Le emorragie digestive
Emorragie del tubo digerente (esofagocanale anale). Rappresentano 1-2% dei ricoveri ospedalieri Mortalità: 15-20% (1998) Arresto spontaneo del sanguinamento complessivamente nel 75% dei casi.
Classificazione per entità: Classificazione per sede: emorragie digestive superiori ( a monte del Treitz) emorragie digestive inferiori (a valle del Treitz) Classificazione per entità: CRONICA: più tipicamente da lesioni neoplastiche o da emorragie del tratto digestivo inferiore. Astenia, pallore cutaneo, dispnea per sforzi lievi, angina… Anemia microcitica, ipocromica, sideropenica ACUTA: progressivo instaurarsi di shock emorragico.
Sede, entità , velocità di transito Segni e Sintomi ematemesi: vomito di materiale ematico o caffeano melena: feci picee proctorragia: canalizzazione a sangue non trasformato o a feci formate miste a sangue sangue occulto fecale: sangue non macroscopicamente apprezzabile esplorazione rettale!!! sondino naso-gastrico!!! Sede, entità , velocità di transito
Cause principali di emorragie digestive superiori Ulcera duodenale 26% Ulcera gastrica 17% Gastrite acuta emorragica 15% Varici esofagee 10% Esofagite 5% Mallory-Weiss 4% K gastrico 2%
Cause di emorragia digestiva inferiore: Diverticolite colica 60% angiodisplasia colica 12% neoplasia colorettale 7% emorroidi 5% altro 16% (colite ulcerosa, ischemica, Crohn,….)
Sintomatologia dell’emorragia acuta Quadro clinico di shock emorragico: - pallore cutaneo, sudore - tachicardia - riduzione della P differenziale, ipotensione - tachipnea - oligo-anuria - agitazione psicomotoria – confusione – perdita di coscienza - ematocrito ed emoglobina acidosi metabolica
Principi di terapia Paziente con emorragia digestiva.... E’ presente uno stato di shock ipovolemico? Clinica: valutazione del paziente, PA, FC. (stima migliore delle perdite ematiche) Emocromo: più tardivo!!!!
Molto spesso il trattamento NON è chirurgico!!! Principi di terapia Shock emorragico SI NO Trattare lo shock (salvavita!) Individuare (diagnosi) e trattare la fonte del sanguinamento Molto spesso il trattamento NON è chirurgico!!!
1) Trattare lo shock emorragico 2 grosse vie infusionali periferiche, infusione aggressiva con Ringer lattato (riscaldato), prelievo per gruppo e compatibilità, emotrasfusioni a seconda delle perdite. FC, PA Frequenza respiratoria Coscienza del paziente Diuresi Parametri per valutare l’efficacia del trattamento
2) Diagnosi e trattamento definitivo Spesso è necessario un approccio endoscopico Il trattamento è differente in relazione alla causa identificata
Esempi di trattamento emorragie digestive acute Varici esofagee: Ematemesi spesso imponente, condizionante shock, in pazienti noti per episodi pregressi e/o cirrosi epatica sondino di Blackemore + terapia endoscopica (sclerosi o legatura endoscopica)
Esempi di trattamento emorragie digestive acute Ulcera gastrica o duodenale: EGDS + trattamento con pomfi di adrenalina, clips metalliche o coagulazione (elettrica, argon..) Se l’approccio endoscopico non è praticabile o l’emostasi endoscopica è impossibile: emostasi chirurgica.
NO segni di shock: Valutazione del paziente e dei fattori di rischio in presenza di anemizzazione (età, cardiopatia, terapie con anticoagulanti o FANS). Valutare anemizzazione e la necessità di ricovero ospedaliero ed eventuali trasfusioni. Attivare COMUNQUE un processo diagnostico adeguato.
Esempi: Pazienti con PA, FC normali, cute calda, eupnoici, modesta anemia, non evidenze di sanguinamento attivo. Riferita proctorragia, non sangue all’ER Riferita melena Sangue occulto fecale positivo Riferita astenia, anemizzazione di ndd
Esami strumentali diagnostici EGDS COLONSCOPIA SCINTIGRAFIA CON EMAZIE MARCATE TRANSITO CON MICROCAMERA
Trattamento delle emorragie digestive non acute Strettamente legato alla diagnosi! ESEMPI: Ulcera gastrica benigna: IPP, sucralfato K gastrico: Resezione chirurgica
Conclusioni: Individuare e trattare lo shock Stretta collaborazione con endoscopista Sanguinamenti frequentemente autolimitanti Spesso non è necessario il chirurgo nell’iter terapeutico