RESP.LE SCIENTIFICO F.I.M.M.G. WALTER MARROCCO RESP.LE SCIENTIFICO F.I.M.M.G. Monitoraggio degli esiti e dei costi: il caso della BPCO Un tassello per il Piano nazionale delle cronicità Arezzo, 26 novembre 2014 Presa in carico e dati del paziente

BPCO E CRONICITÀ Malattia cronica Alta prevalenza Andamento ed insorgenza influenzati fortemente dallo stile di vita Altamente invalidante nelle fasi avanzate

MODELLI GESTIONALI ORGANIZZATIVI DELLA MG Chronic Care Model Modello dei Creg (Chronic Related Groups) Case della Salute - modello dei percorsi assistenziali o presa in carico dei pazienti Medicine di gruppo integrate (Regione Veneto) …….

AL DI LÀ DEI DIFFERENTI MODELLI Valutazione di un percorso dei servizi territoriali mirato a garantire la presa in carico complessiva del paziente, con una serie di approcci: la prossimità delle cure, la continuità assistenziale, la facilitazione dell’accesso ai servizi sanitari e socio-sanitari, il coinvolgimento delle comunità nei processi di programmazione, monitoraggio e valutazione dei risultati.

PRESA IN CARICO PDTA nella BPCO La BPCO risponde ai criteri di eleggibilità previsti per la scelta del problema di salute: Impatto sulla salute dei cittadini Impatto sulla comunità Presenza di linee guida specifiche Variabilità e disomogeneità delle prestazioni Precisa definizione della patologia in esame Impatto economico

MODELLO INTEGRATO ED OPERATIVO DELLA PRESA IN CARICO DEL PAZIENTE Intercettazione: delle persone a rischio di BPCO al fine di evitare la comparsa di malattia. delle persone affette da BPCO con diagnosi, stadiazione e trattamento della BPCO al fine di evitare o ritardare la progressione della malattia in forma conclamata e complicata verso la IR Formulazione, promozione, attuazione programmi di educazione terapeutica

Gestione paziente con BPCO PRESA IN CARICO Gestione paziente con BPCO Assicurare diagnosi, stadiazione e terapia in base alle LG Assicurare un follow-up in linea con le LG più aggiornate Accompagnare le cure con un adeguato sistema di counseling sugli stili di vita Ridurre al minimo la dispersione degli interventi Consentire una equità di accesso alle cure da parte dei cittadini Perseguire la qualità delle cure nell’ambito dell’Appropriatezza e dell’Aderenza

PDTA NELLA BPCO Il PDTA della BPCO – MMG Responsabile clinico e organizzativo del percorso Fa diagnosi di BPCO Rivaluta periodicamente le condizioni cliniche e la terapia nei tempi fissati dal follow-up e nei casi di instabilità Nei casi di rivalutazione fissa i tempi per il nuovo follow-up in base allo stadio GOLD Attiva la consulenza pneumologica di II° livello, quando necessario, concordando gli aggiustamenti terapeutici e l’eventuale passaggio in cura Counseling Vaccinazioni

AUTO-CURA DEL PAZIENTE RISULTATI SIGNIFICATIVI i pazienti con patologie croniche devono condividere con il medico le proprie condizioni; ma la durata delle terapie (lunga o permanente) richiede l'implementazione del sistema intero con: le reti di sostegno sanitario e sociale le reti dei pazienti affetti dalla medesima patologia i professionisti clinici

QUALI DATI PER QUALI INDICATORI ? ? ?

per calcolare gli indicatori elencati Dati da raccogliere per calcolare gli indicatori elencati Dati necessari Dati da flussi amministrativi correnti SDO Farmaceutica Specialistica Protesica (Esenzioni) Dati eventualmente disponibili da altre fonti (es. Pronto soccorso, Cartella Specialistica, ADI, ecc. ) in cui sia indicata la diagnosi di BPCO.

per calcolare gli indicatori elencati Dati da raccogliere per calcolare gli indicatori elencati Dati necessari Dati rilevabili dalle cartelle MMG Richiesta di spirometria Fumo registrato (anni 2011, 2012, 2013) Registrazione BMI Registrazione vaccinazione Diagnosi registrata FEV1 registrato Integrazione con lo specialista Si aggiunge che anche l’informazione "riacutizzazione", se presente nella cartella del Medico di Medicina Generale, vada raccolta. 1 3

Indicatori I° 1. Totale della popolazione assistita nel territorio di competenza (distretto/ ASL/ sovraziendale) 2. Numero di persone di età ≥ 40 anni con richiesta di spirometria 3. Totale delle persone di età ≥ 40 anni che fuma e se si quante sigarette (anni 2011, 2012, 2013) 4. Numero di persone di età ≥ 40 anni con diagnosi BPCO 5. Numero di persone di età ≥ 40 anni con diagnosi BPCO con registrazione in scheda sanitaria individuale del valore del FEV1 % del teorico

Indicatori II° 6. Numero di persone di età ≥ 40 anni con diagnosi BPCO con almeno una registrazione, in scheda sanitaria individuale, di abitudine al fumo negli anni 2011, 2012, 2013 7. Numero di persone di età ≥ 40 anni con diagnosi BPCO con almeno una registrazione, in scheda sanitaria individuale, di BMI negli anni 2011, 2012, 2013 8. Numero di persone di età ≥ 40 anni con diagnosi BPCO con almeno una registrazione, in scheda sanitaria individuale, di vaccinazione antinfluenzale nel 2013

Indicatori III° 9. Numero di persone di età ≥ 40 anni con diagnosi BPCO con la prescrizione di almeno 8 confezioni di farmaci LABA o LAMA o ICS/LABA nell’anno 2013 10. Numero di ricoveri per BPCO in età compresa tra i 50 e i 74 anni relativi ai residenti nella varie Aziende Sanitarie fino alla terza diagnosi (SDO) 11. Proporzione di persone con ri-ospedalizzazione ordinaria per acuti entro 30 gg. dal ricovero indice per BPCO (SDO)

Indicatori IV° 12. Numero di visite specialistiche prescritte nell’anno 2013 - Pneumologiche - Cardiovascolari - Diabetiche - Oncologiche - Altro 13. Numero di persone di età ≥ 40 anni con diagnosi BPCO in gestione integrata con specialistica Ospedaliera 14. Numero di persone che sono in ossigeno-terapia nei cinque anni precedenti

GESTIONE DATI Utilità dei DATI per il MMG nel: condividere i dati assistenziali tra medici delle stesse unità aggregative/ territoriali, condividere comunque informazioni tra Medici di Assistenza Primaria e Continuità Assistenziale, attivare le modalità di self-audit professionale, supporto nelle attività di rendicontazione relative ad accordi tra le rappresentanze della MG e le locali Istituzioni sanitarie

GESTIONE DATI Utilità dei DATI: per il PAZIENTE per il SSR/SSN

DATABASE AMBULATORIALI DEI MMG Storia pluriennale Probabilmente la fonte informativa più ricca di dati clinici (vs DB amministrativi, SDO, DB clinici specialistici …)

DUE POTENTI STRUMENTI PER LA «VALIDAZIONE INTERNA» AUDIT BENCHMARKING Per la gestione del rischio di Incompletezza dei dati Inappropriatezza clinico-assistenziale L’AUTOREFERENZIALITÀ ….

EVOLUZIONE DELL’INFORMATICA Quali nuovi aspetti …? I processi di condivisione dei dati L’incrocio dei dati tra diverse fonti informative UTILITÀ E FRUIBILITÀ «INTERNA» UTILITÀ E FRUIBILITÀ «ESTERNA»

SHARING DATA Forme associative della MG La Continuità Assistenziale Le consulenze specialistiche Il Patient Summary

INCROCIO DEI DATI TRA DIVERSE FONTI Le anagrafiche e gli altri DB amministrativi Certificati INPS Ricetta elettronica / dematerializzata CONGRUITÀ DEL DATO