Vaccini per la prevenzione dell’influenza negli adulti sani: una revisione Cochrane

Quesito clinico Quali sono gli effetti dei vaccini anti- influenzali negli adulti sani, in termini sia di efficacia che di eventi avversi? 2 Fonte: Jefferson T, Di Pietrantonj C, Rivetti A, Bawazeer GA, Al-Ansary LA, Ferroni E. Vaccines for preventing influenza in healthy adults. Cochrane Database of Systematic Reviews 2010, Issue 7. Art. No.: CD DOI: / CD pub4.

Dati di contesto L’influenza è universalmente considerata un pericolo importante per la salute. I vaccini costituiscono lo strumento principale per la sua prevenzione. Ogni anno grandi campagne di vaccinazione raggiungono un numero sempre crescente di persone, coinvolgendo più fasce di età della popolazione. Tali campagne vaccinali sono impegnative sia in termini di costi che di tempo. 3

Metodi Questo studio rappresenta un aggiornamento di una revisione Cochrane, che è stata pubblicata per la prima volta nel 1999, e successivamente aggiornata nel 2004 e nel Per l’identificazione dei nuovi trial da includere sono stati utilizzati i registri specializzati del Cochrane Acute Respiratory Infections (ARI) Group e del Cochrane Vaccines Field. Gli autori hanno inoltre condotto la ricerca bibliografica utilizzando i seguenti database (data di ricerca più recente giugno 2010): Cochrane Central Register of Controlled Trials, MEDLINE ed EMBASE. Per la meta-analisi è stato utilizzato un modello ad effetti casuali per il calcolo del rischio relativo (RR). L’efficacia del vaccino (VE) è stata stimata utilizzando la formula=(1-RR)%. Con la meta-analisi sono stati stimati anche la risk difference (RD) ed il number needed to vaccinate (NNV). 4

PICO(S) per la valutazione degli studi eleggibili Partecipanti Individui sani di età compresa tra 16 e 65 anni. Intervento Vaccino vivo, attenuato o ucciso somministrato in qualsiasi modo. Controllo Placebo o terapia ordinaria. Outcome primari Influenza sintomatica e influenza-like illness (ILI) ed eventi avversi sistemici. Outcome secondari Eventi avversi locali, giorni di lavoro persi, ospedalizzazione, e trasmissione dell’influenza. Studi Studi randomizzati o quasi randomizzati per l’analisi dell’efficacia del vaccino, studi comparativi non randomizzati per l’analisi degli eventi avversi.

Descrizione degli studi inclusi Nella presente revisione sono stati identificati ed inclusi 50 studi; rispetto alla versione precedente (2007) sono stati aggiunti altri 2 studi. 40 studi (59 sotto-studi, persone coinvolte) hanno riportato dati su efficacia ed eventi avversi dei vaccini anti-influenzali. Di questi, 20 (25 sotto-studi) hanno valutato vaccini per via intranasale non autorizzati. Tali studi hanno mostrato una performance molto modesta del vaccino e per tale motivo non sono stati inclusi nelle meta-analisi. 8 studi comparativi e non randomizzati hanno analizzato eventi avversi gravi; non è stato possibile includere due di essi nella meta-analisi. I risultati principali della revisione sono basati su 26 studi clinici che hanno valutato l’efficacia dei vaccini inattivati e su 10 studi che hanno valutato gli eventi avversi causati da tali vaccini.

Risultati: vaccini anti-influenzali inattivati Nei casi di matching completo tra il vaccino anti-influenzale e il ceppo virale circolante, il rischio relativo (RR) di sviluppare sintomi influenzali è di 0,27 (IC 95% 0,16 – 0,46) confrontato con la non vaccinazione o il placebo, determinando un’efficacia del vaccino (VE) pari al 73% ( IC 95% 54% – 84%). L’efficacia del vaccino scende al 44% (IC 95% 23% -59%) quando il matching del vaccino è incompleto o non riportato (RR 0,56 IC 95% 0,41 – 0,77). La risk difference (RD) nel caso di matching completo del vaccino è di -0,03 (IC 95% -0,05 -0,02). Questo dato corrisponde ad un number needed to vaccinate (NNV) di 33 (una media di 33 adulti sani devono essere vaccinati per evitare che un individuo sviluppi sintomi influenzali). In caso in cui il matching sia incompleto o non riportato, la RD è di -0,01 (IC 95% -0,03 0,00), con un NNV di

Matching completo (IC 95%) Matching incompleto o non riportato (IC 95%) RR0,27 (0,16 – 0,46)0,56 (0,41 – 0,77) VE73% (54% – 84%)44% (23% – 59%) RD0,03 (-0,05 -0,02)0,01 (-0,03 0,00) NNV33100 Risultati: vaccini anti-influenzali inattivati

9 Efficacia del vaccino anti-influenzale negli adulti sani (matching completo tra il vaccino ed il ceppo virale circolante) Basato su 8 studi clinici, partecipanti 100 adulti sani, vaccinati 100 adulti sani, non vaccinati 1 sviluppa influenza 4 sviluppano influenza

10 Efficacia del vaccino anti-influenzale negli adulti sani (matching incompleto o non riportato) Basato su 6 studi clinici, partecipanti 100 adulti sani, vaccinati 100 adulti sani, non vaccinati 1 sviluppa influenza 2 sviluppano influenza

Risultati: eventi avversi sistemici I vaccini inattivati causano mialgia (RR 1,54 IC 95% 1,12 – 2,11 calcolato su studi su 2676 persone). Numerosi studi non randomizzati hanno valutato l’associazione tra i vaccini anti- influenzali inattivati e una serie di rari e possibili effetti collaterali, come il melanoma cutaneo, l’arresto cardiaco primario, le malattie demielinizzanti, le alterazioni della funzione polmonare, la sindrome oculo-respiratoria, la sindrome di Guillain Barré e la Paralisi di Bell. L’uso del vaccino inattivato sembra essere correlato con l’insorgenza di queste 2 ultime patologie. Da studi effettuati su più di 21 milioni di persone, emerge come, per ogni milione di vaccinati, si verifichino da 1,6 a 10 casi in più di sindrome di Guillain Barré. La somministrazione del vaccino inattivato virosomiale intranasale è associata alla comparsa della Paralisi di Bell (OR 84 IC 95% 20,1 – 351,9) tra 1 e 91 giorni dopo la vaccinazione. Tale vaccino è stato ritirato dal mercato. 11

Risultati: altri outcome Dai dati provenienti dai singoli studi risulta come i vaccini inattivati non siano efficaci nel prevenire le polmoniti (RR 0,59 IC 95% 0,04 – 9, 43) o le ospedalizzazioni (RR 0,37 IC 95% 0,12 – 1,12). Essi inoltre hanno mostrato un effetto minimo sui giorni di lavoro persi, con una differenza media standardizzata (SMD) pari a ( IC 95% -0,36 -0,05). Non sono stati identificati studi che hanno valutato l’effetto dei vaccini nell’interrompere la trasmissione del virus influenzale. 12

Risultati: eventi avversi locali I vaccini inattivati causano eritema (RR 4,01 IC 95% 1,91 – 8,41, calcolato su osservazioni) e indolenzimento/dolore (RR 3,11 IC 95% 2,08 – 4,66, calcolato su osservazioni). Nessun effetto statisticamente significativo è stato riportato su rigidità del braccio (arm stiffness) (RR 1,62 IC 95% 0,54 – 4,83, calcolato su 50 osservazioni) o indurimento (RR 2,24 IC 95% 0,48 – 10,59, calcolato su 543 osservazioni). 13

Conclusioni I vaccini anti-influenzali hanno un effetto modesto negli adulti sani nel ridurre i sintomi ed i giorni di lavoro persi. Non vi è evidenza che essi possano ridurre le complicazioni (polmoniti) o la trasmissione del virus. L’importante differenza riscontrata tra la dimensione dell’effetto stimata con il rischio relativo (RR) e quella stimata con la risk difference (RD) è data dal fatto che l’RR rappresenta una misura relativa mentre RD è una misura assoluta che tiene conto del rischio di base di contrarre l’influenza. Questo rischio iniziale è molto basso. Durante i mesi invernali si verificano 7 casi di ILI su 100 adulti, ma meno di uno di essi è causato dal virus influenzale. 14

15 Quanti casi di ILI in un anno? Quanti di essi sono casi di influenza? (Calcolato su 274 studi sui vaccini anti-influenzali e 28 studi epidemiologici pubblicati dal 1966 al 2007, che coinvolgono più di 3 milioni di partecipanti) 100 persone Influenz a A o B 7 persone con sintomi influenzali (soltanto 1 ha l’influenza)

Link utili Cochrane Journal Club discussion points [hyperlink to be added] Vaccines for preventing influenza in healthy adults Vaccines for preventing influenza in healthy adults