UNIVERSITA’ DI MODENA E REGGIO EMILIA Prof. Maria Angela Becchi Medicina di Comunità CdL in Medicina e Chirurgia 5° anno a.a Caso Clinico 1 Polipatologia, DOP, ADI

Viene ricoverata nel Reparto di Medicina, con ricovero urgente tramite Pronto Soccorso la Sig. V.T di anni 63 con la seguente diagnosi di ricovero: “Episodio epilettico in paziente con cardiopatia ipertensiva e trisomia 21” La paziente è accompagnato dalla sorella che riferisce un episodio comiziale nella giornata odierna, senza febbre. La documentazione sanitaria consegnata dalla sorella consente di ricavare la storia anamnestica. Il colloquio con la sorella consente di raccogliere informazioni sulla situazione familiare, abitativa, economica e personale La paziente e il suo problema recente (anamnesi patologica prossima)

V.T. è stata recentemente ricoverata per scompenso cardiaco congestizio in corso di infezione delle vie urinarie. In precedenza era stata ricoverata per polmonite ab- ingestis legata a disfagia. Soffre da tempo di Diabete Mellito tipo 2 (terapia con IGO), ipertensione e BPCO. E’ documentata atrofia cerebrale e conseguenti ritardo mentale e deficit neurologici, responsabili di foci epilettogeni, disfagia, incontinenza urinaria. Da circa un anno è allettata ed è dipendente nelle attività giornaliere. E’ portatrice di CV a permanenza da 5 mesi La paziente e la sua storia anamnestica (anamnesi patologica remota)

V.T. vive con la sorella casalinga e la sua famiglia. La sorella provvede all’aiuto necessario alla esecuzione delle attività giornaliere ed ella accudisce con affetto VT Abitazione di proprietà, lasciata in eredità dai genitori, idonea alla assistenza. VT Percepisce pensione di invalidità e assegno di accompagnamento Prima del ricovero VT aveva attivato ADI di 2° livello con accessi del MMG ogni 15-20gg e al bisogno; accessi di Infermiere domiciliare ogni 20 gg; accessi di OSS per bagno settimanale. Ha in dotazione il letto con sponde, materasso antidecubito e carrozzina per spostamenti per bagno settimanale La paziente e la sua situazione ambientale (familiare, abitativa, economica)

E.O. medico, esami strumentali e di laboratorio: Dispnea a riposo, rantoli crepitanti e ipostasi alle basi polmonari, secrezioni bronchiali, tosse Edemi declivi Ipertensione (150/100) Glicemia (160 mg/dl) Disfagia a solidi e liquidi Stato nutrizionale carente (MNA 6) Leucocitosi neutrofila, elevazione indici flogosi RX torace negativo per lesioni pleuroparenchimali in atto TAC encefalo: atrofia cerebrale EEG: onde lente in emisfero sx Infezione urinaria (emazie e leucociti, urinocultura + per enterococco fecale) Deterioramento mentale grave (MMS non somministrabile) L’approccio clinico-assistenziale medico, infermieristico e tutelare al ricovero Assistenza medica Viene somministrata terapia per diabete, scompenso cardiaco, infezione urinaria e insufficienza respiratoria Viene richiesta consulenza neurologica per crisi epilettiche e somministrato farmaco antiepilettico Viene richiesta consulenza nutrizionale e gastroenterologica e iniziata alimentazione enterale con SNG, da sostituire con PEG se permane disfagia

E.O. infermieristico e tutelare: non autonomia nella cura della persona allettatamento portatrice di CV nutrizione enterale artificiale (SNG) secrezioni bronchiali Assistenza infermieristica e tutelare: viene pianificata assistenza infermieristica per gestione SNG e CV al bisogno viene posizionata mascherina per ossigenazione e aspirate secrezioni bronchiali viene posizionato materasso antidecubito (la paziente è allettata e non collabora nei movimenti passivi) viene pianificata assistenza tutelare per l’igiene personale e per il cambio della biancheria

La degenza prosegue con miglioramento progressivo delle condizioni funzionali (riduzione edemi, dispnea) e la paziente mostra normalizzazione degli indici bioumorali di flogosi e bonifica del focolaio infettivo urinario. Permane tosse cronica Permane disfagia a solidi e liquidi e viene chiesta autorizzazione all’impianto di PEG Alla stabilizzazione del quadro clinico il medico di reparto chiede alla sorella di VT quale regime assistenziale territoriale intende concordare. Dal colloquio emerge la volontà di riprendere la paziente a domicilio, ma la sorella esprime timore nella gestione dei nuovi eventi acuti e dei presidi sanitari (PEG, ossigenoterapia al bisogno, aspiratore). Il medico di reparto garantisce che verranno messe in atto tutte le procedure per accertarsi della sostenibilità dell’ADI Il CS attiva le DOP La previsione della assistenza territoriale

Quesiti Lo studente deve: 1.Indicare la complessità del paziente alla dimissione 2.Indicare i bisogni che scaturiscono dalle patologie 3.Stendere il PAI 4.Indicare la Procedura DOP appropriata 5.Indicare i contenuti della Scheda di segnalazione DOP 6.Indicare i principali criteri di fattibilità dell’ ADI

1° Quesito Lo studente deve indicare la complessità della paziente alla dimissione 1.Complessità sanitaria: strumento “ISM” 2.Complessità assistenziale: strumento “Barthel” 3.Complessità ambientale: strumento “Scheda di valutazione ambientale”

Complessità sanitaria Patologie e ISM 1.…………… 2.…………… 3.…………….. 4.…………….. Classe di comorbilità …………………..

ALIMENTAZIONE Indipendente Necessita di aiuto Dipendente (deve essere imboccato o alimentato) BAGNO-DOCCIA Indipendente Necessita di aiuto Dipendente IGIENE PERSONALE Indipendente Necessita di aiuto Dipendente (sostituzione, aiuto, supervisione) VESTIRSI Indipendente Necessita di aiuto Dipendente CONTINENZA INTESTINALE Continente, autonomo nell ’ uso di clisteri Occasionale incontinenza, aiuto per clisteri Incontinente CONTINENZA URINARIA Continente, gestione autonoma di dispositivo esterno Occasionale incontinenza, aiuto per dispositivo esterno Incontinente USO WC Indipendente (per uso WC o padella) Necessita di aiuto Dipendente TRASFERIMENTI LETTO-SEDIA-CARROZZINA Indipendente Necessita di aiuto o supervisione In grado di sedersi ma richiede assistenza per trasferirsi Incapace (non equilibrio da seduto) DEAMBULAZIONE Indipendente (può usare ausili) Necessita di aiuto di una persona Indipendente con carrozzina Non deambula FARE LE SCALE Indipendente (può usare ausili) Necessita di aiuto o supervisione Incapace INDICEDIBARTHELINDICEDIBARTHEL Totale /100

AspettiBarriereFacilitatori Servizi, prodotti e tecnologia  Servizi sanitari necessari ma non attivati ………………………………………………………………………..  farmaci e cibi speciali necessari man non attivati ………………………………………………………  presidi necessari ma non attivati ………………………………………………………………………….  servizi tutelari necessari ma non attivati ………………………………………………………………………….  supporti economici necessari ma non attivati ………………………………………………………  servizi sanitari attivati ………………………………………………………………………  farmaci e cibi speciali attivati ………………………………………………………………………  presidi attivati ……………………………………….…………………………….  servizi tutelari attivati ………………………………………………………………………  supporti economici attivati Ambiente di vita (abitazione e risorse economiche)  mancanza di abitazione  mancanza di camera per il paziente  mancanza o criticità dei servizi igienici  mancanza o criticità di riscaldamento  mancanza di ascensore  reddito basso  esistenza di abitazione  idoneità della abitazione alla assistenza  reddito sufficiente Relazioni e sostegno sociale (nucleo familiare e persone che forniscono aiuto)  mancanza di nucleo familiare (paziente solo)  mancanza di caregiver/referente familiare  mancanza di amministratore di sostegno  inadeguatezza del nucleo familiare per la assistenza (paziente che vive solo o con coniuge anziano)  mancanza di collaborazione della famiglia (fisica o economica)  mancanza di aiuto esterno (retribuito o di volontariato)  altro…………………………………………..  esistenza di un nucleo familiare  esistenza di un caregiver, referente familiare  esistenza di amministratore di sostegno  collaborazione fisica o economica della famiglia nella assistenza  esistenza di un aiuto esterno (retribuito i di volontariato)  altro……………………………………….. Atteggiamenti delle persone e relazioni familiari  relazioni familiari conflittuali  comportamenti familiari che stigmatizzano, emarginano la persona  sfiducia dei familiari nei servizi  relazioni familiari buone  comportamenti che favoriscono la integrazione e valorizzazione della persona  fiducia dei familiari nei servizi ValutazioneSintesi barriere Sintesi facilitatori Scheda di valutazione ambientale Complessità ambientale

2° Quesito Lo studente deve indicare i bisogni che scaturiscono dalle varie patologie Strumento: “Check-list ICF” 1.Funzioni e strutture 2.Attività e partecipazione 3.Fattori ambientali

Diagnosi dei bisogni Checklist ICF 1.Funzioni corporeeMenomazioni Funzioni mentaliEsempi  Coscienza  Orientamento  Intelletto  Temperamento e personalità  Energia e pulsioni  Sonno  Attenzione  Memoria  Funzioni psicomotorie  Funzioni emozionali  Funzioni percettive (sensi)  Funzioni del pensiero  Funzioni cognitive di livello superiore  Linguaggio  Calcolo Funzioni sensoriali e dolore  Vista  Udito ed equilibrio  Dolore  Altre sensoriali Funzioni della voce e dell’eloquio  voce

1. Funzioni corporeeMenomazioni Funzioni dei sistemi cardiovascolare, ematologico, immunologico, respiratorio Esempi  Cuore (frequenza, ritmo, forza, rifornimento sangue al cuore)  Vasi (arterie, vene, capillari)  Pressione  Sangue (produzione sangue, trasporto O2, coagulazione)  Sistema immunologico (reazione immunitaria, ipersensibilità)  Respiro (frequenza, ritmo, profondità del respiro), muscoli respiratori  Tolleranza allo sforzo (resistenza, capacità aerobica) Funzioni dei sistemi digerente, metabolico, endocrino  Ingestione (masticare, deglutire)  Digestione (peristalsi, assorbimento)  Defecazione (eliminazione, consistenza, frequenza, continenza fecale)  Sensazioni associate all’apparato digerente  Mantenimento peso  Bilancio (idrico, minerale, elettroliti)  Termoregolazione  Alterazioni ormonali Funzioni genito-urinarie e riproduttive  Funzioni urinarie escretorie (filtrazione e raccolta urine)  Funzioni urinarie di svuotamento (minzione, frequenza, continenza)  Funzioni sessuali (mentali e fisiche dell’atto sessuale, mestruali, della procreazione

1. Funzioni corporeeMenomazioni Funzioni neuromuscoloscheletriche e correlate al movimento  Mobilità e stabilità articolazione  Forza muscolare  Tono muscolare (associato a paresi/plegia)  Resistenza muscolare (mantenimento contrazione)  Movimenti riflessi  Movimenti involontari  Pattern dell’andatura Funzioni della cute e delle strutture correlate  Funzione protettiva

2. Strutture corporeeMenomazioni (problemi congeniti o acquisiti, assenza totale o parziale di organi) Strutture del Sistema Nervoso  Cervello  Midollo spinale e nervi periferici Occhio, Orecchio e strutture correlate  Occhio  Orecchio Strutture della voce e dell’eloquio  Strutture dei sistemi cardiovascolare, ematologico, immunologico, respiratorio  Sistema cardiovascolare  Sistema ematologico  Sistema immunilogico  Sistema respiratorio Strutture correlate ai sistemi digerente, metabolico, endocrino  Apparato digerente  Sistema metabolico  Sistema endocrino Strutture correlate ai sistemi genito-urinario e riproduttivo  Sistema urinario  Sistema riproduttivo

2. Strutture corporeeMenomazioni (problemi congeniti o acquisiti, assenza totale o parziale di organi) Strutture correlate al movimento  Regione del capo e del collo  Regione della spalla  Braccio, mano  Regione pelvica  Gamba, piede  Tronco Cute e delle strutture correlate  Altre strutture 

3. Attività e partecipazioneLimitazioni Apprendimento e applicazione delle conoscenze  Esperienze sensoriali (guardare, ascoltare)  Apprendimento di base (copiare, ripetere, imparare a leggere, a scrivere, a calcolare, acquisire abilità semplici, acquisire abilità complesse)  Applicazione delle conoscenze (focalizzare la attenzione, pensare, leggere, scrivere, calcolare, risolvere problemi semplici e complessi, prendere decisioni Compiti e richieste generali  Intraprendere un compito singolo  Intraprendere compiti articolati  Pianificare le attività giornaliere  Gestire responsabilità, stress, momenti di pericolo o difficoltà Comunicazione  Ricevere messaggi (verbali, non verbali)  Produrre messaggi (verbali, non verbali)  Conversare, discutere  Produrre messaggi non verbali  Utilizzare strumenti e tecniche della comunicazione Mobilità  Cambiare la posizione del corpo (sdraiarsi, sedersi)  Mantenere una posizione dl corpo (rimanere seduti, sdraiati)  Trasferirsi (da letto a sedia)  Sollevare e trasportare oggetti  Usare mani e braccia (tirare, spingere, raggiungere un oggetto…)  Uso fine della mano (raccogliere,afferrare)  Camminare  Spostarsi con ausili (sedia rotelle…)  Usare un mezzo di trasporto (auto, bus, treno)  Guidare (bici, auto…)

3. Attività e partecipazioneLimitazioni Cura della persona  Lavarsi e asciugarsi (parti del corpo, fare il bagno)  Prendersi cura di singole parti del corpo (lavarsi i denti, radersi…)  Bisogni corporali (continenza, igiene)  Vestirsi  Mangiare  Bere  Prendersi cura della propria salute Vita domestica  Procurarsi beni e servizi (procurarsi un posto in cui vivere, fare la spesa…)  Preparare i pasti (cucinare…)  Fare i lavori di casa  Assistere gli altri Relazioni interpersonali  Relazioni sociali  Relazioni familiari  Relazioni intime Vita scolastica, lavorativa, economica  Istruzione scolastica  Lavoro retribuito  Transizioni economiche (semplici =usare il denaro, complesse=commerciare)  Gestione risorse economiche personali Vita sociale, civile, di comunità  Ricreazione e tempo libero  Religione e spiritualità  Vita politica  Vita di comunità

4. Fattori ambientali (ICF modificato)Facilitatori (esempi) Barriere (mancanza di…) Servizi, prodotti e tecnologia  Prodotti per il consumo personale (cibo, farmaci)  Tecnologia per uso personale nella vita quotidiana  Tecnologia per il trasporto personale  Tecnologie per la comunicazione  Tecnologie per la istruzione, il lavoro, lo sport, la cultura  Servizi sanitari  Servizi sociali  Benefici economici Ambiente di vita (abitazione e risorse economiche)  Abitazione  Camera da letto individuale  Servizi igienici  Riscaldamento  Ascensore  Reddito  Altro

4. Fattori ambientali (ICF modificato)Facilitatori (esempi) Barriere (esempi) Relazioni e sostegno sociale  Nucleo familiare  Caregiver, referente familiare, amministratore di sostegno  Persone che forniscono aiuto retribuito  Persone che forniscono aiuto non retribuito  Operatori sanitari  Operatori sociali  Altro Atteggiamenti delle persone (comportamenti e relazioni )  Atteggiamenti individuali nel nucleo familiare  Atteggiamenti del caregiver, referente, amministratore di sostegno  Atteggiamenti delle persone che forniscono aiuto retribuito  Atteggiamenti delle Persone che forniscono aiuto non retribuito (amici, conoscenti, vicini di casa, volontari)  Atteggiamenti degli operatori sanitari  Atteggiamenti degli operatori sociali

3° Quesito Lo studente deve stendere il PAI Strumento “Scheda PAI” Sezione ambientale Sezione sanitaria Sezione ambientale

1.Sezione Ambientale (Fattori ambientali e familiari) SituazioneObiettivi Nucleo familiare e persone che forniscono aiuto Barriere Facilitatori Atteggiamenti delle persone Barriere Facilitatori Ambiente di vita (abitazione, risorse economiche) Barriere Facilitatori Servizi, presidi, ausili, benefici economici Barriere Facilitatori Schema di PAI – Sezione 1

2. Sezione Sanitaria (Patologie e menomazioni) Voci ISM Obiettivi specifici 1.p revenzione riacutizzazioni 2.stabilizzazione malattia 3.monitoraggio malattie a prognosi infausta, 4.attivazione self-care Prestazioni e operatori (dei servizi+ familiari) 1.prevenzione 2. diagnosi, cura, palliazione 3. riabilitazione 4. supporto psicologico, counselling 5. educazione terapeutica Prescrizioni 1.farmaci 2.presidi e ausili 3.dieta Cardiopatie Menomazioni……… Ipertensione Menomazioni:……… Malattie epato- biliari Menomazioni………. Malattie renali Menomazioni…….. Malattie osteo- articolari Menomazioni………. Ecc…………….. Schema di PAI - Sezione 2

3. Sezione assistenziale (limitazione di attività e partecipazione) voci ICF Obiettivi Specifici 1.supervisione 2. aiuto 3. sostituzione Prestazioni e operatori dedicati (dei servizi + familiari) 1.tutelari 2. riabilitative 3. supporto psicologico, counselling 4. educazione terapeutica Prescrizioni 1.farmaci 2.presidi e ausili Apprendimento e applicazione conoscenze Limitazione…………. Compiti e richieste generali Limitazione……………….. Comunicazione Limitazione……………….. Interazioni e relazioni interpersonali Limitazione………………. Vita domestica Limitazione………………. Vita scolastica, lavorativa ed economica Vita sociale, civile e di comunità Limitazione…………………. Schema di PAI. Sezione 3

3. Sezione assistenziale (Limitazioni di attività e partecipazione) Voci ICF e Barthel Obiettivi Specifici 1.supervisione 2. aiuto 3. sostituzione Prestazioni e operatori dedicati (dei servizi + familiari) 1.tutelari 2. riabilitative 3. supporto psicologico, counselling 4. educazione terapeutica Prescrizioni 1.farmaci 2.presidi e ausili Cura della persona (comprende le Voci Barthel) 1.Alimentazione 2.Fare bagno e doccia 3.Igiene personale 4.Vestirsi 5.Continenza intestinale 6.Continenza urinaria 7.Uso WC Mobilità (comprende le Voci Barthel) 1.Trasferimenti letto-sedia 2.Deambulazione 3.Fare le scale Schema PAI – Sezione 3

Chi Dove Come 2° Azione Chi Dove Come 3° Azione Chi Dove Come 4° Azione 1° Azione 4° Quesito Lo studente deve indicare la Procedura DOP Chi Dove Come

5° Quesito Lo studente deve indicare i contenuti della Scheda di segnalazione DOP 1.Complessità sanitaria 2.Complessità assistenziale 3.Complessità ambientale

Scheda di segnalazione del paziente al servizio DOP Complessità del pazienteStrumentoGiudizio SanitariaISM AssistenzialeBarthel AmbientaleScheda ICF

6° Quesito Lo studente deve indicare i principali criteri di fattibilità dell’ADI 1.Sostenibilità dell’ADI: criteri per la sua valutazione, chi la valuta e come 2.Alleanza Terapeutica: criteri per l’attuazione della AT, chi la definisce e come 3.Educazione Terapeutica: criteri di attuazione, chi la fa e come

Sostenibilità ADI CriteriGiudizio Conoscenza della famiglia Chi: Come (strumento): Scheda valutazione ambientale Disponibilità della famiglia a collaborare Chi: Come (Strumento): colloquio Aspetti di collaborazione Chi Come (Strumento): Scheda di rilevazione dei bisogni di Formazione

Alleanza terapeutica CriteriPrestazioni erogate Collaborazione della famiglia (dopo Educazione Terapeutica) Supporto dei Servizi

Educazione Terapeutica Contenuti formativi (cosa deve insegnare l’Operatore al Caregiver) Obiettivi formativi (cosa deve imparare il Caregiver)