CONFRONTARSI, DISCUTERE…RIFLETTERE…

Condotta dolosa del medico nella prescrizione di farmaci off label Il caso … Il caso riguarda l’operato di un medico (psichiatra) chiamato a trattare una paziente minore di età per una franca obesità. Il Sanitario, senza prima tentare altre strategie terapeutiche o comportamentali, aveva deciso di somministrare alla paziente un alto dosaggio di topiramato, farmaco utilizzato al commercio per il trattamento dell’epilessia (e, solo recentemente, di alcune forme di emicrania nell’adulto, non responsivo ad altri trattamenti), con l’intento, dichiaratamente ammesso nel corso del procedimento, di indurre la comparsa dell’effetto collaterale anoressizzante notoriamente correlato all’assunzione di tale farmaco.

Il Tribunale di Pistoia, in considerazione dei danni occorsi In seguito alla somministrazione del topiramato, la paziente aveva cominciato a manifestare una preoccupante sintomatologia …che aveva spinto i genitori della minore a ricontattare telefonicamente il medico per correzione della terapia. Questi, senza visitare la paziente o chiedere accertamenti diagnostici mirati …aveva riconfermato l’idoneità del trattamento in corso, suggerendo di aumentare il dosaggio del farmaco, in quanto gli effetti collaterali che si stavano manifestando erano chiaramente dipendenti dalla somministrazione farmacologica, come lo sperato effetto anoressizzante, e rappresentavano quindi un successo terapeutico. Preoccupati per il peggioramento dello stato di salute della figlia, i genitori della paziente si erano, quindi, rivolti ad un secondo medico il quale aveva prontamente sospeso la terapia in corso, ritenendola del tutto inappropriata. Il Tribunale di Pistoia, in considerazione dei danni occorsi alla paziente che, benché completamente reversibili, si erano protratti per alcuni mesi, giudicava il medico responsabile di “lesioni volontarie aggravate”.

DUE PUNTI CARDINE: Prescrizione off label di topiramato Cosciente perseguimento di un effetto collaterale del farmaco Il Tribunale di Pistoia richiamava la Sentenza della Cassazione n.28132 del 2001 (sentenza Barese), nella quale la Corte stabilì la sussistenza del delitto di lesioni volontarie in tutti i casi in cui «il medico, pur animato da intenzioni terapeutiche, agisca essendo conscio che il suo intervento produrrà una non necessaria menomazione» al proprio paziente. Il Tribunale di Pistoia riteneva plausibile che l’imputato avesse «inteso valutare l’efficacia del farmaco in via sperimentale», in considerazione dell’inadeguatezza della prescrizione in rapporto alla patologia e nel dosaggio esageratamente elevato della sostanza.

La Corte d’Appello di Firenze, non ritenendo provato un comportamento doloso, caratterizzato cioè dalla deliberata volontà di cagionare lesioni, ha riconosciuto il medico responsabile del reato di lesioni volontarie colpose per inosservanza del protocollo al quale l’uso off label del topiramato doveva essere subordinato: adeguato consenso informato, con esatta indicazione dei possibili effetti negativi del farmaco ed attività di monitoraggio delle condizioni della minore durante il trattamento. Con Sentenza n.37077 del 24 giugno 2008, la Cassazione, pur annullando la decisione per intervenuta prescrizione di reato, ha condiviso le argomentazioni della Corte fiorentina in merito all’imputazione, con eccezione di quelle basate sulla mancata acquisizione del consenso, affermando come nel caso di prescrizioni off label un rapporto rischio-beneficio eccessivamente sfavorevole è il «limite al quale il medico deve attenersi […] il cui superamento costituisce fondamento per la responsabilità a titolo di colpa», non potendosi invece ipotizzare, quale elemento di colpa, la sola mancanza del consenso informato.

Quali gli aspetti su cui riflettere ex post?

L’uso off-label “in astratto ammissibile” è stato però rilevato del tutto inappropriato nel caso concreto perché: alla madre della bambina non erano state date adeguate informazioni; erano disponibili altre terapie; non sussistevano pubblicazioni per suffragare l’uso off-label; la dose iniziale era comunque eccessiva; non erano stati effettuati i necessari controlli sui possibili effetti collaterali.

A partire dal 1998 quando, con il caso della terapia Di Bella, le prescrizioni off label sono balzate agli onori della cronaca, la prescrizione di farmaci per indicazioni, usi o dosaggi non autorizzati ha assunto nel tempo un rilievo sempre maggiore, giustificato anche dal numero sempre più ridotto di nuove sostanze immesse in commercio, soprattutto in aree terapeutiche critiche quali la pediatria, psichiatria ed oncologia (Massimino, 2010).

Qualche riferimento normativo LEGGE 648/1996 LEGGE 94/1998 (cd Legge Di Bella) DM 18 MAGGIO 2001 DM 8 MAGGIO 2003 FINANZIARIA 2007 FINANZIARIA 2008

LEGGE 648/1996 Consente di erogare a carico del S.S.N., quando non vi è alternativa terapeutica valida, previo parere della CUF (ora Commissione consultiva Tecnico Scientifica dell’AIFA - CTS): medicinali innovativi in commercio in altri Stati ma non sul territorio nazionale; medicinali ancora non autorizzati ma sottoposti a Sperimentazione clinica; medicinali da impiegare per una indicazione terapeutica diversa da quella autorizzata.

Requisiti dell'uso off-label di un farmaco (secondo la Legge 94/98) Informazione e consenso informato del paziente Assenza di terapie alternative Efficacia dimostrata nella letteratura scientifica

Art. 3, comma 2, L. 8 aprile 1998, n. 94 «In singoli casi il medico può, sotto la sua diretta responsabilità e previa informazione del paziente e acquisizione del consenso dello stesso, impiegare un medicinale prodotto industrialmente per un’indicazione o una via di somministrazione o una modalità di somministrazione o di utilizzazione diversa da quella autorizzata (…)». DM 18 MAGGIO 2001 "Regolamento di istituzione della rete nazionale delle malattie rare e di esenzione dalla partecipazione al costo delle relative prestazioni sanitarie ai sensi dell'articolo 5, comma 1, lettera b) del decreto legislativo 29 aprile 1998, n. 124" DM 8 MAGGIO 2003 "Uso terapeutico di medicinale sottoposto a sperimentazione clinica"

FINANZIARIA 2007 FINANZIARIA 2008 Dispone che la fattispecie prevista dalla cd. Legge Di Bella all’art. 3 comma 2 «…non sia applicabile al ricorso a terapie farmacologiche a carico del SSN che, nell’ambito dei presidi ospedalieri o di altre strutture e interventi sanitari, assuma carattere diffuso e sistematico e si configuri, al di fuori delle condizioni di autorizzazione all’immissione in commercio, quale alternativa terapeutica rivolta a pazienti portatori di patologie per le quali risultino autorizzati farmaci recanti specifica indicazione al trattamento…». FINANZIARIA 2008 «…Il medico curante non può prescrivere farmaci di cui non è autorizzato il commercio quando sul proposto impiego del medicinale non siano disponibili dati favorevoli di sperimentazioni cliniche di fase seconda. Divieto anche di impiegare un medicinale industriale per un’indicazione terapeutica diversa da quella autorizzata, qualora non siano disponibili dati favorevoli di sperimentazione clinica di fase seconda…».

Il problema della prescrizione off label è affrontato anche dal Codice di Deontologia che all’art. 13 ricorda che «La prescrizione a fini di prevenzione, diagnosi, cura e riabilitazione è una diretta, specifica, esclusiva e non delegabile competenza del medico, impegna la sua autonomia e responsabilità e deve far seguito a una diagnosi circostanziata o a un fondato sospetto diagnostico. La prescrizione deve fondarsi sulle evidenze scientifiche disponibili, sull’uso ottimale delle risorse e sul rispetto dei principi di efficacia clinica, di sicurezza e di appropriatezza…Il medico può prescrivere farmaci non ancora registrati o non autorizzati al commercio oppure per indicazioni o a dosaggi non previsti dalla scheda tecnica, se la loro tollerabilità ed efficacia è scientificamente fondata e i rischi sono proporzionati ai benefici attesi…».

LEGGE 296/2006 In essa si affrontano in maggior dettaglio gli aspetti relativi alla spesa sanitari pubblica, precisando come la rimborsabilità del farmaco off label debba essere limitato ai soli casi di somministrazione compassionevole.

In sintesi…

La liceità della prescrizione di un farmaco al di fuori delle indicazioni della scheda tecnica rientra nell’ambito della libertà diagnostico-terapeutica del medico e della conseguente libertà prescrittiva di cui il sanitario gode, lecita fintanto che questa sia conseguente ad una corretta ed adeguata valutazione delle condizioni cliniche ed avvenga secondo scienza e coscienza, sulla base della «conoscenza della materia medica e di qualche chiara indicazione protocollare» (Franchini, 1977) e comunque «nell’aderenza ai principi scientifici, nella non sperimentazione, nel non sperpero» (Introna, 1984) in modo che non diventi mai «licenza assoluta ed indiscriminata di sconfinamento nel velleitarismo, nello sperimentalismo, nell’empirismo, nella compiacenza e nel soggettivismo immotivato» (Barni,1994). G. Venturini, M. Brini

Il medico è libero nella scelta della terapia alle seguenti condizioni: sia convalidata da principi scientifici, condivisi e validati in ambito sanitario, con esclusione, quindi, dei trattamento velleitari, sperimentali, empirici e purché sia conforme a lavori su pubblicazioni scientifiche accreditate in campo internazionale; non possono essere sostituite con medicinali off label terapie di sicura efficacia, in forza anche di quanto previsto dal Codice di Deontologia medica; sia presente un autentico consenso informato del/la paziente sui profili di rischio; si garantisca l’assunzione di responsabilità della cura e si attui un attento monitoraggio degli effetti.

Deve essere acquisito in forma scritta Consenso informato Deve essere acquisito in forma scritta Accanto alla complessiva valutazione clinica, è necessario che si proceda ad un’appropriata informazione del/la paziente ed all’ottenimento del suo consenso che, nel caso dei farmaci off label è obbligatoriamente scritto, conformemente con quanto espresso nei principi costituzionali, più precisamente nell’art. 32, comma 2 e negli artt. 2 e 13 della Costituzione.   SUSSISTENZA DI UN VALIDO CONSENSO INFORMATO MANCANZA DI SPECIFICI TRATTAMENTI DI COMPROVATA EFFICACIA ESISTENZA DI UNA RICONOSCIBILE RAGIONEVOLEZZA DEL TRATTAMENTO PROPOSTO La condivisione dell’approccio terapeutico, soprattutto in circostanze che esulano dalla prassi consolidata (ad es., prescrizione off-label) richiede l’acquisizione del consenso informato. A tale scopo, è necessario che il medico fornisca al paziente la più IDONEA INFORMAZIONE (bisogna tenere conto della capacità di comprensione del paziente)

Il medico che prescriva i medicinali off label e che non agisca in via del tutto sperimentale, risponderà (analogamente a quanto previsto per i farmaci “tradizionali”) delle eventuali lesioni riportate dal/la paziente a causa della loro somministrazione, qualora non abbia compiuto un’attenta valutazione comparativa tra i benefici perseguiti ed i rischi connessi al particolare utilizzo del farmaco che era possibile prevedere sulla base della situazione clinica di quel/la paziente. La prescrizione off label, tuttavia, comporta una responsabilità maggiore a carico del medico, riguardante non solo l’eventuale insorgenza di eventi avversi, ma anche la mancata guarigione, soprattutto nei casi in cui questa sia ipotizzabile invece seguendo una cura “tradizionale”.

NELLA VALUTAZIONE DELLA RESPONSABILITÀ PER LA PRESCRIZIONE DI FARMACI, IL MEDICO DEVE POTER DIMOSTRARE CHE HA ACQUISITO UN VALIDO CONSENSO INFORMATO ALLA CURA, CHE HA PRESCRITTO UNA CURA IDONEA ALLA DIAGNOSI ACCERTATA, CHE HA SCELTO, TRA LE OPZIONI DISPONIBILI, QUELLA PIÙ SICURA, EFFICACE E IDONEA AL CASO, CHE HA ESCLUSO CONTROINDICAZIONI ALL’USO E INTERAZIONI POTENZIALMENTE PERICOLOSE CON ALTRE CURE CONTEMPORANEAMENTE ASSUNTE, CHE HA PRESCRITTO DOSI CORRETTE DEL FARMACO E CHE HA MONITORATO IL PAZIENTE PER IL RISCHIO DI COMPARSA DI EFFETTI COLLATERALI PER CUI UN EVENTUALE DANNO CAUSATO DAL FARMACO NON È A LUI IMPUTABILE. (Sentenza 10 Maggio 2001 della Corte di Giustizia della Comunità Europea in merito alla Causa C203/997).

E anche….

Grazie