M. Giovannini AUSL Modena Gestione ASMA e BPCO: una Rete Ospedale – Territorio? Carpi 17 marzo 2012 M. Giovannini AUSL Modena

Andare oltre le Linee Guida?

Parliamo di Terapia?

FATTORI DETERMINANTI DELLA GRAVITA’ NELLA PATOLOGIA OSTRUTTIVA DELLE VIE AEREE Gravità dei sintomi Gravità della riduzione del flusso aereo espiratorio Frequenza e gravità delle riacutizzazioni Presenza di complicanze della malattia Presenza di insufficienza respiratoria Co-morbidità Stato di salute generale Numero di farmaci richiesti per controllare la malattia

Quindi vogliamo parlare di GESTIONE APPROPRIATA dell’ASMA e della BPCO! Anticipazione Diagnostica Prima Diagnosi Gestione della Cronicità Stabile Gestione delle riacutizzazioni Percorso dell’Insuff. Respiratoria Acuta e Acuta su Cronica Cioè, di chi fa che cosa, nelle varie situazioni, con Percorsi Diagnostico Terapeutici adeguati

DALL’ALLERGIA ALL’ASMA: c’è tempo? ANTICIPAZIONE DIAGNOSTICA ? Soggetti giovani, sotto i 25 anni Sintomatici per rinite e tosse stizzosa ma non dispnea MMG Invia a CUP con richiesta di spirometria con curva F/V Esegue nell’Ambulatorio la Spirometria Esito Positivo per Ostruzione Bronchiale VISITA PNEUMOLOGICA per INQUADRAMENTO DIAGNOSTICO e di GRAVITA’

DALLA BPCO ALL’INSUFFICIENZA RESPIRATORIA: c’è tempo? ANTICIPAZIONE DIAGNOSTICA ? Soggetti fumatori, sopra 45 anni Asintomatici Sintomatici per tosse e catarro ma non dispnea MMG Invia a CUP con richiesta di spirometria con curva F/V Esegue nell’Ambulatorio la Spirometria Esito Positivo per Ostruzione Bronchiale VISITA PNEUMOLOGICA per INQUADRAMENTO DIAGNOSTICO e di GRAVITA’

PERCHE’ LA SPIROMETRIA E’ E RESTERA’ UN TEST INSOSTITUIBILE ? Una significativa ostruzione delle vie aeree puo’ essere presente nonostante una normale auscultazione del torace Horak et al Pediatr Pulm 2003 Nair et al. J Pediatr 2005

Percezione soggettiva della gravità della dispnea 100% FEV1 50% 0% lieve moderata severa Percezione soggettiva della gravità della dispnea

Spirometry in primary care practice Ladies and genteleman We are now living in 2004, and stilll debating the role of Spirometry in primary care, however the use of Spirometryy in primary care is already more then 130 years old as this picture show. The GP, visiting his patient at home, performs a simple spiromtric test by letting the patient perfom a forced expiratory manoeuvre on a standardized distance to rule out emphysema. Spirometry can be done in family physicians' offices and alters clinical decisions in management of asthma and COPD (CHEST 2007) De Huisdoctor, 1870: emphysema pulmonum

DALL’ALLERGIA ALL’ASMA: c’è tempo? PRIMA DIAGNOSI Soggetti giovani, sotto i 25 anni Sintomatici per rinite e tosse stizzosa, dispnea e Wheezing MMG Invia a CUP con richiesta di spirometria globale ed ev. test di broncodilatazione Esegue nell’Ambulatorio la Spirometria Richiede VISITA PNEUMOLOGICA URGENTE per INQUADRAMENTO DIAGNOSTICO e di GRAVITA’ (Il Pneumologo decide, in base ai dati clinici, se proseguire gli accertamenti, v. test con Metacolina

Dalla BPCO all’Insufficienza Respiratoria PRIMA DIAGNOSI Soggetti sintomatici per dispnea e wheezing, fumatori MMG Invia a CUP per inquadramento con spirometria pletismografica + test di broncodilatazione Invia a CUP per Visita Pneumologica Prioritaria (entro 7 giorni) o Urgente (secondo SatO2?) + Spirometria e Test di Broncodilatazione

Deficit Ventilatorio OSTRUTTIVO RESTRITTIVO MISTO (Lieve – Moderato – Grave)

SPIROMETRIA E CURVA FLUSSO VOLUME FVC 70.9% FEV1 51.9% PEF 57% Deficit ventilatorio misto, prev. ostruttivo, di grado moderato

ESAME PLETISMOGRAFICO 1 - Completezza 2 - Rapidità 3 - Ricchezza di informazioni

Resistenza e Conduttanza delle Vie Aeree Volumi polmonari statici (VR, CFR) Capacità Polmonare Totale

Test di Broncodilatazione Farmacologica (Dopo 400 mcg di Salbutamolo)

Negativo Positivo a 390 mcg n e g a t i v o FLOGOSI? Test NO. Test con Mannitolo

Saturimetria Arteriosa Capillare EMOGASANALISI Saturimetria Arteriosa Capillare

Quadri Emogasanalitici pO2 76 pCO2 39 pH 7.43 SatO2 95% : NORMALE pO2 51 pCO2 40 pH 7.41 SatO2 88%: INSUFFICIENZA RESPIRATORIA PARZIALE, IPOSSIEMICA pO2 56 pCO2 70 pH 7.38 SatO2 90% INSUFFICIENZA RESPIRATORIA GLOBALE, METABOLICAMENTECOMPENSATA pO2 52 pCO2 93 pH 7.22 SatO2 85% INSUFFICIENZA RESPIRATORIA GLOBALE, SCOMPENSATA

VALUTAZIONE E MONITORAGGIO: Ulteriori indagini Test del cammino (6 minuti): distanza percorsa camminando alla massima velocità per 6 minuti “Body Mass Index” (BMI): peso (Kg) diviso Altezza al quadrato (m2) Grado di dispnea (Scala del Medical Research Council) 0: no dispnea 1: dispnea camminando in salita 2: dispnea camminando in pianura 3: necessità di fermarsi camminando in pianura 4: dispnea al minimo sforzo Assieme al FEV1 (% teorico) sono fattori prognostici di mortalità

La gestione domiciliare dell’ASMA e della BPCO stabilizzata MMG : può seguire direttamente i Pazienti con BPCO I e II GOLD e ASMA I II GINA Può richiedere a CUP controlli spirometrici o controllare il FEV1 in ambulatorio Invia allo specialista i Pazienti in aggravamento PNEUMOLOGO : segue i Pazienti in III e IV stadio controlla l’EGA, valuta le comorbidità e i rischi di riacutizzazione segue le terapie non farmacologiche prende in carico (?) i P. più gravi

BPCO STABILIZZATA Terapie Non Farmacologiche Riabilitazione Ossigenoterapia lungo termine Ventilazione meccanica a lungo termine Terapia chirurgica Terapia Endoscopica Liste di attesa per Trapianto

BPCO STABILIZZATA Terapie Non Farmacologiche Ossigenoterapia a lungo termine L’ossigenoterapia a lungo termine (≥ 15 ore/die) nei pazienti con insufficienza respiratoria cronica si è dimostrata efficace nell’aumentare la sopravvivenza (A). E’ suggerito un utilizzo più vicino possibile alle 24 ore/die (A). L’efficacia della OLT in pazienti con ipossiemia intermittente (notturna, sforzo) non e’ provato. L’ossigenoterapia a lungo termine consente di ridurre i giorni di ospedalizzazione del 43,5%, le percentuali di ricovero del 23,8% ed il numero di pazienti con almeno un’ospedalizzazione del 31,2%.

2 - OSSIGENO LIQUIDO DA BOMBOLA MADRE + STROLLER OSSIGENOTERAPIA 1 – CONCENTRATORE 2 - OSSIGENO LIQUIDO DA BOMBOLA MADRE + STROLLER 3 - OSSIGENO GASSOSO IN BOMBOLE

OSSIGENOTERAPIA NEL PAZIENTE CON VALORI EGA STABILI CON CONTROLLO DEL TEST DI TOLLERANZA ALL’O2 SEMPRE A BASSI FLUSSI, INCREMENTABILI SOTTO SFORZO DA VALUTARE ATTENTAMENTE NELLE RIACUTIZZAZIONI

BPCO STABILIZZATA Terapie Non Farmacologiche Ventilazione meccanica a lungo termine NPPV in aggiunta a OLT può migliorare scambi respiratori, sintomi, QoL, ma non la sopravvivenza, in pazienti ipercapnici con BPCO stabile (B)

VENTILAZIONE MECCANICA NON INVASIVA DOMICILIARE NELLA BPCO NIPPV : con maschere nasali , modalità CPAP Bi-LEVEL: Pochi pazienti a domicilio rispetto a quelli con O2 Quasi sempre C-PAP per OSAS

Gestione delle riacutizzazioni di ASMA e BPCO Lieve-moderata, non febbrile : MMG a domicilio, controllo SatO2 e grado di dispnea Intensa : MMG contatta lo Pneumologo direttamente per controllo rapido H24 Grave : MMG invia in PS

ALGORITMO PER LA GESTIONE DELLA RIACUTIZZAZIONE DELLA BPCO A DOMICILIO Inizio o aumento dei broncodilatatori eventuale antibiotico-terapia Rivalutare entro poche ore Risoluzione o miglioramento dei segni e dei sintomi Nessun miglioramento Corticosteroidi per via orale Continua il trattamento riducendolo quando è possibile Rivalutare entro poche ore Peggioramento dei sintomi Rivalutare il trattamento a lungo termine Ospedalizzazione

Il trattamento delle riacutizzazioni lievi-moderate dell’Asma Valutazione iniziale Anamnesi, esame obiettivo (eloquio, FC, FR), PEF Asma severo o a rischio di morte Trattamento iniziale 2 agonisti a breve durata d’azione (da 2 a 4 puffs ogni 3-4 ore) Corticosteroidi sistemici o per via inalatoria ad alte dosi Risposta incompleta o scarsa Risposta buona Terapia domiciliare (controllo a breve) Invio in Ospedale © 2010 PROGETTO LIBRA • www.ginasma.it 31 31

RIACUTIZZAZIONI CRITERI DI richiesta di valutazione specialistica o di OSPEDALIZZAZIONE Marcato aumento dell’intensità dei sintomi come ad esempio la comparsa della dispnea a riposo Riacutizzazione nel paziente classificato come grave Comparsa di nuovi segni obiettivi (cianosi, edemi periferici) Mancata risposta al trattamento od impossibilità di rivalutazione Presenza di importanti patologie concomitanti (insufficienza d’organo grave, diabete, ecc) Aritmie di nuova insorgenza Dubbio diagnostico Età avanzata Comparsa di disturbo del sensorio Non autosufficienza e/o mancato supporto familiare

ASMA GRAVE – Monitoraggio Frequenza più elevata dei controlli clinico-funzionali presso centri specialistici Verifica periodica della compliance al trattamento Piano scritto per la gestione delle riacutizzazioni Possibile utilizzo nel monitoraggio dei marcatori di infiammazione bronchiale

© 2010 PROGETTO LIBRA • www.ginasma.it Asma Grave di difficile controllo Presentazioni cliniche La definizione individua uno spettro di quadri clinici diversi per gravità e caratteristiche - “brittle”asma: insorgenza improvvisa, in pieno benessere, di broncospasmo senza evidenti fattori scatenanti; PEF variabile/caotico - asma quasi-fatale: pregresso episodio di rischio di morte, ventilazione meccanica, acidosi respiratoria, ricovero in terapia intensiva - asma steroido-dipendente: necessità di glucocorticoidi sistemici per mantenere il controllo della malattia - asma steroido-resistente L’asma con ostruzione persistente: funzione non normalizzata nonostante una terapia ottimale © 2010 PROGETTO LIBRA • www.ginasma.it 34 34

TRATTAMENTO DELLA BPCO e dell’ASMA GRAVE : Pneumologo RIACUTIZZAZIONE CON INSUFFICIENZA RESPIRATORIA ACUTA Quadro clinico di riacutizzazione grave (dispnea, tachipnea, respiro paradosso) + PaO2/FiO2 < 300 e/o SaO2 < 90 % in aria ambiente con o senza acidosi respiratoria

INSUFFICIENZA RESPIRATORIA ACUTA DA RIACUTIZZAZIONE TRATTAMENTO INSUFFICIENZA RESPIRATORIA ACUTA DA RIACUTIZZAZIONE Terapia Medica Ossigenoterapia Assistenza ventilatoria meccanica invasiva non invasiva (NIV) : - a pressione positiva - a pressione negativa

OSSIGENOTERAPIA In corso di insufficienza respiratoria acuta Il target e’ mantenere una PaO2> 60 mmHg senza contestualmente aumentare la PaCO2 I gas andrebbero monitorati 30’ dopo arrivo in Reparto La maschera di Venturi garantisce un più accurato controllo della Fi02, ma meno tollerata delle cannule nasali

RIACUTIZZAZIONI Indicazioni alla NIV Dispnea a riposo con uso evidente dei mm accessori e/o paradosso addominale Frequenza respiratoria > 25 a/m Acidosi respiratoria pH < 7.35 Dopo ottimizzazione della terapia medica e dell’ossigenoterapia

RIACUTIZZAZIONI La ventilazione meccanica non invasiva a pressione positiva (NPPV): migliora i gas ed il pH arteriosi (A); riduce la mortalità ospedaliera, la necessità di intubazione e la durata della degenza ospedaliera (A); favorisce lo svezzamento dal ventilatore (A) riduce la mortalità ad un anno (C).

NIMV: Indicazioni sulla sede di applicazione Gravità Intervento Luogo di cura Trattamento pH > 7.36 Degenza ordinaria Farmaci+Ossigeno NIMV + Terapia Medica pH 7.36 -7.30 UMR pH <7.30; Paz. Vigile UTIIR NIMV UMR: Unità di Monitoraggio Respiratorio UTIiR: Unità di Terapia Intensiva Intermedia Respiratoria UTIR: Unità di Terapia Intensiva Intermedia Respiratoria pH < 7.25 e/o Alterazione dello stato neurologico, Fatica muscolare, Indicazione alla IOT, MOF UTIR se non MOF UTI se MOF IOT o NPPV o NPV IOT: Intubazione Oro-Tracheale MOF: Multi Organ Failure UMR: Unità di Monitoraggio Respiratorio UTIIR: Unità di Terapia Intensiva Intermedia Respiratoria UTIR: Unità di Terapia Intensiva Respiratoria UTI: Unità di Terapia Intensiva

Indicazioni per l’intubazione Arresto respiratorio Instabilità emodinamica (ipotensione, aritmie gravi, infarto miocardico) Coma, paziente non collaborante Secrezioni vischiose e/o abbondanti, incapacità di proteggere le vie aeree Recente chirurgia facciale o addominale Trauma facciale - anormalità naso faringea Insufficienza multiorgano FALLIMENTO NIMV (B) (peggioramento clinico/gasanalitico entro 1-2 ore o mancato miglioramento dopo 4-6 ore)

CONCLUSIONI La gestione dell’ASMA e della BPCO si presta come modello per una strategia pre-definita tra territorio ed ospedale La carta vincente è una RETE diretta tra MMG e Pneumologi E’ fondamentale prevedere per il futuro strutture alternative all’ospedale per acuti per gestire cronicità ed invalidità respiratoria in fase di bassa intensità di cura ma alta complessità gestionale Grazie per l’attenzione!