Parma 6 Aprile 2009 “LE SFIDE DELLA DOMICILIARITA’” DELLA DOMICILIARITA’” Case Manager e Continuità Assistenziale Angela Gambara Resp. Governo Clinico-Assistenziale LDPA P.O.Fidenza-San Secondo

…è l’operatore a cui viene delegato il compito di collegare e fare interagire le diverse figure dell’equipe multiprofessionale e che definisce la valutazione del piano assistenziale per ogni singolo caso, con particolare responsabilità circa la consapevolezza dei bisogni dell’assistito e delle risorse disponibili… Il case manager è il referente del caso, garantisce la presa in carico dell’utente e della sua famiglia favorendo la partecipazione attiva dell’utente, il coordinamento e la continuità tra i servizi ospedalieri e territoriali… L’Infermiere Case Manager… Angela Gambara

Prendere in carico significa seguire nel tempo i problemi dei pazienti, garantire la continuità tra ospedale e territorio (continuità di assistenza e di informazione), farsi carico anche dei problemi emotivi e non solo di quelli clinici, fornire un riferimento continuo. [Haggerty 2003] La presa in carico Angela Gambara

Patient centred care Modalità che concorrono a definire la patient centred care  la prospettiva bio-psico-sociale: dalla dimensione puramente biologica a quella emotiva e sociale  il “paziente come persona”  la condivisione di potere e responsabilità, un rapporto alla pari e non asimmetrico  l’alleanza terapeutica quale fondamento nella costruzione di un accordo condiviso sulle finalità del percorso di cura … La revisione indica che i pazienti attribuiscono alto valore all’ umanità, al controllo condiviso delle fasi delle relazioni, alle decisioni, alla gestione dei problemi di salute e della considerazione di sé come persone intere, uniche. Revisione sistematica della letteratura Mead e Bower (2000) Angela Gambara

La prevalenza oggi di malattie croniche che evolvono nel tempo presentando fasi differenti, richiede nuove “forme organizzative” che integrino richiede nuove “forme organizzative” che integrino i luoghi e i diversi professionisti coinvolti. i luoghi e i diversi professionisti coinvolti. Numerose e differenti sedi di erogazione Multi-disciplinarietàMulti-professionalità Sistema integrato per la gestione del percorso del paziente fragile Angela Gambara

IL PERCORSO “DIMISSIONE PROTETTA” Identificazione del Paziente e segnalazione al Case ManagerObiettivo Riscontro delle criticità sanitarie, socio- assistenziali, ambientali e familiari per la eleggibilità Responsabilità Medico - Capo Sala - Responsabile di turno Tempi All’accesso ospedaliero e comunque non oltre 72 ore Modalità 1. Registrazione dei dati su Scheda di Segnalazione 2. Segnalazione Case manager Angela Gambara

Valutazione dei Bisogni e definizione del Piano AssistenzialeObiettivo Erogazione di assistenza appropriata con identificazione del percorso idoneo alla dimissione Responsabilità Case manager - Equipe ospedaliera e territoriale - UVG Tempi Subito dopo la segnalazione del paziente Modalità Visita al paziente in ospedale Colloquio con la famiglia/care-giver Angela Gambara

Obiettivo Responsabilità Tempi Modalità Attivazione delle risorse territoriali Dimissione concordata Continuità assistenziale del paziente alla dimissione dall’ospedale Case manager – Professionisti UVG Subito dopo la valutazione in Ospedale 1. Ricerca del Posto Letto in Residenza (RSA,CP) 2. Attivazione dei servizi territoriali (MMG, IP, Ass.sociali, SAA) Angela Gambara

“…i percorsi assistenziali sono lo strumento più idoneo per un’analisi complessiva, che abbraccia sia gli aspetti clinico-assistenziali che quelli sociali e organizzativi, sviluppando le dimensioni della qualità professionale e le dimensioni della qualità organizzativo-gestionale.” “In questo ambito risulta fondamentale la costituzione di percorsi integrati per la continuità assistenziale, da intendersi sia a livello interdipartimentale che territoriale…” Angela Gambara

 Case Manager come agente di integrazione  Effettiva rispondenza ai bisogni del paziente  Coordinamento dei diversi tipi di assistenza  De-istituzionalizzazione  Comunicazione continua e collaborativa  Inserimento nella rete dei servizi  Realizzazione di punti/figure di riferimento PUNTI DI FORZA Angela Gambara