Deborah Cesaroni – Dietista Residenza DCA Palazzo Francisci - Todi DISTURBI DELL’ALIMENTAZIONE: DALL’EPIDEMIOLOGIA ALLA TERAPIA. Protocolli di cura ambulatoriali. La riabilitazione psiconutrizionale LINEE GUIDA Giornate seminariali Villa Umbra 2008 Scuola Regionale di Sanità Deborah Cesaroni – Dietista USL2 dell’Umbria Residenza DCA Palazzo Francisci - Todi

Cosa rappresentano le linee guida Vengono proposte come raccomandazioni per ottenere il “gold standard” terapeutico. Indicano l’approccio migliore basandosi sulla medicina delle evidenze. Propongono quella che appare al momento la strada terapeutica più efficacie (best practices). “DISTURBI DELL’ALIMENTAZIONE: DALL’EPIDEMIOLOGIA ALLA TERAPIA.” Scuola Regionale Sanità - Villa Umbra -

Le affermazioni delle Linee Guida sono soprattutto “opinioni di esperti” Le Linee Guida vanno considerate come delle indicazioni formulate sulla base dei dati clinici disponibili e sono soggette all’evoluzione delle conoscenze scientifiche, tecniche e degli aspetti pratici. “DISTURBI DELL’ALIMENTAZIONE: DALL’EPIDEMIOLOGIA ALLA TERAPIA.” Scuola Regionale Sanità - Villa Umbra -

La Riabilitazione Nutrizionale e le Linee Guida Tutte le linee guida pubblicate anche le più recenti, riportano molte significative affermazioni sulla RIABILITAZIONE PSICONUTRIZIONALE suddividendo gli interventi specifici per AN, BN, BED. Poco si parla di EDNOS. Questo è incomprensibile se consideriamo che gli EDNOS rappresentano più del 50% dei casi. “DISTURBI DELL’ALIMENTAZIONE: DALL’EPIDEMIOLOGIA ALLA TERAPIA.” Scuola Regionale Sanità - Villa Umbra -

SCELTA DI UN TRATTAMENTO SPECIFICO PER L’ANORESSIA NERVOSA OBIETTIVI DI TRATTAMENTO “DISTURBI DELL’ALIMENTAZIONE: DALL’EPIDEMIOLOGIA ALLA TERAPIA.” Scuola Regionale Sanità - Villa Umbra -

OBIETTIVI DI TRATTAMENTO NELL’ANORESSIA NERVOSA Ripristinare il peso “stimato come sano” per quel paziente; Curare l’eventuali complicanze mediche; Aumentare la motivazione del paziente a ripristinare uno stile alimentare sano e a collaborare al trattamento; Educare ad una sana alimentazione e ad una scelta adeguata di patterns alimentari;

Aiutare il paziente a rivalutare e modificare i principali atteggiamenti, motivazioni, sentimenti e cognizioni disfunzionali connesse al DA; Trattare le condizioni psichiatriche associate; Ottenere l’appoggio della famiglia e offrire counseling e terapia familiare se vi è indicazione; Prevenire le ricadute (piano di prevenzione delle ricadute);

AN: raccomandazioni nutrizionali (APA 2006) Aumento di peso: Obiettivi Realistici AMBULATORIO 200/400 gr/sett DH 800 gr/sett RICOVERO 800/1200 gr/sett.

Lo staff deve aiutare i pazienti ad affrontare le preoccupazioni per i cambiamenti del peso e dell’immagine corporea. Quando si avvicinano ai “numeri spaventosi”,possono sperimentare un RITORNO dei sintomi ansiosi e depressivi (ridotti dal recupero in termini di salute). I pensieri ossessivi non connessi al cibo e i comportamenti compulsivi tendono a diminuire a mano a mano che l’individuo continua a guadagnare peso e a mantenerlo.

SCELTA DI UN TRATTAMENTO SPECIFICO PER LA BULIMIA NERVOSA OBIETTIVI DI TRATTAMENTO

OBIETTIVI DI TRATTAMENTO NELLA BULIMIA NERVOSA Ridurre o eliminare abbuffate e comportamenti di compenso; Curare l’eventuali complicanze mediche; Aumentare la motivazione del paziente a ripristinare uno stile alimentare sano e a collaborare al trattamento; Educare ad una corretta alimentazione e ad una scelta adeguata di patterns alimentari;

Prevenire le ricadute; Aiutare il pz a riconoscere e modificare i pensieri disfunzionali, gli atteggiamenti, le emozioni connesse al DA; Trattare gli aspetti psichiatrici associati (sbalzi d’umore, gestione degli impulsi); Ottenere il supporto della famiglia e garantire alla stessa,se necessario, consulenza e terapia; Prevenire le ricadute;

BN: raccomandazioni nutrizionali Il focus dell’intervento di Riabilitazione Nutrizionale non è il recupero ponderale, questo è spesso normale (spesso < al proprio set poin) (anamnesi ponderale). Non sempre un IMC adeguato corrisponde ad un buono stato di nutrizione e ad un’adeguata composizione corporea; (valutazione bioimpedenziometrica).

BN: raccomandazioni nutrizionali Un focus primario della Riabilitazione Nutrizionale è quello di aiutare i pz a sviluppare un programma strutturato per i pasti come mezzo per ridurre gli episodi di restrizione/abbuffate/condotte di eliminazione. Un introito alimentare adeguato può prevenire il Craving e promuovere un senso di sazietà.

RIABILITAZIONE NUTRIZIONALE Approccio terapeutico a medio-lungo termine che tende da un lato a favorire il recupero di condizioni nutrizionali accettabili e di abilità che la malattia ha compromesso e dall’altro lato a rimuovere non solo le problematiche alimentari, ma anche tutti quegli aspetti psicologici e comportamentali, che caratterizzano, in una visione psicobiologica integrata, queste patologie . (Ostuzzi, 1997) “DISTURBI DELL’ALIMENTAZIONE: DALL’EPIDEMIOLOGIA ALLA TERAPIA.” Scuola Regionale Sanità - Villa Umbra -

APPROCCIO PSICOBIOLOGICO “..... valutare contemporaneamente l’insieme dei fattori che influenzano l’espressione dell’appetito e il controllo del peso corporeo, attraverso la valutazione della forza relativa di ogni singolo fattore, piuttosto che di un esclusivo aspetto specifico” (M. Ventura, OLTRE LA DIETA)

Considerazioni generali sulla Riabilitazione Nutrizionale Non ci sono studi empirici significativi sul tema; Le cure sono multidisciplinari; Conosciamo solo i soggetti che cercano le cure, non conosciamo la “storia naturale” dei DA; Il comportamento alimentare varia dalla “normale restrizione”, al rifiuto totale di alimentarsi; Le condotte disfunzionali sono molte e complesse: schemi rigidi, perdite di controllo, digiuno, iperattività, vomito, abuso di farmaci… “DISTURBI DELL’ALIMENTAZIONE: DALL’EPIDEMIOLOGIA ALLA TERAPIA.” Scuola Regionale Sanità - Villa Umbra -

Efficacia della terapia nutrizionale Cosa significa efficacia? Significa recuperare peso? Peso con BMI> 18.5? Educare ad abitudini alimentari accettabili? Altro? Migliorato, guarito, libero da DCA, stare meglio… o altro ancora? L’efficacia è significativamente influenzata dall’ appropriatezza delle cure “DISTURBI DELL’ALIMENTAZIONE: DALL’EPIDEMIOLOGIA ALLA TERAPIA.” Scuola Regionale Sanità - Villa Umbra -

L’intervento di Riabilitazione Nutrizionale si differenzia sostanzialmente per obiettivi, strumenti e metodi, nei diversi setting terapeutici (protocolli ambulatoriali, programmi ospedalieri, residenze riabilitative);

Setting di trattamento Prof. M.Cuzzolaro 2007 “DISTURBI DELL’ALIMENTAZIONE: DALL’EPIDEMIOLOGIA ALLA TERAPIA.” Scuola Regionale Sanità - Villa Umbra -

La scelta clinica di ospedalizzazione è relativa a valutazioni sia di tipo fisico e psicologico Miglioramento delle complicanze (organiche e psicologiche) (elettroliti, funzionalità cardiaca e renale, attenzione e concentrazione) Accettazione delle cure Adesione/collabolazione “DISTURBI DELL’ALIMENTAZIONE: DALL’EPIDEMIOLOGIA ALLA TERAPIA.” Scuola Regionale Sanità - Villa Umbra -

Alimentazione Meccanica Pasto Assistito TFC Tempi Obiettivi Linguaggi Strumenti Alimentazione Meccanica Pasto Assistito TFC “DISTURBI DELL’ALIMENTAZIONE: DALL’EPIDEMIOLOGIA ALLA TERAPIA.” Scuola Regionale Sanità - Villa Umbra -

“DISTURBI DELL’ALIMENTAZIONE: DALL’EPIDEMIOLOGIA ALLA TERAPIA “DISTURBI DELL’ALIMENTAZIONE: DALL’EPIDEMIOLOGIA ALLA TERAPIA.” Scuola Regionale Sanità - Villa Umbra -

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I dietisti aiutano i pazienti a scegliere i propri pasti e a strutturare la propria alimentazione in modo da includere la maggior parte degli alimenti e garantire il recupero di una buona qualità di vita. Saziamento Saziamento Sazietà Sazietà Saziamento Sazietà Colazione 8:00 Pranzo 13:00 Cena 20:30 “DISTURBI DELL’ALIMENTAZIONE: DALL’EPIDEMIOLOGIA ALLA TERAPIA.” Scuola Regionale Sanità - Villa Umbra -

Il peso non è il solo obiettivo importante; Approccio Lenient L’approccio “lenient”, collaborativo, si basa sulla richiesta di aiuto del paziente, si concordano obiettivi di comportamento; Il peso non è il solo obiettivo importante; I comportamenti disfunzionali sono motivo di confronto e discussione per la ricerca di modalità comportamentali alternative. “DISTURBI DELL’ALIMENTAZIONE: DALL’EPIDEMIOLOGIA ALLA TERAPIA.” Scuola Regionale Sanità - Villa Umbra -

Weigth restoration is essential in treatment, but insufficient evidence is available for any single approach. A lenien approach is likely to be more accettable to patients than a punitive one and less likely to impair self-esteem. (APA 2006) “DISTURBI DELL’ALIMENTAZIONE: DALL’EPIDEMIOLOGIA ALLA TERAPIA.” Scuola Regionale Sanità - Villa Umbra -

Controlli catamnestici GRAVE RISCHIO FISICO? BMI < 16 Gravi complicanze Rischio di suicidio NO NO Sufficiente alleanza terapeutica del soggetto e/o dei familiari? Sufficiente alleanza Terapeutica ? PSICOEDUCAZIONE MONITORAGGIO CLINICO NO NO SI SI PROGRAMMI AMBULATORIALI RIABILITAZIONE PSICOBIOLOGICA QUESTO SI TRADUCE IN UNA CAPACITA DI VEDERE INTERCONNESSIONI E DI RAGIONARE IN TERMINI DI PROCESSI DI CAMBIAMENTO E NON DI SINGOLI SINTOMI DA CURARE. NO OSPEDALE DH RESIDENZA Risultati positivi? SI Controlli catamnestici “DISTURBI DELL’ALIMENTAZIONE: DALL’EPIDEMIOLOGIA ALLA TERAPIA.” Scuola Regionale Sanità - Villa Umbra -

N. 6 INTERVENTI DI GRUPPO 1° visita Valutazione diagnostica PROTOCOLLO RESIDENZIALE PERCORSO AMBULATORIALE ASSESSMENT ( max 1 mese) N 2 Valutazioni Psicologiche N 2 Valutazioni Nutrizionali N. 6 INTERVENTI DI GRUPPO CONSULENZA MEDICA PSICHIATRICA Invio ai servizi competenti si DCA PERCORSO DI MOTIVAZONE Tot. 5 ore PERCORSO DI PSICOEDUCAZIONE Tot. 4 ore CONDIVISIONE PROTOCOLLO TERAPEUTICO AN 8-12 m PSICOTERAPIA + RIAB. NUTRIZIONALE BN 6-8 m AGGRAVAMENTO CONDIZIONI CLINICHE O UN ARRESTO NELLA PROGRESSIONE TERAPEUTICA PROTOCOLLO DIMISSIONE INCONTRI DI GRUPPO STRUTTURATI A TEMA DAI Protocollo terapeutico di gruppo gestione ricadute Follow up 3 – 6 m No DCA PROTOCOLLO SEMIRESIDENZIALE Lettera MMG e/o inviante GRUPPI CHIUSI n. 8 utenti a ciclo n. 6 mesi protocollo promozione della salute Stress e salute Assertività 1° visita Valutazione diagnostica I servizi per il trattamento dei disturbi alimentari attualmente esistenti variano grandemente, sia per durata che per intensità di cure. Si passa da programmi intensivi di ricovero (all’interno dei quali vengono garantite le cure mediche necessarie) a programmi residenziali, fino ad una varietà di cure ambulatoriali con diversi livelli d’intensità (in cui vengono offerte ai pazienti cure mediche, counselling nutrizionale e psicoterapia individuale, counselling per le famiglie. I programmi ambulatoriali si pongono tra gli interventi di moderata intensità terapeutica e di lunga durata.

PSICOEDUCAZIONE FAMIGLIE PROGRAMMA AMBULATORIALE DI UN PAZIENTE CON BMI =>17 FASI FASE 1 FASE 2 FASE 3 SETTIMANE 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26   RIABILITAZIONE PSICONUTRIZIONALE ASSESMENT DIAGNOSTICO E FORMULAZ. PIANO DI TRATTAMENT. CONSOLIDARE IL CAMBIAMENTO PREVENIRE LE RICADUTE (PIANO CONDIVISO DI GESTIONE DELLA RICADUTA) ESPOSIZIONE AD AMBIENTI ALTAMENTE ANSIOGENI ESPOSIZIONE AL CIBO (se necessario alla formulazione del disturbo) N. 4 INCONTRI DI GRUPPO (ETEROGENEI) PSICOEDUCAZ. INTERVENTO MOTIVAZIONALE SECONDO IL MODELLO TRASTEORETICO DEL CAMBIAMENTO SOSTEGNO PSICOLOGICO (VALUTAZIONI PSICHIATRICHE) (DIARIO ALIMENTARE) VALUTAZ. CONGIUNTA PSICOEDUCAZIONE FAMIGLIE DIETISTA  18h MEDICO PSICHIATRA  12h PSICOLOGA MMG  in collaborazione “DISTURBI DELL’ALIMENTAZIONE: DALL’EPIDEMIOLOGIA ALLA TERAPIA.” Scuola Regionale Sanità - Villa Umbra -

Principali Referenze Golden NH et al. DCA negli adolescenti Society for Adolescent Medicine J Adolesc Health, 33, 496-503, 2003 Beumont P et al. Linee guida di pratica clinica per la cura dell’Anoressia AUSTRALIA E NUOVA ZELANDA Aust N Z J Psychiatry, 38, 659-670, 2004 Interventi centrali nella cura e gestione di anoressia nervosa, bulimia nervosa e disordini alimentari correlati. Clinical Guideline 9, London National Institute for Clinical Excellence, 2004 Disponibile su: http://www.nice.org.uk/pdf/cg009niceguidance.pdf LINEE GUIDA PER LA CURA DI PAZIENTI CON DCA (3a ed) PART A: Raccomandazioni per il trattamento PART B: Informazioni di background e esame delle evidenze disponibili PART C: Necessità di ricerca per il futuro Approvato a Dicembre 2005 Pubblicato a Luglio 2006 Disponibile su: http:/www.psych.org “DISTURBI DELL’ALIMENTAZIONE: DALL’EPIDEMIOLOGIA ALLA TERAPIA.” Scuola Regionale Sanità - Villa Umbra -

Principali Referenze Handbook of Eating Disorders (2nd Ed) – Treasure , Schmidt & Van Furth (2003) Handbook of Treatment for Eating Disorders – Garner and Garfinkel (1997) Anorexia Nervosa and Related Eating Disorders in Childhood and Adolescence (3rd Ed) –Lask & Bryant-Waugh (2006/7?) Anorexia Nervosa and Related Eating Disorders in Childhood and Adolescence (3rd Ed) –Lask & Bryant-Waugh (2006/7) “DISTURBI DELL’ALIMENTAZIONE: DALL’EPIDEMIOLOGIA ALLA TERAPIA.” Scuola Regionale Sanità - Villa Umbra -

grazie