13° Congresso Nazionale A.I.D.A. 22 – 26 Giugno 2004 - Trieste

DERMATITI PROFESSIONALI VALUTAZIONE MEDICO-LEGALE VALERIO CIRFERA Dermatologo - Copertino (Le) C.T.U. Tribunale di Lecce 13° Congresso Nazionale A. I. D. A. 22 – 26 Giugno 2004 - Trieste

LINEE VALUTATIVE ESSENZIALI Aspetti normativo - giuridici Aspetti clinico - dermatologici Aspetti medico - legali

ASPETTI NORMATIVO - GIURIDICI Testo Unico (DPR 30 Giugno 1965 n° 1124) assicurazione obbligatoria contro gli infortuni sul lavoro e le malattie professionali: sistema tabellare Modificazioni del T.U.: DPR n° 482 del 1975 e DPR n° 336 del 15-04- 94 nuova tabella malattie professionali industria e agricoltura Circolare inail n° 34 del 31-07-87 Sentenze Corte Costituzionale n° 179 /88 e n° 206/88: sistema misto D. Lgs 23 Febbraio 2000, n° 38 - art 13, in vigore dal 25/07/00: danno biologico .

MALATTIA CUTANEA PROFESSIONALE Dermatosi contratta per esposizione continua, reiterata e diluita nel tempo (causa lenta) a fattori chimici, fisici e biotici inerenti l’ambiente ed il ciclo lavorativo (art. 3 T.U., nell’esercizio e a causa del lavoro) determinanti danno alla persona del lavoratore, la cui espressione principale è la riduzione permanente della capacità lavorativa

DERMATOSI PROFESSIONALI Dermatiti da contatto con agenti chimici Irritative (D.I.C.) Allergiche (D.A.C.): 5-20% dei dermo – pazienti Dermatosi da agenti fisici (meccanici, caldo e freddo, fotici, radiazioni ionizzanti - radiodermiti) Dermatosi da agenti biotici (virus, batteri, parassiti, miceti) Neoplasie cutanee professionali Acne professionale (idrocarburi policiclici e aromatici clorosostituiti, oli minerali) Discromie lavorative (melanodermie leucodermie)

VALUTAZIONE INTEGRATA ANAMNESI CLINICA e LAVORATIVA QUADRO DERMATOLOGICO CIRCOSTANZIATO DECORSO (I. T. T.) DIAGNOSI ETIOLOGICA RILEVANTE NESSO CAUSALE TABELLARE E MISTO TEST DI ARRESTO/RIPRESA POSITIVO STATO DI SENSIBILIZZAZIONE E CRONICIZZAZIONE POSTUMI STABILIZZATI PERCENTUALIZZABILI (I .P.) INDENNIZZO INAIL

ANAMNESI PATOLOGICA familiare e personale Stati predisponenti (dermatosi para-professionali) Malattie generali Malattie cutanee Preesistenze

criterio fondamentale ANAMNESI LAVORATIVA criterio fondamentale … se approfondito

ANAMNESI LAVORATIVA (1) Occasione di lavoro  lavorazione morbigena Valutazione del rischio professionale Indagine allergologica espositiva

ANAMNESI LAVORATIVA (2) Attività - tipologia e inizio Comparto e ambiente professionale Mansione specifica Fasi del ciclo lavorativo Elenco noxae responsabili o presunte tali

VALUTAZIONE CLINICA Esordio Sintomatologia Sede Estensione Tipologia

DECORSO (1) Le dermatosi professionali sono patologie a decorso clinico discontinuo, in quanto possono presentare riacutizzazioni a seguito di ripetuti contatti con l’allergene.

DECORSO (2) Ricaduta Recidiva

RICADUTA D. A. C. Riacutizzazione di lesioni eczematose causate dalla stessa noxa responsabile del primo episodio e a cui sono legate da uno stato di Sensibilizzazione D. A. C.

RECIDIVA D. I. C. Comparsa di nuove lesioni dovute alla stessa noxa del primo episodio completamente guarito e non ricollegabili ad esso da stato di Sensibilizzazione D. I. C.

TEST EPICUTANEI tipologia Serie standard Serie specifica per lavorazioni Sostanze di uso personale

TEST EPICUTANEI requisiti Validità Eseguibilità Rilevanza

VALIDITA’ test Corretta indicazione: anamnesi e clinica Corretta applicazione: zone prive di lesioni Corretto comportamento nel periodo di contatto Congrua valutazione visiva-tattile Bagaglio culturale ed esperienza dell’operatore

ESEGUIBILITA’ test Presso strutture pubbliche Condizioni ottimali climatico–ambientali Esenzione da trattamenti farmacologici Affidabilità neuro-psichica del lavoratore

RILEVANZA test parametro fondamentale …se vi è correlazione tra: Anamnesi espositiva – rischio Clinica in atto Esito del test

VALUTAZIONE MEDICO-LEGALE Nesso causale Inabilità Temporanea Totale (I.T.T.) Test di arresto/ripresa Inabilità Permanente Parziale Valutazione del danno

NESSO CAUSALE Sistema tabellare Sistema misto

PRESUNZIONE LEGALE D’ ORIGINE SISTEMA TABELLARE Fino al 1998 le malattie riscontrabili nelle liste di legge erano ritenute di origine professionali Con PRESUNZIONE LEGALE D’ ORIGINE

SISTEMA TABELLARE aggiornato La tabella di legge prevista dal D.P.R. 13/4/1994 n. 336 indica per Industria: alla voce M.P. 42 malattie cutanee causate da varie sostanze e materiali specificamente elencati Agricoltura: alla voce M.P. 23 malattie cutanee causate da oli minerali molte sostanze comprese nelle altre voci possono determinare patologia dermatologica

SISTEMA MISTO Riconoscimento di dermatiti professionale non elencate nelle tabelle con ONERE DELLA PROVA PER IL NESSO CAUSALE a carico del lavoratore

ONERE DELLA PROVA Esistenza della malattia Presenza di lavorazione morbigena efficiente Esposizione al rischio

INABILITA’ TEMPORANEA TOTALE Unica forma di inabilità temporanea nel sistema assicurativo sociale art. 2 T.U. attualmente danno biologico temporaneo

INABILITA’ TEMPORANEA TOTALE I. T. T. Primo episodio Ricaduta > base per l’ I. P. P. e supportata dalla sensibilizzazione Recidiva

SENSIBILIZZAZIONE È la condizione biologica di reattività immunologica che unisce più episodi tra loro discontinui ed è la condizio sine qua non per il riconoscimento di dermatosi professionale Si deve ammettere che dopo il primo episodio clinico di D. A. C., nell’organismo rimane allo stato latente una memoria dell’ipersensibilità per cui ogni nuovo contatto con l’allergene rimette in moto il meccanismo dell’allergia

TEST DI ARRESTO/RIPRESA parametro fondamentale … se positivo la dermatite dovrebbe migliorare in maniera evidente se il paziente si allontana dall'attività lavorativa sospetta con successiva riacutizzazione al ritorno al lavoro

INABILITA’ PERMANENTE art 74 T.U. per inabilità permanente assoluta e/o parziale si intende la conseguenza di un infortunio o di una malattia professionale la quale tolga completamente e/o in parte e per tutta la vita l’attitudine al lavoro

I. P. DERMATOLOGICA È PARZIALE da quantificare in termini percentuali in base all’entità del danno anatomo-funzionale

I. P. P. Valutazione di Ammissibilità Stato di sensibilizzazione accertato Episodi ripetuti e certificati di I. T. T. Cronicizzazione e stabilizzazione clinica Configurazione di danno biologico permanente (menomazione o postumo) Riduzione attitudine lavoro documentata

CONDIZIONI DI CRONICITA’ parametro fondamentale Impegno clinico sintomatico persistente nel tempo e resistente alle cure Segni cutanei cronici specie nelle superfici estensorie e articolari con deficit funzionale stabilizzato Permanente riduzione dell’attitudine al lavoro generico menomazione dell’integrità psico-fisica Ricadute successive alla costituzione della rendita

DAC cronica - al nichel solfato - in meccanico

Stesso soggetto con interessamento avambraccia

INABILITA’ PERMANENTE PARZIALE Valutazione percentuale del danno Inizio dermatite Numero e Durata ricadute Sede Manifestazioni Cliniche (distrofiche e fissurative) Possibilità Terapeutiche Sensibilità singola o plurima Manifestazioni disfunzionali concomitanti Riflessi sulla vita di relazione

DANNO BIOLOGICO – INAIL (1) tabella delle menomazioni Voce --- menomazione --- valutazione percentuale 36. Cicatrici cutanee non interessanti il volto e collo: fino a 5% 37. Cicatrici cutanee deturpanti, non interessanti il volto e collo: fino a 12% 38. Cicatrici cutanee interessanti il volto e collo, a seconda del complessivo pregiudizio estetico fino alla deturpazione: fino a 30%

DANNO BIOLOGICO – INAIL (2) 39. Dermopatia cronica irritativa, con alterazione della sensibilità,a seconda del tipo e della diffusione delle lesioni: fino a 7% 40. Dermopatia cronica irritativa, a seconda del tipo e diffusione delle lesioni, interessanti il volto e/o il collo e gli arti, con pregiudizio estetico: fino a 16% 41. Stato di sensibilizzazione con risposta dermatitica ad allergene (professionale e non) a seconda della gravità e frequenza delle riacutizzazioni: Fino a 5%

DANNO BIOLOGICO - INAIL (3) 42. Dermopatia cronica a genesi allergica, con alterazione della sensibilità, a seconda del tipo e della diffusione delle lesioni: fino a 8 43. Dermopatia cronica a genesi allergica, con alterazione della sensibilità e pregiudizio estetico, a seconda del tipo e diffusione delle lesioni, comunque interessanti il volto e/o il collo e gli arti: fino a 20

Per eventi antecedenti il 25 luglio 2000 PRESTAZIONI INAIL (1) Per eventi antecedenti il 25 luglio 2000 Se il grado di inabilità è compreso tra l'11% e il 100% il lavoratore ha diritto alla rendita Inail ("Rendita diretta per inabilità permanente totale o parziale"). Se il grado di inabilità accertato è inferiore all'11% il lavoratore non ha diritto alla rendita Inail

Per eventi a decorrere dal 25 luglio 2000 PRESTAZIONI INAIL (2) Per eventi a decorrere dal 25 luglio 2000 Se il grado di menomazione dell'integrità psico-fisica è inferiore al 6% : franchigia Se il grado di menomazione è pari o superiore al 6% ed inferiore al 16% : indennizzo in capitale per danno biologico Se il grado di menomazione è pari o superiore al 16% indennizzo in rendita (danno biologico + danno patrimoniale)

Lavoro integrale disponibile su www.dermatologialegale.it

GRAZIE PER L’ATTENZIONE