a cura della Commissione Centrale Medica alta quota CD didattico “MEDICINA di MONTAGNA” a cura della Commissione Centrale Medica Testi e grafica Dr. C. Alessandro Aversa Dr. Adriano Rinaldi

MEDICINA DI MONTAGNA La “medicina di montagna” risponde alta quota MEDICINA DI MONTAGNA “montagna” è una cima di 1000 m come un ”8000” frequentano la montagna: bambini, giovani, anziani alpinisti improvvisati alpinisti esperti ed allenati soggetti in buona salute soggetti con malattie acute e/o croniche La “medicina di montagna” risponde alle esigenze igienico - sanitarie di ognuno di essi

ALTA QUOTA

quota e parametri atmosferici alta quota quota e parametri atmosferici  temperatura  umidità  pressione atmosferica (PA)  pressione parziale di O2 (pO2)  ventosità  irraggiamento solare

ambiente montano ambiente ostile ridotta disponibilità di ossigeno alta quota ambiente montano ridotta disponibilità di ossigeno irraggiamento solare aria secca freddo  6°/1000 m vento wind - chill factor radiazione cosmica ambiente ostile

6000 m. progressivo deterioramento fisico alta quota ambiente montano quota estrema 6000 m. progressivo deterioramento fisico > 8000 m. zona della morte ~ 5400 m. ultimi insediamenti umani permanenti oltre 5800 m altissima quota 3500 - 5800 m alta quota SOPRA I 5400 NON CI SONO PIU’ INSEDIAMENTI UMANI STABILI PERCHE’ NON E’ PIU’ POSSIBILE L’ADATTAMENTO E UNA PERMANENZA PROLUNGATA DETERMINA DETERIORAMENTO MASSIMA ALTEZZA A CUI E’ POSSIBILE ACCLIMATARSI 4800-5000mt (Cerretell p 225) 2500 - 3500 m media quota bassa quota 1500 - 2500 m mare - 1500 m

… non solo Ande e Himalaya … alta quota … non solo Ande e Himalaya … sull’arco alpino esistono circa 100 rifugi oltre 3000 m dove alpinisti passano almeno una notte

atmosfera terrestre spessore medio 20 km 18 km ai poli 22 km alta quota atmosfera terrestre spessore medio 20 km 18 km ai poli 22 km all’equatore per effetto della rotazione terrestre

costante fino a quota 20 km alta quota aria atmosferica composizione costante fino a quota 20 km

aria atmosferica circa 6° ogni 1000 m temperatura alta quota aria atmosferica temperatura salendo di quota la temperatura  circa 6° ogni 1000 m (in condizioni ideali)

salendo di quota l’umidità  alta quota aria atmosferica umidità salendo di quota l’umidità  disidratazione secchezza delle vie respiratorie  viscosità del sangue

peso della colonna d'aria che ci sovrasta alta quota cos’è la pressione atmosferica? (PA) aria atmosferica unità di misura: mmHg nient’altro che il ... peso della colonna d'aria che ci sovrasta

la pressione atmosferica (PA) alta quota salendo di quota la pressione atmosferica (PA) diminuisce () 0 m . . . . . . . . . 760 mmHg (1) 5.400 m . . . . . 390 mmHg (1/2) 11.000 m . . . . . 190 mmHg (1/4)

pressione atmosferica (PA) alta quota pressione atmosferica (PA) somma delle pressioni parziali dei singoli gas che compongono l'atmosfera (cioè la somma dei pesi dei singoli gas che compongono l’aria)

PA a livello del mare: 760 mm/Hg alta quota PA a livello del mare: 760 mm/Hg 600 mm/Hg 160 mm/Hg

alta quota PA a quota 4600 m : 425 mm/Hg 340 mm/Hg 85 mm/Hg

alta quota PA a quota 8848 m : 253 mm/Hg 230 mm/Hg 50 mm/Hg

concetto fondamentale alta quota concetto fondamentale la quantità di O2 che si diffonde dall'aria al sangue è direttamente proporzionale alla differenza di pressione parziale di O2 (pO2) fra aria e sangue

“Cascata dell’O2” quota 0 m 4600 m 8848 m ~ 160 ~ 80 ~ 50 ~ 40 ~ 33 alta quota “Cascata dell’O2” quota pO2 nell'aria (mm/Hg) p02 nei tessuti (mm/Hg) 0 m 4600 m 8848 m ~ 160 ~ 80 ~ 50 ~ 40 ~ 33 ~ 28 _ _ _ _ _ _ è evidente la caduta del differenziale di pressione fra aria e tessuti

in quota  la pO2 dell’aria inspirata alta quota in quota  la pO2 dell’aria inspirata polmone  ventilazione sangue  globuli rossi  emoglobina cuore  frequenza perchè? per aumentare al massimo la quantità di O2 che arriva alle cellule per la loro respirazione

in quota  la pO2 dell’aria inspirata e nel sangue alta quota in quota  la pO2 dell’aria inspirata e nel sangue IPOSSIA acuta cronica

“ADATTAMENTO” “ACCLIMATAZIONE” immediato, 0 - 72 ore oltre 2500 m alta quota “ADATTAMENTO” immediato, 0 - 72 ore oltre 2500 m “ACCLIMATAZIONE” ritardata, 7 - 15 giorni solo se si permane alla stessa quota

adattamento tachicardia tachipnea facile affaticamento lieve cefalea alta quota durante adattamento tachicardia tachipnea facile affaticamento lieve cefalea lieve calo dell'appetito lieve insonnia

alta quota durante acclimatazione la gran parte dei parametri, alterati durante l’adattamento, si normalizza  globuli rossi  massa muscolare

adattamento acclimatazione alta quota adattamento acclimatazione ogni ulteriore incremento di quota, se si permane alla nuova quota, richiede nuovi processi di adattamento e successiva acclimatazione, altrimenti . . .

sindrome d'alta quota AMS Acute Mountain Sickness Mal di Montagna Acuto HACE High Altitude Cerebral Edema Edema Cerebrale d’Alta Quota (trasudazione di liquido nel cervello) HAPE High Altitude Pulmonary Edema Edema Polmonare d’Alta Quota (trasudazione di liquido nei polmoni)

incidenza dell‘AMS alle quote medio - alte 2500 m 9% alta quota incidenza dell‘AMS alle quote medio - alte 2500 m 9% 3050 m (P.ta Indren) 13% 3650 m (Plateau Rosa) 34% 4500 m (Capanna Margherita) 54%

AMS cause rapidità di salita quota raggiunta alta quota AMS cause rapidità di salita quota raggiunta suscettibilità individuale

AMS lieve - moderato diagnosi cefalea + uno dei seguenti insonnia alta quota AMS lieve - moderato diagnosi cefalea + uno dei seguenti insonnia vertigini inappetenza, nausea affaticabilità e/o debolezza

... ma anche malessere generale febbre scarse urine edemi palpebrali alta quota ... ma anche malessere generale febbre scarse urine edemi palpebrali

Himalaya, 4300 m, 280 escursionisti: 53% AMS alta quota sintomatologia riferita Himalaya, 4300 m, 280 escursionisti: 53% AMS 31

AMS lieve - moderato terapia riposo non fumo non alcol non sonniferi alta quota AMS lieve - moderato riposo non fumo non alcol non sonniferi pasti leggeri non salire di quota aspirina, antinevralgico controllo dell’evoluzione terapia farmacologica terapia

AMS moderato - grave diagnosi cefalea + due o più di due dei seguenti alta quota AMS moderato - grave diagnosi cefalea + due o più di due dei seguenti insonnia vertigini inappetenza, nausea affaticabilità e/o debolezza

SCENDERE! AMS moderato - grave terapia ossigeno sacco iperbarico alta quota AMS moderato - grave terapia ossigeno sacco iperbarico ma soprattutto … SCENDERE! minimo 1000 m

HACE diagnosi tutti i sintomi dell'AMS + vomito apatia e sonnolenza alta quota HACE diagnosi tutti i sintomi dell'AMS + vomito apatia e sonnolenza disorientamento stato confusionale fino al coma potenzialmente fatale

HAPE diagnosi tutti i sintomi dell'AMS + forte dispnea a riposo alta quota HAPE diagnosi tutti i sintomi dell'AMS + forte dispnea a riposo tosse stizzosa rantoli alle basi polmonari escreato schiumoso e rosato potenzialmente fatale

HACE - HAPE terapia discesa immediata imperativa sacco iperbarico alta quota HACE - HAPE terapia discesa immediata imperativa sacco iperbarico ossigeno terapia farmacologica solo se si è in possesso di competenze specifiche

alta quota sacco iperbarico peso 7 kg

dopo 12 h tutto come prima ! vantaggi svantaggi alta quota pressione interna: 220 mbar = discesa 2500 m flusso di riciclaggio aria interna 50 l/min (CO2 max 1%) vantaggi inesauribile fonte O2 più leggero delle bombole più trasportabile effetto rapido (1 ora) svantaggi comunicazione difficile col pz mantenimento faticoso trasporto difficile dopo 12 h tutto come prima !

uso del sacco iperbarico alta quota uso del sacco iperbarico

AMS profilassi oltre 3000 m salite lente e graduali alta quota AMS profilassi oltre 3000 m salite lente e graduali max 400 m/giorno, evitare eccessivo affaticamento avvicinamento a piedi, quanto più possibile 9 notti a 2500 - 3000 m nei 30 giorni precedenti abbigliamento efficiente, non sonniferi, non fumo bere molto (minimo 4 litri/giorno oltre 4000 m) pasti leggeri e frequenti (non bere alcolici) l'allenamento non previene l'AMS profilassi farmacologica solo se in possesso di specifiche competenze

alla salita in alta quota controindicazioni relative alla salita in alta quota diabete mellito, obesità marcata, insufficienza epatica anemie moderate 1° e 3° trimestre di gravidanza, lattanti (< di 18 mesi) assunzione di estroprogestinici (pillola) asma, broncopneumopatie moderate cardiopatia lieve e compensata, ipertensione lieve retinopatie croniche precedenti di HAPE e/o HACE

alla salita in alta quota controindicazioni assolute alla salita in alta quota anemie marcate, gravi turbe della coagulazione insufficienza renale scompensata precedenti di ischemie cerebrali precedenti di psicosi, epilessia ipertensione art. grave, cardiopatie non controllate insufficienza respiratoria cronica grave arteriopatia obliterante grave degli arti inferiori

alta quota 3 principi generali

1° la sensibilità agli effetti dell’alta quota non dipende dall’allenamento, dal coraggio o dalla determinazione enorme variabilità individuale

alta quota 2° semplici precauzioni possono evitare seri problemi

la discesa è sempre benefica alta quota 3° in alta quota qualsiasi patologia è da considerare causata o aggravata dall’altitudine la discesa è sempre benefica

patologie respiratorie e alta quota 48

schematicamente Ipossia Iperventilazione Vasocostrizione polmonare Ridotta densità dell’aria Facilita i flussi espiratori Ridotta umidità Modifica le caratteristiche reologiche dell’escreato Riduzione di aeroallergeni e aeroinquinanti Ruolo positivo per i soggetti asmatici Vento, freddo, esercizio fisico Possibile broncospasmo in soggetti asmatici 49

ASMA Recarsi in quota senza accompagnamento di un medico solo se l’asma è di grado lieve-moderato i sintomi sono ben controllati la funzionalità respiratoria di base è buona e stabile Proteggersi la bocca con foulard in caso di clima ventoso e freddo Non sottoporsi a eccessivi dislivelli con mezzi di risalita al di sopra dei 2500 - 2800 m Premedicarsi con beta-2 stimolanti “short acting” (cromoni) se pernottamento in rifugi sotto i 2500 m (se c’è allergia agli acari) durante escursioni nei periodi di impollinazione (se c’è allergia a pollini) prima di intensi sforzi fisici

BRONCHITE CRONICA SEMPLICE fino a 2500 m il clima è benefico per la  dell’umidità e degli aeroinquinanti a quote superiori  la possibilità di episodi infiammatori delle vie aeree 51

BRONCOPNEUMOPATIE CRONICHE OSTRUTTIVE il soggiorno a medie quote risulta vantaggioso per i broncopatici di lieve entità (riduzione dell’umidità, riduzione degli aeroinquinanti, minore densità dell’aria) non devono recarsi in quota se ipossiemici o se in fase di riacutizzazione 52

cardiopatico e alta quota 53

superare le credenze popolari non restrizioni “a priori” iperteso: in montagna solo a condizione che i valori pressori siano frequentemente verificati, che i dosaggi dei farmaci assunti siano adeguati, che si rispettino le norme igienico - dietetiche coronaropatico stabilizzato asintomatico con test da sforzo negativo: consentita salita fino a 2000 m e con esercizio fisico ridotto vizi valvolari lievi compensati: consentito, anche sotto sforzo cardiopatie più severe: approccio individuale

precauzioni per i cardiopatici sforzi importanti non prima di 2 ore dopo i pasti iniziare con sforzo lieve aumento progressivo senza brusche interruzioni evitare condizioni climatiche sfavorevoli tipo molto freddo, molto caldo, vento, umido evitare emozioni intense attenzione ai disturbi durante o subito dopo sforzo tipo dolori toracici, dispnea, affaticamento eccessivo attività fisica solo in buone condizioni fisiche generali

il sonno in alta quota sonno meno profondo disturbato fino all'insonnia durante l'adattamento l'acclimatazione migliora la qualità del sonno improvvisi risvegli con sensazione di soffocamento respiro periodico: cicli ripetuti di apnea e respiro superficiale (anche diurni) fluttuazioni della pressione arteriosa

contraccezione e alta quota estroprogestinici: maggiore rischio di tromboflebiti IUD: possibile inefficacia a seguito dell’assunzione di antiflogistici e/o aspirina temperatura basale (Ogino - Knaus): irregolarità termica dovuta a freddo, sforzi, emozioni meglio non rischiare !