la ricostruzione del legamento crociato anteriore Seconda Università degli Studi di Napoli Dipartimento di Ortopedia, Traumatologia, Medicina Fisica e Riabilitativa la ricostruzione del legamento crociato anteriore Prof. Fabio Zanchini Professore Aggregato di Ortopedia e Traumatologia Seconda Università di Napoli I Policlinico Lezione III Anno Scuola di Specializzazione in Medicina dello Sport

Evoluzione del ginocchio con instabilità conseguente a lesione del LCA Dejour 1988 Lesioni meniscali 48% a pochi mesi 25% a 1 anno 12% a 5 anni 1% a 10 anni Precoci danni cartilaginei Lesioni legamentose periferiche Artrosi

Complicanze tardive legate alla ricostruzione del LCA Limitazione dell’articolarità (artrofibrosi) Disturbi femoro-rotulei Indebolimento del quadricipite

Valutazione delle indicazioni Conoscenza delle problematiche della ricostruzione del LCA

“ no knee is so bad that cannot be made worse by surgery “ “ nessun ginocchio è tanto malridotto quanto lo può diventare dopo l’intervento chirurgico “ J. C. Hughston

Indicazioni al trattamento chirurgico Valutazione delle lesioni associate Valutazione delle lesioni parziali Soggetti candidati al trattamento conservativo

Classificazione di Hughston delle instabilità rotatorie (JBJS 1976)

Valutazione delle lesioni parziali

Come quantificarle ? Che evoluzione hanno ?

Rottura funzionalmente completa allungamento 57% Soluzione di continuo allungamento 80-100 % Noyes JBJS 1974

L’evoluzione di una lesione parziale a lesione completa è legata all’entità del danno iniziale

Tendenza attuale al trattamento conservativo Pivot shift assente KT 1000 normale o < 3-4 mm Fibre lesionate < 50% Instabilità soggettiva (cedimenti) negativa Aglietti 1999

Soggetti con lesioni complete candidati al trattamento conservativo Non scheletricamente maturi Infezioni articolari o sistemiche Malattie Reumatiche Collagenopatie Non motivati Anziani Sedentari

Presupposti per il successo della ricostruzione chirurgica del LCA Trattamento delle lesioni associate Posizionamento dei tunnel ossei Plastica della gola Tensionamento e fissazione Riabilitazione

Trattamento delle lesioni associate Ciascuna lesione non trattata ha il potenziale per influenzare negativamente il risultato

“ Se le rotture del LCA sono le più comuni lesioni legamentose … queste non sono le più importanti “ Smillie 1962

Instabilità rotatoria antero-mediale Legamento collaterale mediale Legamento posteriore obliquo

(Hughston, Barret, Muller) Il Leg. posteriore obliquo è il > deterrente alla rotazione esterna ed il supporto mediale primario contro lo stress in valgo (Hughston, Barret, Muller)

Deve essere a tutti i costi risparmiato !!! Il Menisco Interno è un fondamentale limitante dello stress in valgo e della lussazione anteriore della tibia Deve essere a tutti i costi risparmiato !!!

Instabilità rotatoria antero-laterale Legamento capsulare antero-laterale

Instabilità rotatoria postero-laterale Legamento collaterale laterale Tendine del popliteo Disinserzione menisco esterno

Posizionamento dei tunnel ossei

Isometria

Ricostruzione isometrica Quasi isometria

Punto di emergenza del tunnel tibiale nel centro dell’inserzione anatomica 5-7 mm avanti e leggermente mediale alla spina tibiale interna

Punto di emergenza del tunnel femorale Nel piano sagittale molto posteriore Nel piano frontale alle ore 11

Posizionamenti non isometrici Perdita della flessione o della estensione Danno cartilagineo ad opera della compressione articolare Allungamento o rottura dell’innesto

Foro tibiale troppo posteriore Allungamenti eccessivi in estensione

Foro tibiale troppo anteriore Deficit dell’estensione fino al fallimento dell’innesto Impingement con la gola

Foro tibiale troppo laterale Impingement con la parete laterale

Foro femorale troppo anteriore Aumento della tensione in flessione Lassità nei primi gradi di flessione

Foro femorale troppo posteriore o posizione “over the top” Aumento di tensione in estensione

La gola intercondiloidea può essere stenotica per: Stenosi congenita Osteofitosi

E’ obbligatorio ripristinare la normale ampiezza della gola Impingement Adeguata esposizione

Quanto osso rimuovere ? Forma della gola Osteofitosi Diametro dell’innesto Posizionamento del tunnel tibiale

Riabilitazione Mobilizzazione precoce del ginocchio e della femoro-rotulea Esercizi a catena cinetica chiusa