LE EPATITI CRONICHE Ricerca spontanea su database CNCM : Prevalenza ed incidenza dell’epatite B cronica; Prevalenza ed incidenza dell’epatite C cronica; Prevalenza ed incidenza del K Fegato correlato ad epatite b o c e o cirrosi;

Perché un modello condiviso ? LE EPATITI CRONICHE Perché un modello condiviso ? La gestione del paziente con una o più patologie croniche comporta la necessità di elaborare modelli organizzativi «integrati» tra «medicina del territorio» e «medicina ospedaliera». Le epatiti virali costituiscono un modello tipico di patologia cronica in quanto la malattia in genere diviene cronica nell’arco di alcuni decenni. Infatti solo una parte dei pazienti ammalati arriverà a sviluppare la cirrosi con tutte le sue complicanze.

L’AUMENTO DELLE TRANSAMINASI Circa il 15% della popolazione italiana presenta un’alterazione delle transaminasi (danno epatico) . Le epatiti da virus ne rappresentano le cause principali (HBV, HCV e HDV) insieme all’alcool ed alla malattia metabolica. Altre cause meno frequenti sono: - Autoimmunità (epatiti croniche autoimmuni) - Epatiti da accumulo di ferro e rame - Malattie genetiche.

LE EPATITI CRONICHE Epidemiologia 1.500.000 residenti in Italia sono anti HCV-positivi e di questi si calcola che i 2/3 abbiano una infezione attiva. 700-800.000 soggetti sono infetti con HBV, il 40% con malattia epatica HBV-indotta. La prevalenza dell’infezione da HCV aumenta con l’età e con livelli particolarmente elevati dopo i 60 anni e nelle regioni del sud. Per l’infezione da HBV la vaccinazione obbligatoria dal 1991 ha protetto la popolazione italiana fino ai 33 anni (dati 2014); la prevalenza di questa infezione aumenta con l’età soprattutto nelle regioni del Sud. I flussi migratori interni ed esterni stanno tuttavia modificando l’epidemiologia di queste infezioni.

LE EPATITI CRONICHE Epidemiologia il 20-30% dei pazienti con epatite cronica, in alcuni decenni, sviluppa la cirrosi epatica e quindi a seguire, l’insufficienza epatica e l’epatocarcinoma. 200.000 italiani hanno la cirrosi epatica. 10.000 sono le morti da HBV ed HCV annuali. Oltre 600 trapianti di fegato (>60% del totale) sono effettuati annualmente per cirrosi ed epatocarcinoma correlati ad epatite virale.

Le epatiti croniche da virus B e C sono oggi controllabili e curabili. Evoluzione Le epatiti croniche da virus B e C sono oggi controllabili e curabili. Da alcuni anni sono disponibili farmaci antivirali efficaci e sicuri in grado di inibire stabilmente la replicazione del virus dell’epatite B in quasi tutti i pazienti. Sono già in commercio i primi farmaci (ed altri ancora stanno per essere messi in commercio) ad azione antivirale diretta, in grado di eliminare il virus dell’epatite C in oltre l’80% dei pazienti con epatite cronica.

LE EPATITI CRONICHE Evoluzione L’efficacia della terapia ha una immediata ricaduta pratica su tutti gli stadi della malattia di fegato. Nei pazienti con epatite cronica a rischio evolutivo elevato, un intervento precoce è in grado di indurre una completa guarigione della malattia. Nei pazienti con cirrosi compensata, un trattamento efficace stabilizza la malattia favorendone il rallentamento, ma soprattutto previene lo sviluppo delle complicanze (ascite, sanguinamento digestivo ecc.), con l’eccezione dell’epatocarcinoma. Nei pazienti con cirrosi scompensata, un trattamento antivirale riduce mortalità e morbilità, migliorando l’esito del trapianto per i pazienti in lista di attesa.

LE EPATITI CRONICHE Ruolo del MMG nella gestione del percorso assistenziale Precoce identificazione e screening dei soggetti a rischio; Informazione del paziente; Identificazione dei pazienti con infezione da virus epatitici da avviare allo specialista epatologo (per caratterizzazione e stadiazione malattia) e definizione del programma di cura e monitoraggio. Integrazione con i servizi ospedalieri per la gestione del paziente epatopatico (aderenza al programma terapeutico e di monitoraggio, gestione delle comorbidità, incluse le fasi più avanzate della malattia.

Soggetti a rischio di infezione da virus B o da virus C Tossicodipendenti (o ex tossicodipendenti) Consumatori di droghe per via inalatoria CATEGORIE A RISCHIO DI ESPOSIZIONE DA HBV O HCV Emodializzati Persone sottoposte a procedure invasive mediche, odontoiatriche o estetiche (tatuaggi) in ambienti a basso standard igienico. Personale sanitario Persone emotrasfuse o sottoposte a trapianto d’organo prima degli anni ‘90 Emofilici che abbiano ricevuto emoderivati prima degli anni ‘90 Familiari e partner sessuali di soggetti con infezione da HBV/HCV Bambini nati da madri con infezione da HBV o HCV Carcerati Soggetti con infezione da HIV Soggetti con attività sessuale promiscua o con precedenti malattie sessualmente trasmesse. Immigrati provenienti da aree ad alta endemia di infezione da HBV/HCV.

La ricerca del virus HBV e HCV va effettuata anche nei soggetti con : Transaminasi alterate in almeno 2 occasioni Malattia epatica da altra causa (alcool, sindrome metabolica, malattie autoimmuni) Donne in gravidanza Prima di intraprendere trattamenti con farmaci immunosoppressivi

Quali marcatori richiedere per escludere un’infezione da HBV o HCV ? MARCATORI SIEROLOGICI DI INFEZIONE DA HBV Marcatori virali Categorie diagnostiche HBsAg Infezione Anti-HBs Immunità Anti-HBc Esposizione HBV-DNA, HBeAg Replicazione IgM anti-HBc Malattia Per escludere un’infezione da virus dell’epatite B (HBV) richiedere: HBsAg , anti HBc Ab, anti HBs Ab

Per escludere un’infezione da virus dell’epatite C (HCV) richiedere : Marcatori sierologici di infezione da HCV Marcatori virali Categorie diagnostiche Anti - HCV Esposizione HCV - RNA Replicazione Per escludere un’infezione da virus dell’epatite C (HCV) richiedere : Anti - HCV Ab

DEFINIZIONE DEI PAZIENTI DA INVIARE AL MEDICO SPECIALISTA Lo screening virologico di I livello per infezione da HBV puo evidenziare 3 differenti situazioni: HBs Ag neg Anti-HBc pos Anti-HBs pos Tale profilo anticorpale è espressione di esposizione a HBV e immunità spontanea con efficace controllo dell’infezione. Il paziente non ha malattia HBV indotta e in assenza di altri cofattori di danno epatico non ha indicazioni ad ulteriori approfondimenti diagnostici.

DEFINIZIONE DEI PAZIENTI DA INVIARE AL MEDICO SPECIALISTA HBs Ag neg Anti-HBc pos Anti-HBs neg Valutazione epatologica solo in casi di terapia immuno soppressiva Tale profilo anticorpale è espressione di esposizione a HBV. Il virus, che rimane presente nel fegato come minicromosoma virale in quasi tutti i soggetti che hanno avuto un’infezione, può riattivarsi in condizione di immunosoppressione primitiva o indotta con rischio di riattivazione dell’epatite potenzialmente anche grave. Il soggetto anti-HBc positivo deve essere inviato a valutazione epatologica specialistica prima dell’inizio di tali trattamenti al fine di definire il rischio di riattivazione virale e impostare un adeguato monitoraggio virologico o trattamento antivirale di profilassi.

DEFINIZIONE DEI PAZIENTI DA INVIARE AL MEDICO SPECIALISTA HBs Ag pos Anti-HBc pos Anti-HBs neg HBeAg/anti Hbe, anti-HDV IgG, Esami di funzionalità epatica, Ecografia Addome. Valutazione Epatologica Tale profilo anticorpale è espressione di infezione da HBV ma non necessariamente di presenza di malattia epatica HBV-indotta. Il MMG ha il compito di inviare allo specialista epatologo per definire la fase d’infezione, la stadiazione e l’impostazione del successivo iter di monitoraggio o terapeutico. E’ utile inviare il soggetto allo specialista con: HBeAg e anti-HBe e anti-HDV IgG (per escludere infezione da virus delta). Ast,alt,GGT,fosfatasi alcalina,protidogramma,bilirubina frazionata,PT-INR,emocromo, ecografia addome superiore.

QUANDO INVIARE AL MEDICO SPECIALISTA UN SOGGETTO CON INFEZIONE DA HCV ? HCV-RNA negativo In assenza di attiva replicazione virale , la positività degli anticorpi anti-HCV è indicativa di pregresso contatto con il virus. Tuttavia gli anticorpi anti HCV non costituiscono memoria immunologica protettiva e il soggetto è potenzialmente a rischio di re – infezione.

Esami di danno e funzionalità epatica, Ecografia Addome QUANDO INVIARE AL MEDICO SPECIALISTA UN SOGGETTO CON INFEZIONE DA HCV ? HCV-RNA positivo Esami di danno e funzionalità epatica, Ecografia Addome Valutazione Epatologica In presenza di attiva replicazione virale (HCV-RNA positivo), il MMG ha il compito di inviare il paziente allo specialista epatologo per completare l’iter diagnostico e la stadiazione della malattia e impostare il successivo programma terapeutico o di monitoraggio. E’ utile inviare il paziente corredato di: Esami bioumorali di danno epatico (ast,alt,ggt,fosfatasi alcalina, protidogramma,bilirubina frazionata,PT-INR,emocromo. Ecografia addome superiore recente (<6 mesi).

I DATI DEL CONSORZIO Prevalenza ed Incidenza

DATI DI PREVALENZA NELLE EPATITI Cos’è la prevalenza ? La prevalenza (in questo caso) nei pazienti con epatite cronica corrisponde al numero di persone che, sulla popolazione generale, hanno avuto una diagnosi di epatopatia e risultano sopravviventi in un determinato periodo di tempo. La prevalenza è un indicatore molto importante per la programmazione in Sanità Pubblica perché permette di stimare la domanda complessiva rivolta al sistema sanitario da parte dei pazienti affetti da epatopatie croniche.

726.495 POPOLAZIONE ASSISTITA COOPERATIVE ADERENTI AL CONSORZIO CNCM (Dodici Cooperative) al 31/12/2013: 726.495 Estrazione dati secondo i codici ICD IX da 070.2 a 070.9 (epatiti acute e croniche) e ancora da 571.2 a 571.9 (cirrosi, steatosi e danno epatico da alcool) Prevalenza media calcolata nel 2013 su 100.000 abitanti 5,849%

PAZIENTI CON PATOLOGIE EPATICHE

PREVALENZA OSSERVATA PER FASCE DI ETA’ Età <= 40 anni 2690 casi x 100.000 ab. 2,96% Età >41 e < 60 6418 casi x 100.000 ab. 6,41% Età >= 60 anni 9588 casi x 100.000 ab. 9,58%

In questo grafico si evince che tutti i casi di cirrosi epatica registrati nel consorzio, hanno un basso indice di correlazione diagnosi ed eziologia della stessa. Anche se le cause della cirrosi epatica sono multiple (steatosi, alcool, virus ecc.), appare chiaro che la correlazione presente nel Consorzio fra virus e cirrosi, è molto bassa e pertanto non adeguata a spiegare l’incidenza della cirrosi.

Le Neoplasie Epatiche

La prevalenza nazionale calcolata su tutti i tumori è = 1%. PREVALENZA MEDIA K FEGATO POPOLAZIONE ASSISTITA COOPERATIVE ADERENTI AL CONSORZIO CNCM (Dodici Cooperative) al 31/12/2013: Prevalenza media calcolata nel 2013 su 100.000 abitanti 0,54% La prevalenza nazionale calcolata su tutti i tumori è = 1%.

PAZIENTI CON EPATOPATIA 42.494 AL 31/12/2013 INDAGINI N° pazienti con almeno un esame prescritto N° pazienti con almeno un esame registrato HBsAg - (91.18.5) 18110 8295 HBsAb - (91.18.3) 14324 6210 HBeAg - (91.18.4) 7916 3165 HBeAb - (91.18.2) 8256 3378 HBcAg - (91.18.1) 2920 1100 DNA P.C.R. - (91.17.3) 658 252 HBcAgAb - (91.17.5) 9042 3895 ALT (GOT) - (90.09.2) 41050 27469 ALT (GPT) - (90.04.5) 41100 27798 GAMMA GT - (90.25.5) 30186 19091

PAZIENTI CON EPATITE B OPPURE EPATITE B CRONICA 3.441 AL 31/12/2013 INDAGINI N° pazienti con almeno un esame prescritto N° pazienti con almeno un esame registrato HBsAg - (91.18.5) 2253 1463 HBsAb - (91.18.3) 2202 1404 HBeAg - (91.18.4) 1584 929 HBeAb - (91.18.2) 1656 1014 HBcAg - (91.18.1) 629 303 DNA P.C.R. - (91.17.3) 563 265 HBcAgAb - (91.17.5) 1651 1056 ALT (GOT) - (90.09.2) 3257 2497 ALT (GPT) - (90.04.5) 3258 2506 GAMMA GT - (90.25.5) 2684 1821

PAZIENTI CON EPATITE C OPPURE EPATITE C CRONICA 7.927 AL 31/12/2013 INDAGINI N° pazienti con almeno un esame prescritto N° pazienti con almeno un esame registrato EPATITE C RNA - (91.19.3) 3314 1673 EPATITE C RNA [P.C.R.] - (91.19.4) 3226 1511 EPATITE C Ab[HCV] - (91.19.5) 4613 2789 ALT (GOT) - (90.09.2) 7444 5721 ALT (GPT) - (90.04.5) 7447 5743

I DATI DEL CONSORZIO L’Epatite C su 729.237 pazienti al 31/12/2013

EPATITE C – C.N.C.M.

Tuttavia, dagli studi disponibili, emerge che: In Italia non è stato condotto uno studio di prevalenza dell’infezione da virus dell’epatite C rappresentativo dell’intera popolazione Tuttavia, dagli studi disponibili, emerge che: La prevalenza di HCV RNA è generalmente > 3% nei soggetti nati prima del 1950 e aumenta progressivamente con l’età, mentre è considerevolmente più bassa nelle generazioni più giovani, in assenza di tossicodipendenza; La prevalenza è, inoltre, più alta nelle aree Meridionali e Insulari rispetto a quelle del Centro e del Nord, con una prevalenza che varia dall’8% al 2%. Secondo i dati del sistema di sorveglianza SEIEVA dell’ISS L’INCIDENZA DI EPATITE C in Italia si è ridotta da : 5 casi/100.000 abitanti nel 1985 a 0,2/100.000 abitanti nel 2010

PREVALENZA EPATITE C IN EUROPA ECDC Technical Report Hepatitis C in the EU neighborhood: prevalence, burden of disease and screening policies. September 2010

PREVALENZA PER COOPERATIVA DI PAZIENTI CON DIAGNOSI DI EPATITE C

Grazie per l’attenzione