Patologia respiratoria acuta del neonato e nel lattante Prof. I. Barberi U.O.C. Patologia Neonatale e TIN Policlinico Universitario “G. Martino”

Sindrome del Distress Respiratorio (RDS) o Membrana Jalina Polmonare (MMJP) E’ la malattia più frequente nei prematuri, dovuta alla mancanza di surfattante alveolare. Il suo trattamento ha subìto negli ultimi anni importanti modifiche, che hanno permesso la sopravvivenza a prematuri di peso estremamente basso, ma non mancano i problemi. Per motivi fisici, quando manca surfattante, durante la ventilazione meccanica si dilata il bronchiolo terminale (cilindrico) piuttosto che l'alveolo (sferico): questo ne provoca la lesione della parete, che innesca meccanismi flogistico-riparativi che porteranno allo sviluppo della BPD.

Deficit di surfactant o anomalie di struttura: SINDROME DEL DISTRESS RESPIRATORIO (RDS) Malattia delle membrane ialine Deficit di surfactant o anomalie di struttura: Periodo Pseudoghiandolare: 5 – 17 sett Periodo Canalicolare : 16 – 25 sett Periodo sacculare : 26 – 40 sett Periodo Alveolare : 36 sett . . . . 8 anni (!)

Nuova Broncodisplasia (CLD) P.A.N.> 1500 g E.G.> 28 sett 1967, Northway: “ Malattia polmonare cronica in pazienti sopravvissuti a RDS dopo trattamento con alte percentuali di O2 e ventilazione meccanica.” Steroidi prenatali Surfactante artificiale Metodiche di ventilazione meno aggressive “NEW BPD” (o CLD) 1979, Bancalari ( O2 dip a 28 gg) Avery ( O2 dip a 28 gg) Shennon ( O2 dip a 36 sett) Changing incidence and outcome of infants with respiratory distress syndrome in the 1990s: a population-based survey. Koivisto M, Marttila R, Kurkinen-Raty M, Saarela T, Pokela ML, Jouppila P, Hallman M Acta Paediatr. 2004 Feb;93(2):177-84

Evoluzione fibrotica NUOVA BRONCODISPLASIA Prima dell’era del Surfactant…. Danno polmonare Eziopatogenesi Evoluzione fibrotica

DISPLASIA BRONCOPOLMONARE Ipoplasia polmonare e vascolare “NEW CLD” Incidenza 20-40% < 1000 g < 28 sett ….Patologia respiratoria acuta modesta con scarso fabbisogno di O2, di solito ventilati per apnea ….Polmoni più espansi < lesioni vie aeree e fibrosi > componente infiammatoria << “alveolizzazione” ….Opacamento lieve e diffuso Ipoplasia polmonare e vascolare 24-30 settimane Sindrome da “arresto di sviluppo del polmone”

Aumentata incidenza di BPD Quadri di RDS meno gravi Aumentata incidenza di BPD Risk factors for the different types of chronic lung diseases of prematurity according to the preceding respiratory distress syndrome Chang Won Choi, Beyong Il Kim, June Dong Park, Young Yull Koh, Jung-Hwan Choi And Jung Yun Choi Pediatrics International (2005) 47, 417–423

BPD (EG 27 settimane; Rx a 15 giorni di vita)

BPD (EG 27 settimane; Rx a 32 giorni)

BPD (EG 27 settimane; Rx a 92 giorni di vita)

Tachipnea transitoria del neonato “Wet lung disease” condizione autolimitantesi distress respiratorio di media entità necessità di ossigeno supplementare (generalmente <40%) Fattori di rischio : Taglio cesareo ritardata chiusura del cordone ombelicale aumento delle pressioni venose centrali Etiologia : alte pressioni venose centrali inadeguata clearance del liquido polmonare

Clearance del Liquido Polmonare atrial natriuretic peptide (ANP) Cellule alveolari tipo II Riassorbimento liquido alveolare Assorbimento attivo Na(+) Serum atrial natriuretic peptide levels in infants with transient tachypnea of the newborn. Onal EE, Dilmen U, Adam B, Turkyilmaz C, Uysal FK, Oguz D. J Matern Fetal Neonatal Med. 2005 Feb;17(2):145-9.

Furosemide for transient tachypnea of the newborn. Lewis V, Whitelaw A Utilizzo di diuretici per ridurre i sintomi e la durata della malattia…………… Le evidenze scientifiche non supportano l’uso di diuretici nel trattamento della TTN Furosemide for transient tachypnea of the newborn. Lewis V, Whitelaw A Cochrane Database Syst Rev. 2002;(1):CD003064.

Sindrome da aspirazione di meconio (SAM) Meconium Aspiration Syndrome (MAS) e Meconium Stained Amniotic Fluid (MSAF) Il 12% di tutti i nati hanno L.A. tinto di meconio (Meconium Stained Amniotic Fluid : MSAF) Di questi 20-30 % sono asfittici Il 5% dei neonati con MSAF hanno MAS (inalazione di meconio) con elevata mortalità (12-45%) In tutti i lavori la mortalità della MAS aumenta con l’aumentare del peso alla nascita ! Avere MSAF aumenta di 100 volte il rischio di avere distress respiratorio Solo il 17% (da 7 a 35 %) delle MAS presenta liquido melmoso; il resto MSAF fluido .

Il meconio è molto tossico / irritante per il polmone: scatena flogosi e avvia la cascata dei fattori della infiammazione; questi stimolano l’insorgenza di PPHN (Persistent Pulmonary Hypertension of Newborn) 66% delle PPHN sono provocate da MAS L’ipossia e l’acidosi stimolano la PPHN il meconio crea problemi meccanici: Ostruzione Atelettasie Iperinflazione shunting intrapolmonare, rischio di PNX.

vanno intubati ed aspirati Aspirare bocca e naso del bambino immediatamente al piano perineale, prima della fuoriuscita delle spalle Riduce il rischio di MAS I neonati NON VIGOROSI vanno intubati ed aspirati American Academy of Paediatrics and American College of Obstetrics and Gynaecologists guidelines

Nonostante nuovi presidi terapeutici (NO, HFV, surfactant) l’extracorporeal membrane oxygenation (ECMO) continua ad avere un ruolo fondamentale nella SAM. Extracorporeal membrane oxygenation in infants with meconium aspiration syndrome: a decade of experience with venovenous ECMO. Kugelman A, Gangitano E, Taschuk R, Garza R, Riskin A, McEvoy C, Durand M. J Pediatr Surg. 2005 Jul;40(7):1082-9.

EMERGENZE INFETTIVE RESPIRATORIE IN ETA’ PEDIATRICA Ostruzione delle vie aeree superiori (croup, epiglottite) Ostruzione delle vie aeree inferiori (bronchiolite) Polmoniti

Laringotrachebronchite o Pseudocroup Età: 6 mesi-4 anni Edema della mucosa sottoglottica Eziologia: virale; raramente batterica o allergica Inizio lento con segni aspecifici di infezione e , in genere, buone condizioni generali Fase 1: voce roca, tosse abbaiante, stridore solo in seguito a stress fisico Fase 2: stridore con rientramenti in inspirio Fase 3: irrequietezza, pallore, tachicardia Fase 4: cianosi, apatia, bradicardia

Epiglottite Età: 1-6 anni Eziologia: batterica Esordio: acuto Clinica: Grave compromissione delle condizioni generali Febbre elevata Assente la voce roca (voce a patata bollente) Assente la tosse Difficoltà di deglutizione Scialorrea Stridore inspiratorio Pericolo di vita per ipossia

PSEUDO-CROUP EPIGLOTTITE Esordio della malattia lento Molto rapido Febbre Raramente elevata Elevata, tipo settico Condizioni generali buone Molto compromesse Scialorrea assente Presente Stridore Secco, evidente Si avverte poco, inspiratorio, umido Tosse abbaiante Scarsa Voce Roca Non parla Problemi di deglutizione assenti Presenti Pericolo di vita Quasi mai sempre

Terapia dello pseudocroup grave Ossigeno umidificato Nebulizzazione di Budesonide 2 mg + Adrenalina 0.25 mg/Kg (1 fl ogni 4 Kg, max 5 mg) in O2 Desametasone 0.3-0.6 mg/Kg i.m. o e.v. o Betametasone 0.1-0.2 mg/Kg i.m. o e.v. A. Villani, L.Da Dalt, P.Di Pietro et al. La gestione del croup in un Pronto Soccorso Pediatrico. Pediatria d’urgenza 2002 ,19: 5-13

Il VRS è il più importante Adeno 7% C. pneum. 0% Il VRS è il più importante patogeno delle vie respiratorie nei bambini M. pneum. 9% RSV 63% H. infl. 6% Para 2% Infl. B 2% Infl. A 3% S. pneum. 8% E’ infatti responsabile del: 50-90% delle bronchioliti 5-40% delle polmoniti 40-60% di bambini infettati nel primo anno 85-100% di bambini infettati entro i 2 anni di vita

Formazione di Sincizii

Ipossia Patogenesi della insufficienza respiratoria in corso di infezione da VRS Alterazioni strutturali della parete bronchiale e bronchiolare Ostruzione bronchiale Atelettasia Iperdistensione alveolare Alterazione rapporto Ventilazione/perfusione Ipossia

L’andamento dell’infezione è di tipo epidemico stagionale Epidemiologia del VRS L’andamento dell’infezione è di tipo epidemico stagionale L’INCIDENZA MASSIMA SI RISCONTRA In autunno-inverno Durante la stagione delle piogge

Studio Osservatorio VRS 2000-2004

VRS Gruppi ad alto rischio Prematurità 4,0-9,2% in Europa 25-30% di bambini ospedalizzati con VRS Rischio 10 volte più alto rispetto ai nati a termine Patologia polmonare cronica (BPD) 59% dei bambini infettati ogni anno 60% di essi viene ospedalizzato Cardiopatie congenite 31% dei bambini infettati ogni anno 54% di essi viene ospedalizzato Simoes and Rieger Infections in Medicine Supplement Dec 1999 WHO/MCH/92.2

Mantenere le funzioni vitali (SpO2 >92%) Ventilazione meccanica Adrenalina-salbutamolo fluidi

Ribavirina IgG iperimmuni anti VRS Immunoprofilassi attiva Somministrazioni multiple Sovraccarico di liquidi ev Interferenza con il calendario vaccinale Necessità di ricovero ospedaliero Rischio connesso all’uso di emoderivati Ribavirina Immunoprofilassi attiva Rischio di reazioni indesiderate Riscontro di indici di mortalità e di morbilità più elevati dopo infezione da VRS in soggetti di età inferiore ai12 mesi sottoposti a vaccinazione rispetto ai controlli. Limitata capacità dei lattanti di una risposta efficace agli antigeni del VRS Possibile presenza di anticorpi materni neutralizzanti

profilassi con anticorpi monoclonali Attualmente, in assenza di una terapia eziologica e di un vaccino efficace, la migliore strategia possibile per limitare questa grave patologia del lattante pur con il limite dei costi e della via di somministrazione è la profilassi con anticorpi monoclonali

INFEZIONI PRECOCI DA VRS (+++ bronchiolite) ASMA

L’asma è una malattia infiammatoria cronica delle vie aeree… L’attacco acuto di asma rappresenta la più comune emergenza medica in età pediatrica.

ATTACCO ASMATICO ACUTO Trattamento d’emergenza Ossigeno terapia (umidificato 30-35% al flusso di 6-8 l/min) Salbutamolo per via inalatoria (0,15 mg/kg ogni 20 min per 1 ora – Broncovaleas 6 gocce/10 Kg.) (gocce = peso x 3 / 5 ; max 12 gocce) Metilprednisolone 1-2 mg/kg e.v. o i.m. oppure Prednisone 1-2 mg/kg p.o. URBASON fl da 20 e 40 mg. SOLUMEDROL fl da 40 e 125 mg DELTACORTENE cps da 5 e 25 mg

Streptococco Gruppo B (GBS) 20% delle gravide è colonizzato dal GBS 40-70% dei neonati è positivo per GBS. Patologia: Polmonite Distress respiratorio Insufficienza respiratoria

Terapia profilattica intrapartum con ampicillina in GBS + "Grupo de Hospitales Castrillo“ Sorveglianza prospettica delle infezioni a trasmissione verticale Declino dell’incidenza di sepsi a trasmissione verticale con riduzione significativa anche in quelle da GBS Lopez Sastre JB, Fernandez Colomer B, Coto Cotallo GD, Ramos Aparicio A; Grupo de Hospitales Castrillo. Acta Paediatr. 2005 Apr;94(4):451-7.

Polmonite Batterica Streptococcus Pneumoniae Fine inverno inizio primavera durante il picco di incidenza delle infezioni virali Esordio brusco(febbre, irritabilità, e distress repiratorio) Addensamento flogistico e se interessamento del lobo superiore dx rigidità nucale senza infezione meningea Batteriemia solo nel 30% dei casi (considerare emocultura) Related Articles, Links Trattamento di scelta pennicillina Se allergie Eritromicina Considerare Vancomicina (ceppi multi resistenti) Resistance patterns of Streptococcus pneumoniae strains isolated in the West Pomerania Province in 2001-2003. Nowosiad MM, Giedrys-Kalemba ST. Pol J Microbiol. 2005;54(2):123-35.

Polmonite Batterica Haemophilus Influenzae Responabile della maggiorparte dei casi di pomonite batterica nei pz >5 anni Addensamento ed empiema Esordio insidioso e lento Test di agglutinazione su sangue, secreti d urine Trattamento di scelta Cefalosporine Considerare concomitante meningite

Terapia empirica in prima istanza Vancomicina Polmonite Batterica Staphilococcus Aureus Può colonizzare il tratto respiratorio e dare polmonite Complicanza di batteriemie Rapida evoluzione Formazione di Pneumatoceli Stato tossico e shock settico Terapia empirica in prima istanza Vancomicina Frequency of isolation and antimicrobial susceptibility of bacteria isolated from bloodstream infections at Children's Medical Center, Tehran, Iran, 1996-2000.Mamishi S, Pourakbari B, Ashtiani MH, Hashemi FB. Int J Antimicrob Agents. 2005 Oct 3;

Polmonite Batterica Mycoplasma pneumoniae Poco frequente nel lattante (picco di incidenza in epoca scolare) I soggetti immunodepressi presentano una grave forma di polmonite Patogeno respiratorio dei pz affetti da anemia depanocitica Durante le infezioni respiratorie si possono manifestare forme multisistemiche (meningite, pericardite, artrite) Insorgenza graduale dei sintomi Terapia: Macrolidi e tetracicline

Legionella pneumofila: affetti da CLD ed immunodepressi Manifestazioni respiratorie e segni neurologici Macrolidi , fluorochinolonici, negli immunodepressi rifampicina Clamydia Trachomatis: Causa 1/3 delle polmoniti nei bambini di 2-6 mesi Tosse persistente, tachpnea Segni radiologici aspecifci Preceduta da congiuntivite purulenta nei primi 2 mesi

“ nessuno e’ responsabile della propria nascita, ma… proprio per questo, siamo tutti responsabili di far vivere bene chi nasce. E qui sta la piena dignità di essere… neonatologi e pediatri ”