Mitic Award 2014 Medtronic Italian best Case Award Aneurisma dell’aorta toracica associato a pseudo aneurisma anastomotico pararenale ed iliaco destro

Angio-TC aorta toraco-addominale Dati Basali B.A. Maschio, 76aa Pregresso intervento in urgenza di aneurismectomia ed innesto aorto-aortico per AAA rotto; Angio-TC aorta toraco-addominale ANEURISMA AORTA TORACICA (dilatazione nella regione istmica e nel tratto prossimale di 5.7 cm, nel tratto medio di 4cm e nel tratto distale di 7.5cm), PSEUDOANEURISMA ANASTOMOTICO PROSSIMALE in esiti di innesto aorto-aortico sottorenale ANEURISMA AORTO-ILIACO DESTRO di 6cm con stenosi ostiale severa del’ipogastrica omolaterale ASSE ILIACO SINISTRO INDENNE STENOSI serrata ARTERIA RENALE SINISTRA

Immagini pre-operatorie - regione istmica (coll. prox. da CCA sx, 10mm; da a.anonima 20 mm ) Immagini pre-operatorie - tratto medio - tratto distale AORTA TORACICA

- tripode celiaco - a. mesenterica superiore - a. renale destra - a. renale sinistra

- pseudo aneurisma anastomotico prossimale (coll. prox 8 mm) - pregresso graft - aneurisma aorto-iliaco destro AORTA ADDOMINALE

- biforcazione iliaca destra (coll. dist. 5 mm) - biforcazioni iliache - biforcazioni femorali

Trattamento chirurgico open Trattamento chirurgico endovascolare Opzioni valutate Trattamento chirurgico open Trattamento chirurgico endovascolare Trattamento ibrido

Trattamento scelto I STEP: - trasposizione dei TSA - esclusione endovascolare del TAA II STEP: - PTA/Stent arteria renale sinistra - esclusione AAA mediante endoprotesi aorto-uniliaca sinistra - embolizzazione iliaca comune destra con plug - confezionamento di bypass crociato femoro-femorale sinistro-destro

Immagini post-operatorie I STEP: - trasposizione dei TSA - esclusione endovascolare del TAA

- TC toraco-addominale: regolare pervietà del graft protesico extra-anatomico con buona visualizzazone dei tronchi sovraortici. Regolare posizionamento dell’endoprotesi toracica in assenza di endoleak.

II STEP in anestesia generale: PTA/Stent ARTERIA RENALE SINISTRA ESCLUSIONE DI ANEURISMA AORTICO MEDIANTE ENDOPROTESI AORTO-MONOILIACA SINISTRA TIPO ENDURANT (32mmx140mmx105mm) + (16mmx16mmx80mm)+(16mmx16mmx95mm); atterraggio distale in iliaca comune pre-divisionale OCCLUSIONE ENDOVASCOLARE ILIACA COMUNE DESTRA CON PLUG e SPIRALI; BY-PASS CROCIATO FEMORO-FEMORALE SINISTRO–DESTRO CON PROTESI GORE THIN WALL 8mm armata (anastomosi termino-laterale destra con rivascolarizzazione retrograda dell’ipogastrica omolaterale)

CONTROLLO TC A 6 MESI: evoluzione dell’aneurisma toracico con comparsa di endoleak distale di primo tipo, Follow-up

ESCLUSIONE DI ENDOLEAK DI TIPO I DELLA PORZIONE DISTALE DI ENDOPROTESI TORACICA MEDIANTE ENDOPROTESI CONICA TIPO MEDTRONIC VALIANT CAPTIVIA VAMC4036C150TE (Anestesia Generale).

Conclusioni nei pazienti sottoposti a trattamento chirurgico per AAA, il rischio di sviluppare negli anni successivi un aneurisma toracico o toraco-addominale non è trascurabile ed è probabilmente sottostimato il trattamento endovascolare presenta maggiori incognite riguardo la durata nel tempo è raccomandata una pianificazione pre-operatoria accurata al fine di prevedere le possibili complicanze ed eventuali strategie tecniche correttive