elettroliti, rene, fegato) Documenta l’ eventuale coivolgimento multi-organo. Emogasanalisi Definisce la severità del danno respiratorio; la necessità di O2 terapia o di respirazione assistita Toracentesi (se vi è presenza di >10 mm di versamento pleurico) Permette di escludere un empiema Liquido pleurico: Conta dei bianchi; proteine; glucosio; LDH; pH Es microscopico e colturale

Donna Uomo Unità di misura pH: 7,35 pO2: 80-90 mmHg pCO2:35-45 Emogasanalisi - Intervalli di riferimento: Donna Uomo Unità di misura pH: 7,35   pO2: 80-90 mmHg pCO2:35-45 pCO2: 35-45 HCO3-: 22-26 mEq/L basi in eccesso: -2/+2 ----- sat. O2: 94-100 sat.O2: 94-100 % Il pH del sangue lievemente alcalino (pH = 7.35 ÷ 7.45) è la risultante di 3 sistemi, rappresentati dai sistemi tampone acido-base, dai polmoni e dai reni. Il sistema tampone acido-base è il più importante perché interviene per primo, nell’arco di qualche secondo, e agisce correggendo l’equazione bicarbonato-acido carbonico alterata. In seconda battuta intervengono i polmoni che eliminano la CO2 in eccesso in pochi minuti con la ventilazione. E' interessante notare che l’acidosi metabolica, costituita dall’acido carbonico presente nel sangue e un po’ dovunque all’interno del corpo umano (lo si ritrova nel plasma, nelle cellule, nelle ossa…) si presenta sotto forma di liquido mentre la sua eliminazione si attua sotto forma di gas (CO2 respiratoria). Il rene è l’ultimo sistema tampone che interviene, ultimo in ordine cronologico e non certo d’importanza, perché spetta proprio al rene il compito di eliminare gli acidi ancora in circolo e il recupero dei bicarbonati che vengono consumati rapidamente e si esaurirebbero in pochi giorni senza il filtro renale: l’azione che il rene svolge è determinante ma lenta: impiega almeno 8-12 ore per agire. Ne deduciamo che l’organismo ha un gran bisogno di trattenere bicarbonati e di eliminare acidi, anche perché l’equilibrio da mantenere dipende dal rapporto fra i due, che deve essere di 20 a 1. Se l’equazione 20/1 viene mantenuta, l’equilibrio acidobase rimarrà inalterato: questo però avviene anche se i valori numerici fra denominatore e numeratore cambiano, poiché il risultato della frazione rimane costante. Ad esempio: 20 = 20/1 20 = 60/3 Ecco perché quando leggiamo l’emogasanalisi ci dobbiamo preoccupare di leggere entrambi i valori della pCO2 e dei bicarbonati e non il solo valore del pH che è il risultato del rapporto numerico fra i due. Emogasanalisi - Intervalli di riferimento: Il pH è influenzato da diversi fattori esterni, da non sottovalutare la temperatura corporea e l’assunzione di alcuni farmaci; è necessario dunque specificare se il paziente è febbrile poiché il valore del pH sarà maggiorato (si parla di 0,0015 mmH in più per ogni grado di temperatura corporea che superi i 37°C). Generalmente l’organismo preserva la neutralità all’interno delle cellule e mantiene il sangue a pH 7,4, cioè di 0,6 unità di pH sul versante alcalino rispetto al pH neutro. Il pH può anche essere definito come il logaritmo inverso della concentrazione degli ioni idrogeno: man mano che l’acidità aumenta, il pH diminuisce. Il pH è sempre il prodotto di due componenti:metabolica e respiratoria. La pO2 è un indice della concentrazione inspiratoria di 02 misurata a livello del mare in un adulto normale. Il contenuto arterioso in ossigeno deve essere il più alto possibile per apportare la quantità di ossigeno massimale al cuore e al cervello. Solitamente a ogni atto inspiratorio si introduce nel polmone una concentrazione di 20,9% di O2, e la pO2 misurata su questo valore deve risultare > 80 mmHg; se risulta inferiore il paziente è ipossiemico. Valori del pH compatibili con la vita sono approssimativamente compresi tra 6,8 e 7,8. La pCO2 è un indice della pressione parziale di carico acido. La pCO2 varia in maniera lineare con la concentrazione plasmatica dell’acido carbonico; ad un aumento dell’acido carbonico corrisponde quindi un aumento della pCO2 e viceversa. Da che cosa deriva il valore della pCO2? L’acido carbonico (H2CO3) lo troviamo in forma acquosa nel sangue, nel plasma e nei liquidi extracellulari, durante la respirazione cede acqua (H2O) e si trasforma in un gas volatile, l’anidride carbonica (CO2) permettendo così la sua eliminazione attraverso la componente respiratoria. Vedi tabella n.2. La pCO2 è dunque l’espressione gassosa dell’acido carbonico eliminato dall’organismo mediante la ventilazione polmonare. bicarbonati rappresentano il carico basico: ad 1,2 mEq/L di acido devono corrispondere 24 mEq/L di bicarbonati perchè la bilancia acido-base risulti in equilibrio. Nella tabella n. 3 è rappresentato il meccanismo di trasformazione chimica che sta alla base dell’equilibrio acido-base. Dall’acido carbonico (H2CO3) deriva sia l’anidride carbonica (CO2) escreta dai polmoni con la respirazione, che i bicarbonati (HCO3-) riassorbiti dai reni a livello del tubulo prossimale. BE o l’Eccesso di Basi costituisce una misurazione del livello di acido metabolico che normalmente è zero. Le basi del sangue (basi totali) sono circa 48 mmol/l in rapporto alla concentrazione di emoglobina. Le modificazioni delle basi ematiche sono dette eccesso o deficit di basi. Quando diciamo che un paziente ha un eccesso di basi di meno dieci “significa” che questo paziente ha un eccesso di acido metabolico (acidosi) di 10 mEq/L. L’eccesso di basi è utilizzato per calcolare la quantità di trattamento richiesta per contrastare l’acidosi.

Valutazione diagnostica dei pazienti con grave CAP o con Polmonite nosocomiale Valutazione Razionale Rx torace (antero-posteriore e laterale) Identifica la presenza e gravità degli infiltrati, la eventuale presenza di pleurite, lesioni cavitarie, ecc Emocoltura eseguita in tempi diversi Permette l’isolamento di un patogeno in 8%–20% dei casi. Es microscopico e colturale espettorato Antigene pneumococcico su urine Per una diagnosi specifica Sierologia per Legionella, Mycoplasma, Chlamidiae Chimica clinica completa (elettroliti, rene, fegato) Documenta l’ eventuale coivolgimento multi-organo. Emogasanalisi Definisce la severità del danno respiratorio; la necessità di O2 terapia o di respirazione assistita Toracentesi (se vi è presenza di >10 mm di versamento pleurico) Permette di escludere un empiema Liquido pleurico: Conta dei bianchi; proteine; glucosio; LDH; pH Es microscopico e colturale

Toracentesi Un ago introdotto nel cavo pleurico a livello del VI-VII spazio intercostale permette l’aspirazione del trasudato o essudato presente. La toracentesi rende quindi possibile l’analisi del versamento sotto il profilo biochimico e citologico, per accertarne la esatta natura. Inoltre, in corso di gravi versamenti, la toracentesi è un mezzo terapeutico per evacuare il cavo pleurico e permettere la riespansione del torace.

Esempi di malattie da considerare: TBC, Varicella, Morbillo. collocare il paziente in una stanza singola (o assieme ad altri pazienti affetti dalla stessa patologia se non vi sono altre infezioni e non vi sono controindicazioni); ove disponibili, sono da preferire stanze con opportuno ricambio dell’aria ( da 6 a 12 ricambi ora) con assenza di ricircolo nelle aree circostanti dell’aria estratta (se non preventivamente trattata con filtri ad alta efficienza) possibilmente in pressione negativa rispetto alle aree circostanti la porta della stanza deve rimanere chiusa il paziente deve rimanere nella stanza il personale di assistenza quando entra nella stanza deve indossare mascherina di protezione respiratoria di efficienza almeno FFP2; tale indicazione è assoluta in caso di pazienti affetti da TBC mentre non è necessaria nel caso gli operatori siano immuni da varicella e/o morbillo ed il paziente sia infetto da tali patogeni

Esempi di malattie da considerare: TBC, Varicella, Morbillo. TRASPORTO DEL DEGENTE: limitare gli spostamenti del degente dalla stanza ai soli scopi essenziali. Se lo spostamento ed il trasporto sono indispensabili, è necessario: 1. informare gli addetti al trasporto e il personale della struttura presso la quale il degente viene trasferito; 2. far indossare al paziente una mascherina chirurgica, al fine di minimizzare la dispersione ambientale di microrganismi.