Azienda Sanitaria Locale della Provincia di Brescia Dr. Carmelo Scarcella - Direttore Generale dell'ASL di Brescia Milano, 12 Dicembre 2009 Dove sta andando la Medicina? L’appropriatezza terapeutica e la ricerca di nuove tendenze Milano, 12 dicembre 2009 L’appropriatezza terapeutica nella clinica orizzontale Dr. Carmelo Scarcella Direttore Generale dell’ASL di Brescia

Azienda Sanitaria Locale della Provincia di Brescia Dr. Carmelo Scarcella - Direttore Generale dell'ASL di Brescia Milano, 12 Dicembre 2009   aumento della durata della vita   aumento dell’età media   aumento della sensibilità dei serivizi sanitari a prendere in carico sistematicamente i malati cronici   aumento della richiesta da parte degli assistiti e delle loro famiglie di essere presi in carico sistematicamente   prolungamento della durata della “malattia presa in carico”   aumento dell’incidenza di nuovi casi La prevalenza delle persone prese in carico per patologie croniche è in continuo, progressivo incremento I nuovi orizzonti per i servizi sanitari

Azienda Sanitaria Locale della Provincia di Brescia Dr. Carmelo Scarcella - Direttore Generale dell'ASL di Brescia Milano, 12 Dicembre 2009 Risorse limitate a fronte della progressiva crescita dei bisogni I sistemi sanitari devono sviluppare e consolidare nuove modalità organizzative, in grado di ottimizzare l’uso delle risorse e amplificare efficacia ed efficienza Le ASL rappresentano il luogo privilegiato per presidiare la rete locale dei servizi sanitari in modo da coinvolgere i diversi attori nel processo di “Governo Clinico”, che li chiama a rendersi responsabili e consapevoli protagonisti del miglioramento continuo della qualità dei loro servizi e degli standard sanitari raggiunti, in modo da garantire i migliori risultati a fronte di un uso oculato delle risorse I nuovi orizzonti per i servizi sanitari

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Azienda Sanitaria Locale della Provincia di Brescia Dr. Carmelo Scarcella - Direttore Generale dell'ASL di Brescia Milano, 12 Dicembre 2009 MMG isolato MMG in associazione Governo Clinico del MMG MMG nel sistema L’evoluzione della collocazione del MMG nel sistema

Azienda Sanitaria Locale della Provincia di Brescia Dr. Carmelo Scarcella - Direttore Generale dell'ASL di Brescia Milano, 12 Dicembre 2009 Il MMG isolato   Libero professionista che lavora da solo   Rimane in attesa e risponde alle singole domande che gli pervengono   Fornisce singole prestazioni   È esterno all’ASL (un convenzionato “sotto” la vigilanza amministrativa dell’ASL che lo paga)   Agisce non coordinato nella rete sanitaria   Presenta un comportamento clinico-prescrittivo variabile   Non è formato specificamente per la Medicina Generale; spesso ha seguito un percorso ospedaliero specialistico, scelto in base ad interessi/opportunità personali, in branche specialistiche lontane dalla Medicina Generale L’evoluzione della collocazione del MMG nel sistema

Azienda Sanitaria Locale della Provincia di Brescia Dr. Carmelo Scarcella - Direttore Generale dell'ASL di Brescia Milano, 12 Dicembre 2009 Lo sviluppo dell’associazionismo  L’esperienza preliminare nei “Team”: i MMG cominciano a parlarsi e a confrontarsi, ma su tematiche individuate spontaneamente e autonomamente  L’associazionismo semplice: è un passaggio non significativo; il MMG, spesso, vi aderisce solo perché ciò rappresenta una opportunità economico-logistica  L’associazionismo in rete e in gruppo: spesso non riesce ad offrire all’assistito un miglioramento oggettivo o percepibile Anche quando la forma associativa è ben funzionante, rimane comunque una entità “isolata” dal sistema L’evoluzione della collocazione del MMG nel sistema

Azienda Sanitaria Locale della Provincia di Brescia Dr. Carmelo Scarcella - Direttore Generale dell'ASL di Brescia Milano, 12 Dicembre 2009 Il Governo Clinico  Rottura dell’isolamento funzionale: Con l’introduzione dei PDTA si favorisce l’integrazione del MMG con il livello specialistico e si riduce la variabilità clinico-prescrittiva  Individuazione di indicatori di Governo Clinico: L’avvio del loro utilizzo consente di iniziare a riscontrare il raggiungimento di risultati di processo, di adeguatezza del comportamento clinico, di salute e di individuare le aree di possibile miglioramento  Audit clinico: a livello distrettuale, nei “Gruppi di Miglioramento” ciascun MMG è facilitato nel “confronta tra pari” con modalità non empiriche o anedottiche, ma sulla base di indicatori effettivamente misurabili e confrontabili L’evoluzione della collocazione del MMG nel sistema

Azienda Sanitaria Locale della Provincia di Brescia Dr. Carmelo Scarcella - Direttore Generale dell'ASL di Brescia Milano, 12 Dicembre 2009 Verso il MMG nel sistema  Nei confronti del singolo assistito: Il MMG diventa il “regista” della conduzione clinica dell’assistito, avvalendosi dell’apporto consulenziale dei diversi livelli specialistici  Una partecipazione attiva del MMG al governo del sistema:   Il MMG entra in un rapporto strutturato, mediato dal Distretto, con gli altri MMG   Il MMG produce “risultati generali”, non solo sul “singolo assistito”, ma anche “sull’insieme degli assistiti che presentano i medesimi quadri clinici” e, complessivamente, “sull’intera popolazione”   Il MMG diventa osservatore privilegiato a supporto della programmazione di sistema, contribuendo alla rilevazione dei bisogni di salute e alla individuazione delle aree di criticità/miglioramento L’evoluzione della collocazione del MMG nel sistema

Azienda Sanitaria Locale della Provincia di Brescia Dr. Carmelo Scarcella - Direttore Generale dell'ASL di Brescia Milano, 12 Dicembre 2009 Una possibile visione veramente olistica Il MMG conosce dell’assistito:  i problemi di salute e la storia sanitaria  il contesto familiare e di vita  le abitudini  gli elementi di fragilità e di potenzialità (dell’assistito e della famiglia) può pertanto:  effettuare interventi preventivi personalizzati e contestualizzati (es.: prescrivere comportamenti nutrizionali con una posologia adattata sia alla sua condizione clinica che al suo contesto socio-familiare)  valorizzare l’alleanza con i familiari (es.: favorire la compliance terapeutica e dei controlli, rilevare tempestivamente situazioni di rischio, ottimizzare l’educazione terapeutica) L’evoluzione della collocazione del MMG nel sistema

Azienda Sanitaria Locale della Provincia di Brescia Dr. Carmelo Scarcella - Direttore Generale dell'ASL di Brescia Milano, 12 Dicembre 2009 L’evoluzione del ruolo e dell’integrazione del MMG nel sistema può avvenire solo se il processo è sostenuto a livello locale da una azione dell’ASL svolta tramite i Servizi Centrali e i Distretti  Consapevole  Forte  Continuativa  Metodica  Efficace La crescita e la qualificazione del Sistema delle Cure Primarie

Azienda Sanitaria Locale della Provincia di Brescia Dr. Carmelo Scarcella - Direttore Generale dell'ASL di Brescia Milano, 12 Dicembre 2009  Dispongono e fanno circolare informazioni:   qualificate   significative   tempestive  Contribuiscono alla soluzione dei problemi:   del singolo assistito con bisogni complessi   delle problematiche clinico-assistenziali da organizzare e razionalizzare (con PDTA, protocolli professionali, ecc.)   dei conflitti, visti come opportunità di avvicinamento tra le parti e spazio di miglioramento  Orientano e guidano:   trasversalmente tra le diverse componenti   dando continuità nel tempo  Mettono a disposizione strumenti professionali ASL e Distretto “autorevoli” e “proattivi”

Azienda Sanitaria Locale della Provincia di Brescia Dr. Carmelo Scarcella - Direttore Generale dell'ASL di Brescia Milano, 12 Dicembre 2009 L’attivazione del sistema delle Cure Primarie, ovvero del Medico di Famiglia supportato dal Distretto a ciò appositamente organizzato, consente di promuovere, in modo efficace, capillare, estensivo, proattivo:  l’appropriatezza e la persistenza delle terapie nel tempo,  il follow up congruente e sistematico nel tempo,  l’accesso gerarchizzato ai livelli di cura a intensità più elevata. Il coinvolgimento del sistema delle Cure Primarie consente inoltre di attivare processi di razionalizzazione dell’uso delle risorse, con la possibilità di riallocare le risorse liberate dalla ottimizzazione delle attività sanitarie territoriali:  evitare la ripetizione di iter diagnostici,  promuovere l’appropriatezza e l’oculatezza delle prescrizioni farmaceutiche,  favorire l’integrazione e la contestualizzazione degli interventi specialistici,  contenere gli accessi al pronto soccorso,  prevenire/evitare ricoveri ospedalieri. Governo clinico e miglioramento continuo delle Cure Primarie

Azienda Sanitaria Locale della Provincia di Brescia Dr. Carmelo Scarcella - Direttore Generale dell'ASL di Brescia Milano, 12 Dicembre 2009 integrare in un processo unitario la pratica clinica con la ricerca sul campo L’attivazione di un sistema delle Cure Primarie evoluto e competente apre la nuova e promettente prospettiva di integrare in un processo unitario la pratica clinica con la ricerca sul campo, andando sistematicamente a riscontrare nel “mondo reale” e a livello locale:  la effettiva implementazione dei PDTA (quali strumenti di traduzione operativa contestualizzata delle linee guida e delle EBM)  gli effettivi esiti di salute prodotti a seguito della implementazione dei PDTA Governo clinico e miglioramento continuo delle Cure Primarie: le prospettive future

Azienda Sanitaria Locale della Provincia di Brescia Dr. Carmelo Scarcella - Direttore Generale dell'ASL di Brescia Milano, 12 Dicembre 2009  Promuovere il sinergico miglioramento continuo da parte dei singoli MMG, basato sul riscontro del proprio operato mediante il confronto tra pari a livello distrettuale sui ritorni informativi personalizzati.  “Patrimonializzare” l’esperienza clinico-gestionale collettiva con un monitoraggio diretto ed interattivo di tutti i pazienti, senza limitazioni di campionamenti statistici e selezioni cliniche, ma riscontrando ciò che avviene effettivamente nel “mondo reale”.  Le informazioni significative provenienti sia dalla gestione clinica quotidiana dei MMG che dai dati amministrativo- gestionali a disposizione dell’ASL, opportunamente integrate per evitare autoreferenzialità, consentono il monitoraggio permanente delle condizioni di salute dell’intera popolazione locale, andando anche ad individuare possibili aree di criticità su cui innestare interventi mirati di miglioramento (con una angolatura quindi non clinica ma di sanità pubblica). Governo clinico e miglioramento continuo delle Cure Primarie: le prospettive future

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Azienda Sanitaria Locale della Provincia di Brescia Dr. Carmelo Scarcella - Direttore Generale dell'ASL di Brescia Milano, 12 Dicembre 2009 L’evoluzione del sistema delle Cure Primarie, a fronte dello sviluppo di specifiche competenze e conoscenze, oltre che di strumenti di lavoro, da parte dei diversi professionisti convenzionati   MMG (ed i loro infermieri e collaboratori di studio),   MCA,   PLS,   Farmacisti territoriali, richiede lo sviluppo di nuove professionalità da parte degli operatori dell’ASL/Distretto   Medici dell’Organizzazione dei Servizi Sanitari di Base (i “Medici OSSB”),   Farmacisti del “Servizio Farmaceutico ASL”,   Infermieri delle cure domiciliari,   Amministrativi (che devono divenire facilitatori competenti per la soluzione di problemi, soprattutto della integrazione e della comunicazione). Necessità di nuove professionalità nell’ASL e nel Distretto

Azienda Sanitaria Locale della Provincia di Brescia Dr. Carmelo Scarcella - Direttore Generale dell'ASL di Brescia Milano, 12 Dicembre 2009 Esce “tradizionalmente” dalle Scuole di Igiene ma non gli è richiesto alcuno dei ruoli “tradizionali”; infatti non è:   un igienista   un medico della direzione sanitaria di struttura   un epidemiologo   un ricercatore della prevenzione Il suo nuovo ruolo:   “facilitare” l’integrazione e la comunicazione tra i diversi attori sanitari attivi a livello locale in funzione del miglioramento continuo dell’efficacia ed efficienza della rete   potrebbe essere individuato come il”medico della direzione sanitaria dei servizi territoriali” Il Medico dell’Organizzazione dei Servizi Sanitari di Base (il “Medico OSSB”)

Azienda Sanitaria Locale della Provincia di Brescia Dr. Carmelo Scarcella - Direttore Generale dell'ASL di Brescia Milano, 12 Dicembre 2009 Le nuove competenze richieste:   elaborare ed analizzare informazioni,   analizzare report informativi personalizzati e contestualizzati al distretto e all’ASL, utilizzando indicatori specifici dell’area delle Cure Primarie,   diagnosticare problemi organizzativi,   analizzare stili prescrittivi,   pianificare azioni locali di miglioramento,   animare incontri di aggiornamento,   condurre gruppi di lavoro,   facilitare incontri di audit clinico e di confronto tra pari,   applicare metodologie di problem solving, specialmente per la gestione integrata di casi complessi,   porsi come mediatore tra le diverse componenti, specialmente in occasione di conflitti. Il Medico dell’Organizzazione dei Servizi Sanitari di Base (il “Medico OSSB”)

Azienda Sanitaria Locale della Provincia di Brescia Dr. Carmelo Scarcella - Direttore Generale dell'ASL di Brescia Milano, 12 Dicembre 2009 Il Medico dell’Organizzazione dei Servizi Sanitari di Base (il “Medico OSSB”) Le nuove provenienze formativo-professionali:   non solo dalle Scuole di Igiene, ma anche   dalla Clinica   dalla Medicina generale

Azienda Sanitaria Locale della Provincia di Brescia Dr. Carmelo Scarcella - Direttore Generale dell'ASL di Brescia Milano, 12 Dicembre 2009 Infermieri per Infermieri per:  supportare l’educazione terapeutica ed il follow up dei malati cronici,  la valutazione e l’assistenza della compromissione dell’autosufficienza,  l’uso appropriato ed oculato di dispositivi ed ausili,  il problem solving a livello domiciliare, finalizzato ad autonomizzare il contesto familiare e ad abbattere le “micro-barriere” domestiche; Farmacisti per Farmacisti per:  promuovere l’uso appropriato, motivato ed oculato dei medicinali,  la lettura dei consumi di farmaci e dei relativi comportamenti prescrittivi; Amministrativi per Amministrativi per:  Il supporto competente agli operatori sanitari e agli assistiti, mediante lo sviluppo di specifiche capacità di accoglienza delle richieste, di orientamento nella rete dei servizi, di soluzione di problemi, soprattutto della integrazione e della comunicazione. Le altre figure professionali dell’Organizzazione dei Servizi Sanitari di Base