“Prevenzione del rischio da interazioni farmacologiche  nelle politerapie: dall'accesso al Pronto Soccorso all'informazione ai MMG” Primo Convegno Regionale di Risk Management in Sanità Auditorium Gaber Milano 18-19 maggio 2009

lo sviluppo del progetto: dalla necessità di identificare le interazioni come possibile causa di accesso in P.S. all’ opportunità di identificare il livello di rischio per il territorio

Uno studio ha evidenziato che 263 medici, specialisti in diversi campi, riconoscevano solo il 53 % delle interazioni moderate e gravi tra farmaci, e solo il 54% di quelle potenzialmente fatali. Glassman P, Simon B, Belperio P, et al: Improving recognition of drug interactions: benefits and barriers to using automated drug alerts. Medical Care. 2002; 40:1161–1171.

Il numero crescente di nuovi principi attivi ed il conseguente maggior ricorso a regimi terapeutici con associazioni farmacologiche, nonché la diffusissima pratica dell’automedicazione aumentano la possibilità di eventi di varia gravità correlabili alla interazione tra i meccanismi d’azione dei diversi farmaci

le modalità con cui le interazioni tra farmaci vengono normalmente studiate, solo raramente corrispondono alle condizioni reali in cui, una volta commercializzato, il farmaco verrà utilizzato, in particolare nel caso di pazienti anziani politrattati

inoltre l’età media della popolazione dell’ASL di Pavia risulta superiore a quella della media Regione Lombardia e l’assistenza farmaceutica per le patologie croniche rilevanti assorbe il 40% della popolazione stessa e il 70%delle risorse economiche

Pazienti anziani: doppiamente a rischio di patologie iatrogene per: variazioni farmacocinetiche da alterazione metabolica patologie croniche politerapie

esperienza condivisa ospedale-territorio: sviluppare un’informazione preventiva per la medicina del territorio e specialistica per prevenire il rischio di interazioni tra farmaci tramite un’analisi massiva e automatica con ritorno sul territorio : non a posteriori(es.non solo ADR) ma attiva (prevenzione)

correlazione tra accessi al P.S. e interazione tra farmaci formazione agli MMG sui rischi di potenziali interazioni per i propri assistiti verifica dei comportamenti prescrittivi prevenzione come farmacovigilanza attiva Gestione del rischio

Materiali & Metodi: integrazione delle banche dati Ai fini della rilevazione delle IF sono state considerate esclusivamente quelle relative ai farmaci prescritti dal medico nello stesso giorno per lo stesso paziente. archivio prescrizioni Drug-Reax (Micromedex®) N@VFarma (Infologic®) esportazione dei file e stampa dei report sulle IF rilevate

Opportunità per il territorio Necessità P.S. Individuare coorte tra gli accessi al P.S. Verifica anamnesi farmaci prescritti Valutazione e interazioni (incrocio BDA con MDX drug- reax) Correlazione delle I.F. alle cause di accesso Conferma ipotesi correlazione Opportunità per il territorio Identificazione nuova coorte Elaborazione I.F. dai dati di farmaceutica sul territorio Segnalazioni agli MMG (report per singolo medico per singolo assistito) Formazione MMG Verifica del comportamento prescrittivo

L’interazione tra farmaci come causa di accesso in Pronto Soccorso Sono stati ricercati i pazienti: residenti nel subdistretto di Pavia (12 comuni) di età superiore a 65 anni con almeno 1 accesso (per qualsiasi causa) al P.S. IRCCS. Matteo ( anno 2005 ) Risultati: 8.536 gli accessi al P.S. 5.863 il numero dei pazienti coinvolti

L’ASL ha fornito i dati sulle prescrizioni relative a quei pazienti nei 3 mesi precedenti l’ingresso in PS Incrocio con i dati ASL Verifica, a campione, dell’attendibilità dei dati del PS e dell’ASL: ricerca di riscontro tra le anamnesi farmacologiche e le prescrizioni 70% dei farmaci presenti in anamnesi ha una corrispondenza precisa nelle prescrizioni dell’ASL

Le 3 interazioni controindicate sono state riscontrate in 3 pazienti differenti e sono:

identificazione nuova coorte La prevenzione del rischio da interazioni farmacologiche nelle politerapie su tutta la popolazione identificazione nuova coorte Criteri di inclusione: età > 65 anni; assunzione di almeno 3 farmaci; durata della terapia > 30 giorni; residenza in provincia di Pavia. L’elevata numerosità dei casi di potenziale interazione rilevati, ha spinto ad utilizzare come criterio di analisi la verifica su tutta la popolazione dell’ASL di Pavia circa i rischi di interazione tra farmaci in pazienti in politerapia, indipendentemente dagli accessi in Pronto Soccorso

Analisi dati 2008 Sono stati selezionati 285.610 assistiti, di cui 15.733 a rischio di potenziali interazioni per le terapie prescritte Le prescrizioni totali che sono state analizzate sono 2.140.168. Di queste quelle prescritte per più di 30 giorni che possono portare a potenziali interazioni risultano essere 62.818.

Analisi dati 2008 Grado d’interazione Num.assistiti Tipo d’interazione Controindicato 227 38 Maggiore 15575 722

Le interazioni di grado controindicate che si verificano con frequenza superiore sono: Farmaci Rischio Num. Pz. Cloruro di potassio+ Tiotropio Rischio lesioni gastrointestinali 32 Itraconazolo + simvastatina Aumento del rischio di miopatia e rabdomiolisi Rizatriptan + sumatriptan Reazioni vasospastiche prolungate 21

Le interazioni di grado maggiore che si verificano con frequenza superiore sono: Farmaci Rischio Num pz. Ace-inibitori + diuretici risparmiatori di potassio ipercaliemia 2697 Allopurinolo + Ace-inibitori reazioni di ipersensibilità (sindrome di Stevens-Johnson, eruzioni cutanee). 1429 Ciprofloxacina + metformina Variazioni di glucosio nel sangue e aumento del rischio di ipoglicemia o iperglicemia 567 Aspirina + ketoprofene Aumento del rischio di seri effetti gastrointestinali avversi (ulcera, sanguinamento, perforazione) 431

Elaborazione “report medico” Per l’elaborazioni delle interazioni e per la preparazione delle schede medico è stata utilizzata la banca dati Micromedex. Micromedex® per ogni copia di farmaci fornisce il tipo di interazione attesa, la gravità di tale interazione (controindicata, maggiore, moderata e minore), una valutazione di quanto questa interazione sia ben documentata in letteratura (eccellente, buona, discreta, scarsa documentazione), e il tempo in cui può essere attesa tale interazione (immediata o ritardata); inoltre dal programma Micromedex® è possibile ottenere informazioni su come comportarsi per evitare o per trattare tale interazione e le informazioni bibliografiche rilevanti.

REPORT MEDICO Contiene molte IF nonostante l’utilizzo da parte dei MMG di cartelle cliniche con SWIF Il report focalizza l’attenzione del MMG sui suoi asssistiti a rischio di interzione e lo allerta per un eventuale revisione della terapia

Informazione… Divulgazione del report per singolo MMG (dati 2008): 160 schede medico per 227 pazienti relative a 38 tipologie di interazione di grado “ Controindicato “ riscontrate; un’informativa di sistema riferita alle interazioni di grado “Controindicate”, riscontrate con più frequenza dalle prescrizioni effettuate sul territorio Divulgazione di una informativa di sistema per tutte le altre prescrizioni a rischio di interazione

Casi riscontrati durante i corsi: …Formazione Aggiornamento/formazione MMG tramite corsi effettuati sul campo nei vari distretti pavesi. Casi riscontrati durante i corsi: Prescrizione non sempre eseguite dal MMG Casi riconosciuti e sottocontrollo ……………………………

Risultati Attesi Risultati Verificati

Paziente: riduzione del rischio potenziale da interazioni non solo ADR…. Plus studio: Collaborazione tra Asl e Ospedale Sensibilizzazione medici Valutazione rischi reali sui pazienti Interventi preventivi e di controllo Medici: “contenti” Paziente: riduzione del rischio potenziale da interazioni Una nuova modalità:attualmente tutti i sistemi sono concentrati sul recupero di eventi accaduti …o probabilmente accaduti

Le interazioni farmacologiche : tra poco una delle patologie a piu’ alto assorbimento di risorse FV. 2 (Caputi )

Grazie per l’attenzione! Mirosa Dellagiovanna Responsabile UOC Governo Assistenza Cristina Taverna Risk Manager Asl Pavia