IL RUOLO DELLA LAPAROSCOPIA NEL POLITRAUMA PROF.SSA A. PEZZOLLA

Il ruolo della laparoscopia nel politrauma TRAUMA E POLITRAUMA In realtà parleremo sempre in termine di politraumatizzato anche se si tratterà spesso di un policontuso Il politraumatizzato è quel paziente che presenta almeno 2 lesioni di apparati diversi (es. 1 lesione scheletrica e 1 viscerale o 1 lesione vascolare e 1 viscerale) Preferiamo comunque usare il termine di politraumatizzato per far risaltare il concetto che ogni traumatizzato è spesso un policontuso da considerarsi fino a prova contraria un possibile politraumatizzato e che la lesione apparente non è detto sia la sola e non è detto sia la più importante

POLITRAUMATIZZATO PRIORITA’ DI TRATTAMENTO Il ruolo della laparoscopia nel politrauma POLITRAUMATIZZATO PRIORITA’ DI TRATTAMENTO

ALGORITMO DIAGNOSTICOTERAPEUTICO NEL TRAUMA CHIUSO DEL TRONCO CON EMODINAMICA STABILE + - Mantenere immobilizzaz. Drenaggio Successiva immobilizz.

ALGORITMO DIAGNOSTICOTERAPEUTICO NEL TRAUMA CHIUSO DEL TRONCO CON EMODINAMICA INSTABILE + - Mantenere immobilizzaz. Shock neurogeno ? Drenaggio Toracotomia ? Immobilizz. d’urgenza Arteriografia ?

LESIONI TRAUMATICHE DELL’ADDOME Il ruolo della laparoscopia nel politrauma LESIONI TRAUMATICHE DELL’ADDOME Le lesioni dell’addome si presentano con una frequenza del 20% nell’ambito dei traumi civili che richiedono trattamento chirurgico

Il ruolo della laparoscopia nel politrauma TRAUMI ADDOMINALI La laparoscopia per la sua scarsa invasività, anche se trattasi pur sempre di un intervento chirurgico, rappresenta la grande risorsa diagnostica ed eventualmente terapeutica, per i casi non chiaribili con le comuni tecniche diagnostiche

Laparoscopia Diagnostica Trauma Toraco-Addominale penetrante Esplorazione di ferita penetrante dell’addome superiore con superamento della fascia (vantaggioso nel paziente obeso) Trauma Toraco-Addominale chiuso Sospetto radiologico (TAC) di free fluid (lacerazioni organi parenchimatosi, sanguinamento dei mesi, perforazione organi cavi) Alternativa al Lavaggio Peritoneale Diagnostico Evidenza di lesioni altrimenti misconosciute in caso di trattamento conservativo

Riduzione delle Laparotomie inutili E’ stato riportato un tasso del 54,3% di laparotomie evitabili: laparoscopie negative o con lesioni non significative (Zantut J Trauma 1997) Le complicanze dopo laparotomie negative, possono arrivare al 20% a breve termine fino al 5% a lungo termine (Kaban Surg Innov 2008) Ivatury (1993) e Brandt (1994) arrivarono ad analoghe conclusioni, segnalando che nelle ferite toraco- addominali penetranti era presente in oltre il 40% dei casi una lesione diaframmatica (Ivatury RR et al. J Trauma, 1993; Brandt CP et al. Ann. Surg, 1994)

L’approccio laparoscopico nei traumi addominali Il ruolo della laparoscopia nel politrauma L’approccio laparoscopico nei traumi addominali E’ indicato? Se si, quando? Come e cosa è necessario fare? E cosa non fare?

Il ruolo della laparoscopia nel politrauma La laparoscopia nel trauma addominale è indicata perché: permette una riduzione delle laparotomie inutili o non terapeutiche in una percentuale che varia tra il 10 e il 40% durata del ricovero inferiore minore morbilità ha un’accuratezza diagnostica elevata con una sensibilità del 94% e una specificità del 98% Y.B. Choi et al. Sur. Endosc (2003)

L’approccio laparoscopico nei traumi addominali Il ruolo della laparoscopia nel politrauma L’approccio laparoscopico nei traumi addominali E’ indicato? Se si, quando? Come e cosa è necessario fare? E cosa non fare?

L’approccio laparoscopico nei traumi addominali TC multi-slice DPL TNO RMN US Embolizzazione nel caso in cui la TC evidenzi una lesione vascolare con sanguinamento in atto

L’approccio laparoscopico nei traumi addominali in caso di dubbio diagnostico esplorazione laparoscopica essa può rappresentare, a seconda delle situazioni, l’ultima procedura diagnostica, ma anche la prima terapeutica

Il ruolo della laparoscopia nel politrauma Condizione imprescindibile Stabilità emodinamica pressione sistolica > a 100 mm Hg, pressione diastolica > a 60 mmHg, frequenza cardiaca < a 110/min con richiesta di infusione di cristalloidi < a 2 litri

Il ruolo della laparoscopia nel politrauma L’approccio laparoscopico nei traumi addominali trova indicazione sia nel trauma addominale penetrante che nel trauma addominale chiuso con una sensibilità e una specificità superiori nel primo caso rispetto al secondo Simon Rj J Trauma 2002

Affidabilità della laparoscopia nel trauma chiuso Sensibilità Specificità PPV NPV Peritoneo 21/21 (100%) 3/3 (100%) 21/21 (100%) 3/3 (100%) Diaframma 5/6 (83%) 18/18 (100%) 5/5 (100%) 18/19 (95%) Milza 2/3 (67%) 21/21 (100%) 2/2 (100%) 21/22 (95%) Duodeno 0/1 (0%) 23/23 (100%) 0/0 23/24 (96%) Pancreas 0/2 (0%) 22/22 (100%) 0/0 22/24 (92%) Piccolo intestino 1/3 (33%) 21/21 (100%) 1/1 (100%) 21/23 (91%) Stomaco 2/4 (50%) 19/19 (100%) 2/2 (100%) 19/21 (90%) Fegato 6/6 (100%) 18/18 (100%) 6/6 (100%) 18/18 (100%) Rene 2/2 (100%) 22/22 (100%) 1/1 (100%) 22/22 (100%) Mesentere 1/1 (100%) 21/21 (100%) 1/1 (100%) 21/21(100%) Ortega et al. Surg Endosc. 1996

L’approccio laparoscopico nei traumi addominali Il ruolo della laparoscopia nel politrauma L’approccio laparoscopico nei traumi addominali E’ indicato? Se si, quando? Come e cosa è necessario fare? E cosa non fare?

Il ruolo della laparoscopia nel politrauma Mentre l’ispezione della parete addominale anteriore e dei visceri solidi è relativamente facile da eseguire, l’esplorazione completa dei visceri cavi presenta una maggiore difficoltà, con il 9-18% di lesioni misconosciute, soprattutto se localizzate sul bordo mesenterico del piccolo intestino o nel colon retroperitoneale Quindi una meticolosa e completa ispezione di tutto l’intestino e del suo meso è condizione “sine qua non” affinchè l’esame sia credibile

Il ruolo della laparoscopia nel politrauma Il pneumoperitoneo è preferibile venga eseguito con tecnica “open” Posizione dei trocar

Il ruolo della laparoscopia nel politrauma L’ispezione dell’addome deve essere completa e ordinata variando anche più volte la posizione del paziente

Il ruolo della laparoscopia nel politrauma Le lesioni individuate possono essere trattate o completamente in laparoscopia oppure con una piccola laparotomia regolata esempi sono: riparazione di lacerazioni del diaframma con suture o apposizione di mesh sutura di perforazioni intestinali con punti o staplers emostasi di lacerazioni epatiche o spleniche con applicazione di agenti emostatici,colla di fibrina, coagulazione con argon, ecc..

Il ruolo della laparoscopia nel politrauma E’ indicato? Se si, quando? Come e cosa è necessario fare? E cosa non fare?

Il ruolo della laparoscopia nel politrauma - nei pazienti con instabilità emodinamica - nei gravi traumi cranici Non è indicato:

CASISTICA traumi laparoscopici Lesione esofagea da corpo estraneo Scoppio gastrico Rottura traumatica del diaframma Ingestione di corpo estraneo (pietra) Perforazione intestinale da corpo estraneo (stuzzicadenti) Trauma penetrante del perineo 26

CASISTICA Laparoscopia nel paziente politraumatizzato Paziente politraumatizzato approccio multidisciplinare al paziente chirurgico

IL RUOLO DELLA LAPAROSCOPIA NEL POLITRAUMA

PERCHE’ LA VIDEOLAPAROSCOPIA ? Il ruolo della laparoscopia nel politrauma PERCHE’ LA VIDEOLAPAROSCOPIA ? VANTAGGI Minore degenza Minore morbilità Minore dolore post-operatorio Risparmio costi nella diagnosi preoperatoria Accuratezza 70-100% vs ECO 60% vs Rx 75% vs TC 89% Eventuale incisione minima e mirata

PERCHE’ LA VIDEOLAPAROSCOPIA ? Il ruolo della laparoscopia nel politrauma PERCHE’ LA VIDEOLAPAROSCOPIA ? SVANTAGGI Problemi organizzativi Carenza strutture attrezzate Aumento dei costi? Insufficienza ed errori per patologie retroperitoneali

Il ruolo della laparoscopia nel politrauma Deve essere evitato un eccessivo entusiasmo nel suo uso laddove altre indagini diagnostiche o la semplice osservazione del paziente sono sufficienti