Appunti di semeiotica cardiovascolare

“Lo sviluppo e l’applicazione degli esami specialistici del sistema cardiovascolare rappresentano di certo un grande successo per la medicina moderna. Tuttavia la loro applicazione specifica è di ausilio ma non può sostituire un esame clinco accurato.” Eugene Braunwald

È quindi opportuno tenere sempre presente che, nella valutazione di pazienti con cardiopatie sospette o documentate, informazioni essenziali sono ricavabili dall’anamnesi, dall’esame obiettivo, dall’Rx del torace, dall’Ecg e da esami standard di laboratorio

In molti pazienti questo insieme di dati, quando corredato in modo appropriato, costituisce il fondamento di una diagnosi accurata e consente di individuare in modo valido, e con costi contenuti, una corretta terapia

anamnesi

Una raccolta accurata dell’anamnesi costituisce il fondamento della valutazione di tutti i pazienti con cardiopatie sospette o note Vediamo in che modo è possibile raccoglierla nel modo più efficace

Il colloquio tra medico e paziente non deve condurre mai ad una contrapposizione di ruoli Il medico non deve apparire mai frettoloso, non deve esigere risposte e non deve mai mostrare segni di impazienza

Non deve essere insofferente per ogni mancata risposta, né insistere ad indagare su temi che mettono il paziente a disagio

È importante che il medico cerchi lo sguardo del paziente e deve accettare di essere interrotto anche più volte durante il colloquio

Non deve mai trattare con indifferenza patologie temute dal paziente, né deve manifestare segnali non verbali di insoddisfazione o disinteressarsi del problema

La sintomatologia lamentata dal paziente, sulla quale occorre indagare più a fondo, non sempre corrisponde al problema più grave Il medico deve saper individuare sintomi diversi da quello lamentato in prima istanza dal paziente

È molto importante una precisa interpretazione dell’anamnesi patologica remota e di quella familiare

Sintomi associati a malattie cardiovascolari

Dolore toracico

La diagnosi differenziale delle toracoalgie è assai ampia I dolori toracici rappresentano la manifestazione primaria dell’ischemia miocardica. Sono dovuti a uno squilibrio tra fabbisogno miocardico di ossigeno e perfusione coronarica La diagnosi differenziale delle toracoalgie è assai ampia

Diagnosi differenziale delle toracoalgie Angina pectoris/infarto miocardico Altre etiologie cardiovascolari (stenosi aortica, miocardiopatia ipertrofica, ipertensione sistemica severa, insufficienza aortica, dissezione dell’aorta, pericardite, etc.) Patologie gastrointestinali (spasmo esofageo, reflusso esofageo, ulcera peptica, etc.) Disturbi psicogeni (ansia, psicosi cardiaca) Patologie neuromuscoloscheletriche (malattia degenerativa delle connessioni vertebrali a livello cervico/toracico, herpes zoster, etc.) Patologie polmonari (embolia polmonare, pneumotorace, etc.) Pleurite

Dolore extratoracico

La claudicazione intermittente secondaria ad arteriosclerosi periferica può comparire sotto forma di dolore che si manifesta durante sforzo Episodi occlusivi acuti a carico delle arterie degli arti inferiori possono dar luogo a ipoestesie Il dolore alle dita è spesso tipico della malattia di Raynaud

L’ischemia miocardica talora si associa a dolore alla testa localizzato nella regione della mandibola o delle guance La comparsa di dolore addominale può conseguire all’espansione o alla rottura di un’aneurisma dell’aorta addominale

Sintomi respiratori

Si definisce dispnea una respirazione difficoltosa o laboriosa, o la percezione spiacevole dei propri atti respiratori La dispnea cronica può conseguire a insufficienza cardiaca, pneumopatie, obesità, versamento pleurico, etc. La dispnea acuta può insorgere a seguito di edema polmonare acuto, pneumotorace, embolia polmonare, etc.

La dispnea da sforzo costituisce un sintomo frequente, secondario in genere ad insufficienza cardiaca congestizia o a pneumopatie croniche L’ortopnea impone il ricorso a due o più cuscini al momento di coricarsi. È dovuta ad un aumento della pressione idrostatica polmonare che si verifica con il passaggio alla posizione supina. Provoca tosse e dispnea

Il respiro di Cheyne-Stokes consiste in una forma di respirazione periodica caratterizzata da cicli respiratori inizialmente poco profondi, che successivamente aumentano di frequenza e profondità fino a giungere ad un’iperpnea significativa, seguita da una progressiva riduzione di frequenza e profondità della respirazione e quindi da un periodo di apnea che talvolta supera i 15 secondi

Il respiro di Cheyne-Stokes è associato allo scompenso cardiaco in fase avanzata e ad alcune patologie del sistema nervoso centrale Compare durante il sonno, senza che il paziente ne sia consapevole, e viene quindi riferito da terzi

La dispnea parossistica notturna è la dispnea che compare durante il sonno, in genere entro 2-3 ore dal momento in cui il paziente si è coricato. Regredisce assumendo la posizione eretta A volte gli episodi dispnoici sono particolarmente drammatici con sibili, tosse e fame d’aria

La presenza di una tosse secca e non accompagnata da espettorato, durante sforzo o a riposo, può dipendere dalla congestione polmonare associata ad insufficienza cardiaca La tosse che si accompagna all’EPA si associa spesso ad un espettorato schiumoso e di colore rosato

La presenza di rantoli associati a dispnea può conseguire a cardiopatie o a pneumopatie Se l’insorgenza della sintomatologia è recente e interessa un soggetto di età superiore a 40 anni è opportuno cercare altri segni della presenza di cardiopatie

I rantoli secondari a cardiopatie vengono indicati con il termine di asma cardiaco L’emottisi si associa a numerose cardiopatie

Edema e ascite

L’edema costituisce un sintomo o un reperto frequente nei pazienti con insufficienza delle sezioni destre o sinistre. In una persona di taglia media, il liquido in eccesso deve raggiungere i 2,3-4,5 litri perché l’edema si manifesti L’anamnesi positiva per un aumento ponderale recente correla spesso con un deterioramento del quadro clinico complessivo

Alcuni pazienti con scompenso cardiaco cronico presentano edemi alle caviglie o nella parte inferiore delle gambe durante il giorno che regrediscono con il riposo notturno L’edema di origine cardiaco può dar luogo ad un anasarca. È raro che siano interessati il volto o gli arti superiori

La presenza di ascite viene notata dal paziente per l’aumento della circonferenza addominale. Alcuni pazienti con gravi forme di edema secondario a scompenso cardiaco congestizio sviluppano ascite Il liquido ascitico si forma per essudazione di liquidi dalla superficie della membrana sierosa a seguito dell’aumento della pressione venosa

Palpitazioni

Quando il battito cardiaco è più forte del normale e la sua percezione risulta sgradevole si parla di palpitazioni

Costituiscono spesso un sintomo benigno, cui non si associa alcuna cardiopatia. In altri casi possono indicare la presenza di situazioni potenzialmente letali Alcuni pazienti sono in grado di percepire ogni battito prematuro, altri invece sono del tutto inconsapevoli della presenza di aritmie frequenti o pronunciate

Sincope

La sincope cardiaca consiste nella transitoria perdita di conoscenza dovuta all’insufficiente perfusione cerebrale per il calo improvviso della portata cardiaca

Con il termine di episodi sincopali si indicano quei quadri clinici nei quali il paziente prova un senso di vertigine e debolezza e tende a perdere il tono posturale, senza però perdere completamente conoscenza

La sincope secondaria ad aritmia si associa talvolta ad episodi convulsivi di breve durata Il ritorno allo stato vigile è immediato dopo la regressione dell’aritmia responsabile della sincope cardiaca

Lo svenimento nell’accezione comune del termine (sincope vasovagale) è dovuto a bradicardia e ipotensione provocate da iperstimolazione vagale In genere i segni premonitori (nausea, sbadigli, riduzione del visus, etc.) sono sufficienti ad impedire che il soggetto cada del tutto all’improvviso

Può aversi sincope anche successivamente alla minzione (sincope da minzione) in concomitanza con la rapida decompressione della vescica Episodi parossistici di tosse, in genere in soggetti con patologie polmonari di base, esitano talora in episodi sincopali

La sincope di Morgagni-Adams-Stokes è dovuta a blocco cardiaco completo intermittente, blocco sinusale o tachiaritmie ventricolari Si caratterizza per la brusca perdita di conoscenza, senza alcun preavviso, seguita da un periodo di incoscienza di durata variabile (da pochi secondi a vari minuti) e quindi un rapido ritorno al normale status mentale, senza che si osservino amnesie o quadri post-ictus

Embolia

L’ingresso nel circolo sistemico di un trombo, di vegetazioni o di frammenti tumorali provenienti dal cuore provoca un’embolia arteriosa La sintomatologia varia a seconda del distretto interessato