“La vaccinazione antipneumococcica: dal 7 al 13 valente” Influenza da virus A/H1N1: analisi della situazione e raccomandazioni per una stagione diversa dalle altre. “La vaccinazione antipneumococcica: dal 7 al 13 valente” Nocera Inferiore – 25 novembre 2010

Il calendario FIMP-SITI 2010 ^^) Sono disponibili dati scientifici a supporto del passaggio in corso di ciclo vaccinale (a qualsiasi dose) da PCV 7-valente a PCV 13-valente. Nei soggetti a rischio, la vaccinazione di recupero con 2 dosi di PCV13 è fortemente raccomandata, anche nel caso in cui sia già stato completato il ciclo vaccinale con PCV7. Fino ai 36 mesi di età, potrà essere valutata lʼofferta di una dose di recupero sierotipico anche ai bambini della popolazione generale che abbiano già completato il ciclo di vaccinazione con PCV7. Per i soggetti mai vaccinati in precedenza che iniziano il ciclo dopo il primo anno di vita devono essere effettuate due dosi, e dopo il secondo anno una sola dose.

Patologie da Pneumococco Caratteristiche dell’agente eziologico Streptococcus pneumoniae Gram positivo Immobile Asporigeno Capsula polisaccaridica 90 sierotipi Differente prevalenza in funzione di età ed area geografica

Patologie da Pneumococco Aspetti fisiopatologici Serbatoio: portatori faringei e pazienti Portatori faringei: 60% nei bambini, 30% tra gli adulti Trasmissione per via aerea Condizioni predisponenti: età immunodepressione asplenia alcoolismo

Patologie da Pneumococco Clinica Forme cliniche invasive: MENINGITE BATTERIEMIA Forme cliniche non invasive: POLMONITE BRONCOPOLMONITE OTITE MEDIA SINUSITE, MASTOIDITE, ARTRITE SETTICA Rischio legato all’età (< 2 anni; > 60 anni) Le polmoniti pneumococciche sono associate nel 20% dei casi a batteriemie, le artriti settiche da pneu, sono Poliarticolare: 36% adulti, 7% bambini, hanno un tasso di mortalità 19% adulti, 0% bambini, limitazione funzionale residua: 26% a,16% b, compare osteomielite: 8% adulti,22% bambini

Decorso clinico, esito e complicanze alla dimissione Meningite pneumococcica vs meningococcica 20 40 60 80 meningococco pneumococco deficit neurologici focali convulsioni ventilazione assistita complicanze neurologiche mortalità scompenso cardiocircolatorio Decorso clinico, esito e complicanze alla dimissione van de Beek D et al: N Engl J Med. 2004,351:1849-59

Meningiti da S. pneumoniae in Italia Sistema di sorveglianza delle meningiti batteriche istituito nel 1994 Agente più comunemente isolato: S. pneumoniae (ogni età): Incidenza 0-2 anni = 11,5 / 100.000 Incidenza > 64 anni = 0,6 / 100.000 Letalità: 12% (ogni età) 30% (> 64 anni) D’Ancona - Vaccine 23:2492-8, 2005

Meningiti da S. pneumoniae in Italia Per Haemophilus influenzae e Streptococcus pneumoniae, le informazioni su altre malattie invasive, diverse dalla meningite, sono raccolte a livello nazionale dal 7 marzo 2007. Per altri agenti eziologici, la sorveglianza è limitata alle meningiti. La dott.ssa A. Pantosti, dirigente di ricerca del Dipartimento di malattie infettive dell’Istituto Superiore di Sanità di Roma, raccoglie dal 1994 i campioni, inviati dalle diverse Regioni italiane, prelevati inizialmente solo da soggetti, affetti da meningite acuta e più di recente (dal 1° giugno 2007) da tutti i casi di malattia invasiva. Dal 1994 sono stati così raccolti, al 6 marzo 2009, oltre 4.000 pneumococchi, che sono stati suddivisi per età e per Regione: l’accesso a questi dati è possibile per tutti (www.simi.iss.it). In molti isolati è stata eseguita la tipizzazione. Negli anni precedenti l’introduzione del vaccino (1999-2000) circa il 70% dei ceppi isolati in bambini in età inferiore ai 5 anni, apparteneva ai ceppi contenuti nel PCV7. Anche in Italia, dopo l’introduzione del vaccino, in alcune Regioni, in cui viene applicata la vaccinazione universale, si è osservato, soprattutto in bambini di età inferiore ai 5 anni, una diminuzione della quota di infezioni dovute ai ceppi contenuti nel vaccino e un aumento della quota dovuta ai ceppi non contenuti nel vaccino o correlati con questi (vedi Figura 1). E’ inoltre aumentata la proporzione d’infezioni appartenenti al sierotipo 19A, passato dal 6 al 10%, frequentemente resistenti alla penicillina e ad altri antibiotici.

Casi di meningite da Streptococcus pneumoniae in Italia   1-4 5-9 10-14 15-24 25-64 >64 n.i. TOTALE 1994 9 10 3 7 2 42 34 1 108 1995 14 15 11 87 37 178 1996 5 6 90 48 182 1997 20 18 97 68 230 1998 19 25 4 105 82 258 1999 13 22 153 95 306 2000 17 124 62 243 2001 16 30 104 65 232 2002 24 98 63 228 2003 31 120 308 2004 131 112 300 2005 290 2006 8 111 103 270 2007* 21 218 193 507 2008* 59 12 216 312 658 2009* 49 273 332 720 Banca dati SIMI

Banca dati SIMI *aggiornati a giugno 2010

*sorveglianza meningiti/malattie invasive Banca dati SIMI

Banca dati Simi *aggiornati a giugno 2010

Letalità Meningite: 12,5% Il 30% dei sopravvissuti ha esiti neurologici

Ministero della Sanità Circolare n. 11 del 19 novembre 2001 Introduzione della vaccinazione antipneumococcica in età pediatrica

Ministero della Sanità Le infezioni causate da S. pneumoniae, che possono essere alla base di gravi forme invasive a carico dell’apparato respiratorio e del sistema nervoso centrale e di forme non invasive quali l’otite media, la sinusite, la bronchite, rappresentano un serio problema di sanità pubblica in tutto il mondo, anche se il loro impatto e le loro problematiche sono profondamente diverse nei paesi industrializzati ed in quelli in via di sviluppo. In questi ultimi, lo S. pneumoniae è il principale responsabile di gravi forme di polmoniti nei bambini al di sotto dei 5 anni di vita e si stima che causi circa un milione di decessi ogni anno.

Ministero della Sanità Raccomandazioni sull'impiego dei vaccini pneumococcici: la vaccinazione pneumococcica va offerta ai bambini di età inferiore a 5 anni che presentino le seguenti condizioni: anemia falciforme e talassemia asplenia funzionale e anatomica broncopneumopatie croniche, esclusa l’asma condizioni associate a immunodepressione (come trapianto d’organo o terapia antineoplastica, compresa la terapia sistemica corticosteroidea ad alte dosi) diabete mellito insufficienza renale e sindrome nefrosica infezione da HIV alcune immunodeficienze congenite malattie cardiovascolari croniche malattie epatiche croniche perdite di liquido cerebrospinale altre malattie che espongano ad elevato rischio di patologia invasiva da pneumococco

Piano Nazionale Vaccini 2005-2007 Pubblicato in Gazzetta Ufficiale n° 120 del 25/05/2005, ha inserito tra i nuovi vaccini da introdurre nei programmi di prevenzione immunitaria dell’infanzia, unitamente a quelli per il meningococco tipo C e la varicella, il vaccino pneumococcico coniugato eptavalente (PCV7). efficace nei confronti di 7 antigeni capsulari.

PNV 2005-2007 In merito alla vaccinazione anti-pneumococcica, il PNV 2005-2007 ha previsto: • una ricerca attiva e un’offerta attiva della vaccinazione a tutti i bambini classificati ad alto rischio • una disponibilità della vaccinazione, gratuita ovvero con partecipazione alla spesa sanitaria sulla base degli orientamenti regionali, nelle Aziende Sanitarie Locali per tutti i bambini nel primo triennio di vita per i quali vi sia uno specifico programma regionale • un miglioramento della diagnostica eziologica delle forme batteriche invasive e delle meningiti

Effetti indiretti favorevoli herd immunity diminuzione nel numero dei ceppi resistenti agli antibiotici annullamento delle differenze nell’incidenza delle malattie invasive nei diversi strati sociali • riduzione della morbilità e mortalità per altre malattie infettive • cambiamenti nel comportamento dei pediatri nei confronti del lattante febbrile

Perché gli effetti indiretti Perché gli effetti indiretti? Perché il vaccino interrompe la trasmissione dei ceppi invasivi ai conviventi !!

Una famiglia di 4 persone con un bambino di due anni che va all’asilo nido

Il bambino all’asilo nido è colonizzato da alcuni tipi di pneumococco, anche di tipo invasivo 09/04/2017

Il bambino vaccinato non colonizza, né diffonde lo pneumococco

Per questo anche chi non è vaccinato si avvantaggia della vaccinazione (herd immunity)

Effetti indiretti non favorevoli Sono rappresentati essenzialmente dalla comparsa di nuovi tipi di pneumococco in sostituzione di quelli contenuti nel vaccino. Fra questi ve ne possono essere alcuni di tipo invasivo, che possono causare malattia.

La comparsa di nuovi tipi E’ stata dimostrata in varie circostanze: producono otite media acuta, polmonite ed empiema: i tipi invasivi sono 1, 3 e soprattutto 19A, ceppo dotato di elevata multi-resistenza agli antibiotici, ed altri sono tipi ben conosciuti, tutti contenuti nel vaccino coniugato 13-valente essa avviene soprattutto nelle categorie a rischio!!! non si riscontra nei primi 3 mesi di vita.

Distribuzione per sierotipo e per anno Ceppi di Streptococcus pneumoniae isolati da infezioni invasive (meningiti e sepsi) in bambini con età compresa tra 0 e 4 anni inviati all’ISS a Sierotipi che fanno parte del vaccino PCV7 b Sierotipi che insieme a quelli PCV7 fanno parte del vaccino PCV10 c Sierotipi che insieme a quelli del PCV7 e del PCV10 fanno parte del vaccino PCV13 *Dati non definitivi, aggiornati al 1° giugno 2010 Banca dati SIMI

PCV13 vs PCV7: sierotipi addizionali Prevenar 4 6B 9V 14 18C 19F 23F PCV13 4 6B 9V 14 18C 19F 23F 6A 7F 3 19A 5 1 PCV13 contiene la stessa proteina carrier del Prevenar 7– CRM197 09/04/2017

SCHITO G.C. et al (GIMMOC, Aprile 2009): SORVEGLIANZA DI LABORATORIO SUGLI ISOLATI INVASIVI CAMPIONI ANALIZZATI Sangue: 216 CSF: 23 Essudato Pleurico: 54 Essudato Sinoviale: 15 Sesso Maschi: 139 Femmine: 169 Roma:77 Catania: 75 Genova: 71 Padova: 52 Siena: 53 Totale: 328 TIPO DI INFEZIONE Tratto Respiratorio: 142 Sepsi: 114 CNS: 27 Tess. Osteoartic.: 18 ETA’ DEI PAZIENTI ADULTI:23% ETA’ PEDIATRICA: 67% Schito G.C. et al, GIMMOC, 2009 20.04.09

Schito G.C. et al, GIMMOC, 2009 20.04.09

Schito G.C. et al, GIMMOC, 2009 20.04.09

Schito G.C. et al, GIMMOC, 2009 20.04.09

Schito G.C. et al, GIMMOC, 2009 20.04.09

SORVEGLIANZA I. S. S. - IN ITALIA - Ceppi di S SORVEGLIANZA I.S.S. - IN ITALIA - Ceppi di S. pneumoniae tra il 2006 ed il 2009 da patologie invasive (prima e dopo l’introduzione del vaccino 7-valente) % 1999-2004 (n=141) VR VR % 2006-2009 (n=142) VR = sierotipi PCV7 = altri sierotipi PCV13 VR Pantosti et al, RIAIP 2009 20.04.09

Valutazione della efficacia PCV7 (2000) Efficacia valutata e dimostrata in trials clinici randomizzati (RCTs) “Effectiveness” provata “sul campo” nei 9 anni dalla commercializzazione Gli studi clinici contro placebo non sono più giudicati etici per valutare l’efficacia e la sicurezza di un nuovo vaccino L’efficacia del PCV13 si basa sulla comparazione della immunogenicità con il vaccino esistente PCV7 WHO: Serological Criteria for Evaluation/Licensure of New PCVs IgG prodotte contro il polisaccaride capsulare (ELISA standardizzato in GMC) Percentuale di responders con valore soglia di 0.35 g/mL Attività funzionale opsonizzante (OPA) Memoria immunologica (effetto amplificante della dose booster) WHO (2005) Recommendations for the production and control of pneumococcal conjugate vaccine WHO Technical Report Series No. 927 Correlato di protezione globale

Study 500 (Italia) Disegno Bambini di 2 mesi Randomizzati con PCV13 vs. PCV7 (1:1) ~ 300 bambini per braccio di trattamento Schedula Serie primaria: 3, 5 mesi Booster dose:11–12 mesi Vaccini concomitanti Infanrix hexa Prelievi 6, 12, 13 mesi Immunologia Binding anticapsulare IgG con ELISA Attività funzionale OPA ESPOSITO S. et al, Study 500: poster presentato al 27mo Meeting Annuale ESPID, 9-13 giugno 2009, Bruxelles, Belgio

Study 500 Immunogenicità post-serie primaria (3 e 5 mesi) Concentrazione di anticorpi IgG 0.35 g/mL post-serie primaria Percentuale ESPOSITO S. et al, Study 500: poster presentato al 27mo Meeting Annuale ESPID, 9-13 giugno 2009, Bruxelles, Belgio

Study 500: poster presentato al 27mo Meeting Annuale ESPID, 9-13 giugno 2009, Bruxelles, Belgio

Study 500: poster presentato al 27mo Meeting Annuale ESPID, 9-13 giugno 2009, Bruxelles, Belgio

Scheda Tecnica per PCV 13 Approvata dall’EMEA - Dicembre 2009 Indicazioni: IPD, polmonite, otite media acuta Età: da 2 mesi a 5 anni Schedula: 3+1 o 2+1 Approvazione secondo i criteri WHO primari (reference standard di 0.35 µg/mL) e secondari (OPA, priming): Non-inferiorità rispetto a Prevenar per i 7 sierotipi comuni Risposta ai 6 nuovi sierotipi che soddisfa i criteri WHO Switch/catch-up: Lo switch da Prevenar a PCV 13 può essere fatto a qualsiasi punto della schedula vaccinale

Switch da PCV7 a PCV13, catch-up, PCV 7 naive Switch e catch-up nei vaccinati con PCV7 Lattante ≥12 mesi PCV7 PCV13 -- Catch-up in non vaccinati con PCV 7 Età Dosi di PCV13 previste 7–11 mesi 3 12–23 mesi 2 24 mesi–5 anni 1

Switch da 7 a 13 + adeguamento per i soggetti a rischio

Offerta vaccinazione pneumococcica in Italia Gratuita e attiva per tutti nuovi nati Gratuita per tutti nuovi nati, ma senza chiamata attiva Gratuita per i bambini in comunità e in co-payment per tutti gli altri (46-54 euro per dose) Offerta attiva e gratuita in 4 ASL della Regione (NA1, NA2, NA3, BN), che hanno aderito ad un programma universale nei nuovi nati A tutti i nuovi nati ma con un ticket

Coperture per antipneumococco nella ex ASL SA 1 – anno 2007

Coperture per antipneumococco nella ex ASL SA 1 – anno 2008

Coperture per antipneumococco nella ex ASL SA 1 – anno 2009

GRAZIE DELL’ ATTENZIONE … e vaccinate!